ОПРЕДЕЛЕНИЕ

№ 128/15.01.2026 г.

ВЪРХОВЕН КАСАЦИОНЕН СЪД, В. Т. отделение, Първи състав, в закрито заседание на девети декември две хиляди двадесет и пета година, в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: КОСТАДИНКА НЕДКОВА

ЧЛЕНОВЕ: НИКОЛАЙ МАРКОВ

КРАСИМИР МАШЕВ

като разгледа докладваното от съдия Кр. Машев к. т. д. № 2019 по описа за 2025 г., за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по чл. 288 ГПК.

Образувано е по касационна жалба на Национална здравноосигурителна каса (НЗОК), чрез адв. Ст. С. от ШАК, с надлежно учредена по делото представителна власт, срещу решение № 198/10.07.2025 г., постановено по в. т. д. № 140/2025 г. по описа на Апелативен съд-Варна, 1-ви с-в, с което е потвърдено решение № 60/11.12.2024 г., постановено по т. д. № 52/2023 г. по описа на Окръжен съд-Шумен, с което е уважен предявеният от „Многопрофилна болница за активно лечение-Шумен“ АД срещу НЗОК кумулативно обективно съединени осъдителни искове за реално изпълнение с правно основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО за заплащане на сумата от 39659 лв., представляваща стойността на осъществена лечебна дейност по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури по договор № 270305/25.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и допълнително споразумение № 24/21.02.2019 г. към него; по договор № 270667/25.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по амбулаторни процедури и допълнително споразумение № 23/21.02.2019 г. към него; по договор № 270666/25.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични процедури и допълнително споразумение № 16/21.02.2019 г. към него, ведно със законната мораторна лихва от подаване на исковата молба - 31.03.2023 г., до окончателното заплащане.

Касаторът поддържа, че въззивното решение е незаконосъобразно, тъй като е постановено при неправилно приложение на материалния закон, а именно в противоречие с правната норма на чл. 59, ал. 1 ЗЗО апелативният съд е достигнал до правния извод, че осъществените от лечебното заведение медицински услуги следва да бъдат заплатени и в случаите, когато стойността им превишава определените стойности (лимита) по Приложение № 2 към индивидуалния договор. В този смисъл счита, че незаконосъобразно въззивният съд е обосновал правното съждение, че на изпълнителя на болнична медицинска помощ следва да бъдат заплатени извършените от него на основание индивидуалния договор по чл. 59, ал. 1 ЗЗО медицински дейности и в случаите, когато стойността им е над нормативно и договорно определените стойности. Твърди, че тези медицински дейности са извършени извън предмета на договорите, поради което искът за реално изпълнение на договорно задължение се явява неоснователен. Излага подробни правни съображения относно действителната нормативна воля на законодателя, вложена в правната норма на чл. 59, ал. 1 ЗЗО, във вр. с чл. 55а, ал. 1 и ал. 2 ЗЗО, като поддържа, че нейният нормативен смисъл обосновава правния извод, че правото на медицинска помощ в пределите на задължителното здравно осигуряване не е неограничено по предмет, а е лимитирано в рамките на пакета от здравни дейности, гарантирани и закупувани от НЗОК за всички здравноосигурени лица на територията на страната. Това съждение следвало недвусмислено и от нормата на чл. 35, ал. 1 ЗЗО, съгласно която правото на здравноосигурените лица да получават медицинска помощ е обезпечено само в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.

Касаторът обосновава искането за допускане на въззивното решение до касационно обжалване, съдържащо се в изложението по чл. 284, ал. 1, т. 3 ГПК, със специалните предпоставки, регламентирани в чл. 280, ал. 1, т. 2 и т. 3 ГПК, като поставя следните материалноправни въпроси: 1. „Какво е значението на установените лимити за закупуване и заплащане от страна на НЗОК на извършени медицински дейности по отношение правата и задълженията на страните по договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и/или клинични процедури във връзка и с правото на здравноосигурените лица за достъп до медицинска помощ?“; 2. „Действителна ли е уговорка между страни по облигационно отношение, дефинираща конкретни параметри за извършване на медицинска дейност и за последващото и закупуване от НЗОК? Същата уговорка противоречи ли на Конституцията на Р. Б. Същата уговорка противоречи ли на правото на здравноосигурено лице на достъп до медицински услуги на територията на Р. Б. “; 3. „На основание действащата към момента законодателна уредба - чл. 55а ЗЗО, допустимо ли е НЗОК да закупува от изпълнител на болнична медицинска помощ, недоговорена с индивидуален договор дейност?“ и „Намира ли приложение нормата на чл. 59, ал. 7 ЗЗО (в редакцията в периода на извършване на дейността), определяща същественото съдържание на индивидуалния договор между възложител и изпълнител на болнична помощ, относно конкретизирането на вида, обема и цените на оказваните медицински услуги, като основание за тяхното заплащане?“

