Върховният административен съд на Р. Б. - Шесто отделение, в съдебно заседание на седемнадесети май две хиляди и двадесет и втора година в състав: ПРЕДСЕДАТЕЛ: Г. Г. ЧЛЕНОВЕ: ЮЛИЯ ТОДОР. С. при секретар М. Ц. и с участието на прокурора В. Н. изслуша докладваното от съдията Д. С. по административно дело № 467 / 2022 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/, във връзка с чл. 76, ал. 3 от Закона за здравето.

Образувано е по касационна жалба на управителя на Националната здравноосигурителна каса, чрез процесуален представител Х. Т. – главен юрисконсулт в Дирекция „Контрол анализи и прогнози на дейността по задължителното здравно осигуряване“ в ЦУ на НЗОК, срещу Решение № 6112 от 27.10.2021 г., постановено по адм. дело № 3933/2021 г. по описа на Административен съд София - град, с което е отменена Заповед за частично прекратяване на Договор № 22-4841/02.03.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и/или извършване на амбулаторни процедури и/или извършване на клинични процедури по отношение оказване на болнична помощ по Клинична пътека № 252.2 от Приложение № 17 „Клинични пътеки“ от НРД за МД 2020-2022 г., поради отчетена, но неизвършена медицинска дейност по КП 252.2 на управителя на НЗОК.

Касаторът е изложил подробни съображения за неправилно приложение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост, които са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Иска се отмяна на процесното съдебно решение като неправилно и постановяване на друго, по същество на спора, с което да се отхвърли оспорването срещу индивидуалния административен акт.

Ответникът „АДЖИБАДЕМ СИТИ К. У. БОЛНИЦА ЗЗД АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ“ ЕООД, чрез процесуални представители адвокат М. Д. и адвокат Д. П., в писмен отговор оспорва основателността на касационната жалба. Счита първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила. Претендира присъждане на съдебни разноски.

Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и постановено в съответствие с материалния закон.

Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал.1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.

Разгледана по същество, на основанията, посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е основателна.

В производството пред Административен съд - София - град е установена следната фактическа обстановка:

Между НЗОК и „АДЖИБАДЕМ СИТИ К. У. БОЛНИЦА ЗЗД АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ“ ЕООД е сключен Договор № 22-4841/02.03.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и/или извършване на амбулаторни процедури и/или извършване на клинични процедури“, съгласно който изпълнителят се е задължил да оказва на здравноосигурени лица медицинска помощ по подробно описани в договора клинични пътеки, в т. ч. и КП № 252.2 „Роботизирана радиохирургия на онкологични и неонкологични заболявания“. Уговорено е, че лечебното заведение ще изпълнява самостоятелно всяка отделна част от цялостния процес на лечение по КП № 252.2

С. З. № РД-25-517/03.11.2020 г., на основание чл. 72, ал. 2 и ал. 5 от Закона за здравното осигуряване и чл. 9, ал. 1 от Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО, управителят на НЗОК е наредил да бъде извършена самостоятелна проверка на „АДЖИБАДЕМ СИТИ К. У. БОЛНИЦА ЗЗД АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ“ ЕООД със задача: Контрол по изпълнение на договорите на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за МД 2018 г. и НРД за МД 2020-2022 г. Определени са длъжностни лица, които да извършват проверката в срок от 04.11.2020 г. до 13.11.2020 г. вкл.

Резултатите от проверката са обективирани в Протокол № РД-25-517-1/07.01.2021 г. Въз основа на представената техническа спецификация на линеен ускорител TRUE BEAM STX, длъжностните лица са установили, че лечебното заведение не разполага с роботизирана система за стереотактична радиохирургия – система от линеен ускорител с роботизирано рамо с 6 – степени на пространствено движение за извършване на стереотактична радиохирургия, оборудвана с колиматор с фиксирани апертури, колиматор с вариабилни апертури и/или многолистен колиматор. Отразено е също и, че лечебното заведение не разполага със сертификати за обучение за работа с апаратурата за радиохирургия за лъчетерапевти и физици, включени в Приложение 1 „Списък на специалистите, оказващи болнична помощ по КП № 252.2“, което се организира на място от фирмата производител. Предвид това, проверяващите са приели, че са налице достатъчно доказателства, че лечебното заведение не разполага с линеен ускорител, който да има роботизирано рамо с 6-степени на пространствено движение за извършване на стереотактична радиохирургия, което се явява нарушение на подписания между НЗОК и на „АДЖИБАДЕМ СИТИ К. У. БОЛНИЦА ЗЗД АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ“ ЕООД договор, отчитането на неизвършена медицинска дейност и следва да бъде наложена санкция „частично прекратяване на договора с НЗОК, в частта, касаеща КП 252.2“.

Лечебното заведение се е възползвало от възможността, уредена в чл. 74, ал. 4 от ЗЗО и в законоустановения срок е подало възражение срещу констатациите на проверяващите. Изразено е становище, че оказаните медицински дейности са съобразени с всички медицински стандарти за лечение на ЗОЛ, а фактическите основания за налагане на санкцията са неправилни.