За да обоснове допускането на въззивното решение до касационно обжалване при допълнителните процесуални предпоставки, уредени в чл. 280, ал. 1, т. т. 2 и 3 ГПК, касаторът поддържа, че, от една страна, поставените материалноправни въпроси са решени в противоречие с решение № 2/22.02.2007 г. на КС на Р. Б. по конст. д. № 12/2006 г. (по приложението на чл. 35 ЗЗО), а от друга, те се разрешават противоречиво от съдилищата в Р. Б. като за доказателство на това правно твърдение посочва решения на апелативни, окръжни и административни съдилища, които обаче не представляват съдебна практика по смисъла на чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК.

Ответникът по касационната жалба е подал в законоустановения срок писмен отговор, в който развива правни съображения както за необосноваване на основанията за допускане на въззивното решение до касационно обжалване, така и за неоснователност на касационните основания, изложени в касационната жалба.

Върховният касационен съд, Търговска колегия, ІI отделение, след като разгледа касационните жалби и извърши преценка на предпоставките на чл. 280, ал. 1 ГПК, констатира следното:

Касационната жалба е редовна – подадена е от надлежна страна, чрез пълномощник – с редовно учредена по делото представителна власт, срещу подлежащ на касационно обжалване съдебен акт в преклузивния срок по чл. 283 ГПК и отговаря по съдържание на изискванията на чл. 284 ГПК.

За да постанови обжалваното решение, въззивният съд е приел за установено, че между страните е съществувала облигационна обвързаност, породена от договор № 270305/25.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и допълнително споразумение № 24/21.02.2019 г. към него; по договор № 270667/25.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по амбулаторни процедури и допълнително споразумение № 23/21.02.2019 г. към него; по договор № 270666/25.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични процедури и допълнително споразумение № 16/21.02.2019 г. Изяснил е, че процесните договори са сключени на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО и действащия към момента на сключването му НРД 2018 г., като съгласно чл. 25, ал. 3 от НРД 2018 г. обемите и цените на медицински дейности, установени в НРД са част от съдържанието на договора. Приел е за установен и факта, че ищцовото дружество е извършило лечебни дейности през релевантните периоди – изпълнителят е лечебно заведение за болнична помощ по смисъла на чл. 2 и чл. 9, ал. 1, т. 1 ЗЛЗ, поради което съгласно чл. 4, ал. 1 ЗЛЗ негова основна цел е да оказва болнична и извънболнична помощ. В чл. 19, ал. 1 ЗЛЗ са уредени дейностите, които императивно лечебното заведение следва да извършва, като източниците на приходи и финансиране на лечебните заведения са посочени в чл. 96 и чл. 97 ЗЛЗ.

Апелативният съд е изяснил, че основният правен спор между страните, поддържан и пред въззивната инстанция, се съсредоточава относно обстоятелството дали НЗОК следва да заплати възнаграждение за извършената от лечебното заведение медицинска помощ, надхвърляща установените с договорите граници за релевантния период или те трябва да останат за сметка на извършилото ги лечебно заведение. Счел е, че по този въпрос е формирана константна съдебна практика на касационната инстанция, поради което е приел за неоснователен правния довод на НЗОК, че следва да заплати възнаграждение само в ограничени съгласно приложения № 2 към индивидуалните договори бюджетни рамки. Обосновал е правното съждение, че с разпоредбата на чл. 4, ал. 1 ЗЗО се обезпечава свободата на здравноосигуреното лице на избор на изпълнител на медицинската помощ, от която се нуждае и то към определен момент – съгласно чл. 81, ал. 2, т. 1 ЗЗ медицинската помощ трябва да е своевременна. В този смисъл, привеждането на хоспитализациите и другите медицински дейности до предварително определен брой, чиято стойност подлежи на заплащане в рамките на съответния месец, предполага насочването на нуждаещите се от медицинска помощ лица към планов прием с поставянето им в листа на чакащи. Този подход би довел до нарушаване на здравноосигуреното лице на правото по чл. 4, ал. 1 ЗЗО – то би било поставено в риск да не получи навременна медицинска помощ или да го застави да се насочи към друг изпълнител. Здравноосигурените лица не могат да бъдат лишени от предоставянето на медицинска помощ за дейности, включени в гарантирания от закона пакет и от свободата на избор на изпълнител, поради изчерпване на средствата от лимитирания бюджет на съответния изпълнител. След като е била предоставена медицинската услуга на здравноосигуреното лице от съответния изпълнител, който няма правото да я откаже, НЗОК дължи заплащането, както би дължала, в случай че медицинската услуга е била предоставена в същия месец от друг изпълнител или в по-късен момент от същия изпълнител. Самият закон регламентира като допустимо превишаването на утвърдените разходи за заплащане на медицинските дейности, като урежда задължителен резерв за непредвидени и неотложни разходи (чл. 25 ЗЗО) или за случаи на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания (чл. 26, ал. 2 ЗЗО) – в този случаи той овластява Надзорния съвет на НЗОК да коригира стойността на разпределените по месеци за съответната РЗОК разходи за здравноосигурителни плащания.

Апелативният съд е съобразил формираната по реда на чл. 290 ГПК практика на ВКС – с решение № 169/16.02.2021 г. по т. д. № 1916/2019 г. на ВКС, II т. о., съобразно която здравноосигурените лица не са страна нито по НРД за медицинските дейности, нито по договора за приемане на обеми и цени на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО, като те притежават право на свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК (чл. 4, ал. 1 и чл. 35, т. 1 ЗЗО), а НЗОК е длъжна да заплаща всички здравни дейности в обхвата на този пакет (чл. 45, ал. 1 ЗЗО) на съответния изпълнител, предоставил медицинската помощ на здравноосигуреното лице. В този смисъл всички клаузи от процесните договори, които въвеждат лимити за заплащане на оказаната от лечебното заведение болнична помощ на здравноосигурените лица и с които са въведени стойности в рамките, на които да се заплаща на изпълнителя оказаната от него медицинска помощ, са нищожни като противоречащи на императивни правни норми – чл. 26, ал. 1, предл. 1 ЗЗД.

За обосноваване на този правен извод въззивният съд е съобразил и решение № 6/11.04.2024 г. по конст. д. № 15/2023 г. на КС на РБ, с което е обявена за противоконституционна разпоредбата на чл. 55а, ал. 2 ЗЗО (ДВ, бр. 102/2018 г.), предписваща, че НЗОК не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 ЗЗО обеми и стойности. Въз основа на тези правни доводи въззивният съд е обосновал правното съждение, че в процесния казус не е налице едностранно изменение на договорно правоотношение (в нарушение на чл. 20а ЗЗД), а за извършените медицински дейност – в пълния им обем, е породена насрещна престация по сключените между страните договори.

Съобразно установените по делото факти стойността на извършената и отчетена от ищеца, но незаплатена от ответника надлимитна болнична медицинска дейност през м. 04.2018 г., м. 04.2019 г. и м. 07.2019 г. възлиза на сумата общо от 39659 лв., породи което предявените главни кумулативно обективно съединени искове са основателни. При този изход на спора въззивният съд не е разгледал предявените под евентуалност искове, а с оглед на достигането до идентични правни изводи с тези, които е обосновал първоинстанционният съд, е потвърдил обжалваното решение.