Възражението е разгледано на заседание на Арбитражната комисия. по медицински дейности, създадена на основание чл. 75 ЗЗО, проведено на от 09.02.2021 г., състояща се от представители на СЗОК и СЛК на БЛС. Комисията е приела становище на д – р Р. Л. – член на борда по лъчелечение към МЗ и консултант на НЗОК по лъчелечение, но е решено случаят да бъде разгледан след получаване на становище от борда по лъчетерапия.

Административният орган – управителят на НЗОК, е приел, че видно от проведеното заседание на Арбитражната комисия на 09.02.2021 г., последната не се е произнесла с решение по предмета на спора в законоустановения срок по чл. 75, ал 7 от ЗЗО и чл. 432, ал. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г. и е издал, в условията на чл. 76, ал. 3 от ЗЗО, Заповед РД-253С-39 от 30.03.2021 г. за частично прекратяване на Договор № 22-4841/02.03.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и/или извършване на амбулаторни процедури и/или извършване на клинични процедури, по отношение оказване на болнична помощ по Клинична пътека № 252.2 от Приложение № 17 „Клинични пътеки“ от НРД за МД 2020-2022 г., поради отчетена, но неизвършена медицинска дейност по КП 252.2. Административният орган е приел, че предвид фактите, отразени в протоколите от извършените проверки и въз основа на събраните и приобщени доказателства, се констатира, че не е налице налично и функциониращо медицинско оборудване и обзавеждане на територията на „АДЖИБАДЕМ СИТИ К. У. БОЛНИЦА ЗЗД АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ“ ЕООД, поради което същото не отговаря на изискванията на чл. 59в, т. 2 от ЗЗО, а именно, че един от критериите за достъпност и качество на медицинската помощ е наличието на нормативно определена и технически изправна медицинска апаратура и техника на територията на лечебното заведение. В този смисъл, лечебното заведение е извършило медицинска дейност по КП 252.2 без да притежава налично функциониращо медицинско оборудване и апаратура, съгласно изискването заложено в същата клинична пътека.

В мотивите на подложеното на касация съдебно решение е прието за доказано обстоятелството, че лечебното заведение разполага със съответната медицинска апаратура за изпълнение на лечебния алгоритъм по КП 252.2. Поради това и изводът на административния орган, че жалбоподателят „АДЖИБАДЕМ СИТИ К. У. БОЛНИЦА ЗЗД АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ“ ЕООД е извършил медицинска дейност по клиничната пътека, без наличие на функционираща медицинска апаратура на територията на лечебното заведение е приет за незаконосъобразен. Прието е, че този извод се подкрепя от изготвената по делото медицинска експертиза, която първоинстанционният съд е приел за компетентно дадена. В нея се установява, че наличната в лечебното заведение роботизирана система Varian TrueBeam STx за извършване на дейности по КП 252.2 е еквивалентна и може да постигне желания резултат за лечение по процесната клинична пътека. Вещите лица поясняват, че лъчелечението трябва да достави определена доза в тумора, но той не стои на едно място, движи се. Органите на пациента също се движат – дихателни движения, перисталтика. Единият вариант за това е източникът да е насочен към тумора, вторият вариант е източникът да е неподвижен, а масата с пациента да се движи и третият вариант е и двете да се подвижни. Те са еквивалентни за постигане на ефект, но не са идентични. Възприемайки изцяло становището на вещото лице, първоинстанционният съд е отменил Заповед № РД-253С-39/30.03.2021 г. на управителя на НЗОК, с която на „АДЖИБАДЕМ СИТИ К. У. БОЛНИЦА ЗЗД АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ“ ЕООД е наложена санкция „частично прекратяване на Договор № 22-4841/02.03.2020 г.“

Така обжалваното съдебно решение е валидно и допустимо, но при постановяването му е допуснато нарушение на материалния закон – основание за неговата отмяна по смисъла на чл. 209, т. 3 от АПК.

Правилно първоинстанционният съд е установил, че при постановяване на процесната заповед не са допуснати съществени процесуални нарушения, водещи до отмяна на акта на процесуално основание, като не е допуснато и нарушение на правото на защита на засегнатото лице.

Спорът се свежда до тълкуването и правилното прилагане на изискванията на алгоритъма на КП № 252.2 „Роботизирана радиохирургия на онкологични и неонкологични заболявания“ от Приложение № 17 „Клинични пътеки“ от НРД за МД 2020-2022 г., в частта, съдържаща условията за сключване на договор и възможностите за изпълнение на клиничната пътека, както и относно обстоятелството разполага ли лечебното заведение с посочената техника, с която да е в състояние да изпълни изискванията на алгоритъма на КП № 252.2

Съгласно легалната дефиниция на 1 от Допълнителните разпоредби на Наредба № 9 от 10.12.2019 г., „клинична пътека“ е система от определени с Националния рамков договор за медицински дейности изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнение на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по– кратък от 48 часа.