Въззивното решение не трябва да бъде допускано до касационно обжалване при специалните процесуални предпоставки, уредени в чл. 280, ал. 1, т. 2 и т. 3 ГПК по обобщените от настоящия съдебен състав материалноправни въпроси дали се дължи заплащане на надлимитни, но действително осъществени медицински услуги, респ. дали уговорените или нормативните забрани за тяхното заплащане противоречат на основните начала на правото в Р. Б. вкл. на тези, които са уредени на конституционно равнище. Принципен правен отговор е даден в решение № 6/11.04.2024 г. на КС по к. д. № 15/2023 г., с което правната норма на чл. 55а, ал. 2 ЗЗО е обявена за противоконституционна – с нея бе регламентирана нормативна забрана НЗОК да заплаща оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ над установените в индивидуалните договори по чл. 59, ал. 1 ЗЗО обеми и стойности. Конституционният съд на Р. Б. е изяснил в мотивите на това решение, че разпоредбата на чл. 55а, ал. 2 ЗЗО ограничава правото на здравно осигуряване по КРБ, защото прилагането не допринася за достъпността на медицинската или денталната помощ, а точно обратното - прави я по-труднодостъпна. За здравноосигурено лице, което попадне в т. нар. „финансово надлимитно пространство“, остава алтернативата или да получи помощ в рамките на същия месец, но от друг изпълнител на медицинска помощ, ненадхвърлил лимита, или да бъде включено в листата на чакащите на лечебното заведение, което първоначално е избрал. Медицинската помощ независимо дали е спешна, или не, има смисъл, ако се предостави своевременно. Отдалечаването във времето на момента на нейното получаване може да нанесе на пациента непоправими или трудно поправими вреди. Тази разпоредба има пряко отношение към конституционното право на гражданите на здравно осигуряване, като го ограничава. С въведената абсолютна забрана за плащане на надлимитни медицински дейности законодателят автоматично изключва онези случаи, в които надхвърлянето се дължи на обективни причини, така че на здравноосигуреното лице да бъде осигурена необходимата грижа. Определяща за пълноценната реализация на конституционно защитеното съдържание на правото на здравно осигуряване се явява именно потребността на здравноосигуреното лице от достъпна и навременна медицинска помощ. Щом като медицинската помощ е престирана на здравноосигурено лице при спазване на разпоредбите за отчитането, държавата чрез специализирания публичен орган НЗОК носи отговорност за финансово обезпечаване на удовлетворения интерес в рамките на бюджета на касата.

Обратно на това произтичащо от защитеното съдържание на правото на здравно осигуряване изискване, оспорената норма въвежда императивна забрана за НЗОК да заплати за медицинска помощ дори ако по вид спада към гарантирания от бюджета на НЗОК пакет по чл. 45, ал. 2 ЗЗО и е оказана на здравноосигурено лице, но е довела до надвишаване на заложените в договора по чл. 59, ал. 1 ЗЗО максимални обеми и стойности за съответното лечебно заведение. По този начин от прогнозни тези обеми и стойности се превръщат в императивни с фиксиран максимум. Чрез правилото на чл. 55а, ал. 2 ЗЗО лечебните заведения като изпълнители на медицинска помощ се задължават да изпълняват своите договорни задължения към НЗОК, респ. здравноосигурените лица да упражняват своите осигурителни права към нея, по такъв начин, че прогнозните финансови разчети за необходимите разходи, направени от НЗОК по райони и оттам по лечебни заведения, във всички случаи да се оказват точни и да не се налага дори минимална преразпределителна дейност. По този начин на здравноосигурените лица е вменена една допълнителна и нетипична задача - те също трябва да се съобразяват и да допринасят за стриктното спазване на иначе прогнозните финансови разчети на НЗОК, като правят избора на лечебно заведение не съобразно своите здравни и житейски потребности, а така, че да е адекватен задължително на динамиката, с която различните лечебни заведения на територията на цялата страна и по отделните райони на РЗОК изпълняват договорените обеми и стойности за медицинска помощ.

Държавата регулира разходването на ограничен публичен ресурс, какъвто е бюджетът за здравеопазване, но това трябва да се постига при съобразяване с принципа на пропорционалност. Въвеждането на лимити на отделните лечебни заведения не може да намали броя на пациентите (и разходите за лечението им), а само ги пренасочва от едно лечебно заведение, което е изчерпало определения му административно лимит, към друго, което не е. Препятстването на възможността за достъпна медицинска помощ чрез такава законодателна мярка надхвърля социално потребното и обществено оправданото конституционно обвързване с правото на здравно осигуряване на всеки гражданин.