Съгласно алгоритъма на КП № 252.2 от Приложение № 17, неразделна част от НРД за МД за 2020-2022 г., в частта, съдържаща условията за сключване на договор, са заложени изисквания за най – високотехнологичен лъчетерапевтичен комплекс, състоящ се от конкретно посочени компоненти – 4D компютър – томограф, за нуждите на планиране в лъчелечението, триизмерна компютърна планираща система със софтуерен алгоритъм за обратно планиране и алгоритъм М. К. за роботизирана радиохирургия. Относно лъчетерапевтичната апаратура, изискванията са за наличие на роботизирана система за стереотактична радиохирургия – система от линеен ускорител с роботизирано рамо със 6-степени на пространствено движение за извършване на стереотактична редиохирургия, оборудвана с колиматор с фиксирани апертури, колиматор с вариабилни апертури и/или многолистен колиматор. Некопланарно облъчване, без необходимост от препозициониране на пациента; реализиране на изоцентрично и неизоцентрично облъчване; способност за насочване на терапевтичния лъч в реално време, адаптивано с движението на мишенния обем (транслационно и ротационно) с точност под 1mm.

Пред административния орган са представени подробни описания на техническото оборудване на линеен ускорител TrueBeam STx. От тях не се доказва, че „АДЖИБАДЕМ СИТИ К. У. БОЛНИЦА ЗЗД АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ“ ЕООД разполага с роботизирана система за стереотактична радиохирургия – система от линеен ускорител с роботизирано рамо със 6-степени на пространствено движение за извършване на стереотактична радиохирургия.

Съгласно ч. 1.18 от техническата спецификация за линейния ускорител TrueBeam STx се установява, че същият притежава единствено 6-степенна кушетка, но не и роботизирано рамо със 6-степени на пространствено движение, каквото изискване изрично е записано в условията за сключване на договор и за изпълнение на клиничната пътека.

Неправилна е преценката на първоинстанционния съд, че лечебното заведение е извършило отчетната дейност по КП № 252.2 със съответната, отговаряща на изискванията на алгоритъма на пътеката медицинска апаратура.

Изискванията за наличие на задължителни звена, апаратура и специалисти, обективирани в КП № 252.2 са в съответствие с медицински стандарт „Лъчелечение“. Липсата на рамо със 6-степени на пространствено движение води до извод за нарушение за изискването на чл. 20, ал. 2 от НРД за МД за 2020-2022г., според който лечебното заведение, сключило договор за оказване на медицинска болнична помощ, следва да отговаря на общите и специални условия по ал. 1 през цялото време на действие на вече сключения договор.

Липсата на рамо със 6-степени на пространствено движение означава, че лечебното заведение не разполага с роботизирана система за стереотактична радиохирургия, отговаряща на условията, заложени в КП № 252.2 и правилно административният орган е установил, че проверените 29 на брой истории на заболявания са отчетени в РЗОК/НЗОК по КП № 252.2 при наличието на липсващо медицинско оборудване и техника за извършването клиничната пътека. Изводът на експертите, че може да се постигне желаният резултат в лечението и използваната медицинска техника е еквивалентна/ а не идентична/ не изпълва критериите на посочената клинична пътека, която, предвид спецификата и тежестта на заболяванията, следва да е изключително точна, прецизна и ефикасна.

При тези обстоятелства е отчетена дейност, която не е извършена и е налице фактическия състав на чл. 59, ал. 13, предл. първо от ЗЗО, а управителят на НЗОК разполага с правомощието да прекрати изцяло или частично договорите с изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ в случаите по ал. 11, т.1, б.“б“ на чл.59. Същото правомощие е възприето и в текста на чл. 421, ал. 1, б. „б“ от НРД за МД за 2020-2022 г.

Приемайки, че не е извършено нарушение, съдът е тълкувал превратно фактите по делото и е направил грешен правен извод.

По изложените съображения, съдебното решение следва да бъде отменено и вместо него следва да бъде постановено друго, по същество, с което подадената жалба бъде отхвърлена като неоснователна.

Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, предл. второ от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,

РЕШИ:

ОТМЕНЯ Решение № 6112 от 27.10.2021 г., постановено по адм. дело № 3933/2021г. по описа на Административен съд София-град и вместо него ПОСТАНОВЯВА:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „АДЖИБАДЕМ СИТИ К. У. БОЛНИЦА ЗЗД АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ“ ЕООД, представлявано от А. М. – управител, срещу Заповед № РД-253С-39/30.03.2021 г. на управителя на НЗОК, с която на лечебното заведение е наложена санкция „частично прекратяване на Договор № 22-4841/02.03.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и/или извършване на клинични процедури с НЗОК“.

Решението е окончателно.

Вярно с оригинала,

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

/п/ ГЕОРГИ ГЕОРГИЕВ

секретар:

ЧЛЕНОВЕ:

/п/ Ю. Т. п/ ДЕСИСЛАВА СТОЕВА