Правилото на чл. 55а, ал. 2 ЗЗО, което обявява за правно недопустимо да се заплати за вече получена от здравноосигурено лице медицинска помощ, само по себе си не допринася за постигането на преследваната цел - ресурсът на НЗОК да бъде достатъчен за нуждаещите се здравноосигурени лица за цялата календарна година. Разходът за лечението на едно конкретно лице ще бъде с еднаква тежест от гледна точка на общата разходна част на бюджета на НЗОК, без значение дали е било лекувано в лечебното заведение с „нарушени“ обеми и стойности по договор по чл. 59, ал. 1 ЗЗО, или е трябвало да получи медицинска помощ от друг изпълнител на болнична медицинска помощ с „разполагаем обем“. Обстоятелството, че държавата не може да изпълни ефективно задължението си по контрола на бюджетните средства за здравеопазване, не може да бъде основание за въвеждане на ограничения на основни права и такова ограничение е конституционно нетърпимо. Конституционният съд е последователен в разбирането си, че всяко ограничаване на основни права на гражданите, което в действителност е предназначено да компенсира неспособността на държавата да изпълнява задълженията си, е недопустимо в правовата държава (Решение № 6/2013 г. по к. д. № 5/2013 г.; Решение № 3/2021 г. по к. д. № 11/2020 г.).

По същество в същия смисъл е и формираната по реда на чл. 290 ГПК практика на ВКС с Решение № 169/16.02.2021 г. по т. д. № 1916/2019 г. на ВКС, ТК, II т. о., в което е прието, че уговорената в сключения между НЗОК и изпълнител на медицинска помощ индивидуален договор за оказване на болнична помощ клауза, съгласно която на изпълнителя се заплаща извършената и отчетена дейност по клинични пътеки, само ако е в рамките на стойностите по Приложение № 2, не е нищожна на основание чл. 26, ал. 1, пр. 1 ЗЗД, но няма за последица отказ от плащане на медицинската дейност и вложени медицински изделия, стига те да са в обхвата на гарантирания от бюджета на НЗОК основен пакет здравни дейности. Изяснено е, че здравноосигурените лица не са страна по Националния рамков договор за медицинските дейности, нито по договора за приемане на обеми и цени на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО. В същото време обаче те имат право на свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК (чл. 4, ал. 1 и чл. 35, т. 1 ЗЗО), а НЗОК е длъжна да заплаща всички здравни дейности в обхвата на този пакет (чл. 45, ал. 1 ЗЗО) на съответния изпълнител, предоставил медицинската помощ на здравноосигуреното лице. В случай че общата стойност на извършените от всички изпълнители дейности не надхвърля бюджета на НЗОК за съответната година, включително резерва, предвиден в него, липсва основание да се откаже плащане на надлимитната дейност за съответния месец на конкретния изпълнител, тъй като здравноосигурените лица не могат да бъдат лишени от предоставяне на медицинска помощ в рамките на гарантирания от закона пакет от болнична медицинска дейност и свободен избор на изпълнител на медицинска помощ поради изчерпване на средствата от разпределените на изпълнителите лимитирани бюджети. Предвидените в договора между РЗОК и изпълнителите стойности на медицинските дейности са прогнозни и не изключват заплащането на престираните от лечебното заведение медицински дейности по чл. 45 ЗЗО при пререшаване на месечния лимит. С посоченото от касатора решение № 2/22.02.2007 г. на КС по к. д. № 12/2006 г. не е извършено тълкуване на правната норма на чл. 35 ЗЗО, вкл. в твърдения от него смисъл, а Конституционният съд на Р. Б. се е произнесъл по искането за обявяване за противоконституционни правните норми, уредени в чл. 4 и 5 от Закона за бюджета на националната здравноосигурителна каса за 2007 г., което е отхвърлено. С това решение не е даден отговор на поставения въпрос в противоречие с обоснованото от въззивния съд правно съждение, а е разяснено, че Законът за бюджета на касата по същество представлява финансов план за разходване на средства, като този план има едногодишно действие, отразява налични средства и представлява финансов план за разходването им. Именно с решение № 6/11.04.2024 г. на КС по к. д. № 15/2023 г. е изяснен правният постулат, че въвеждането на лимити на отделните лечебни заведения не може да намали броя на пациентите (и разходите за лечението им), а само ги пренасочва от едно лечебно заведение, което е изчерпало определения му административно лимит, към друго, което не е. Препятстването на възможността за достъпна медицинска помощ чрез такава законодателна мярка надхвърля социално потребното и обществено оправданото конституционно обвързване с правото на здравно осигуряване на всеки гражданин.

Въззивният съд е разрешил поставените обобщени от настоящия съдебен състав материалноправни въпроси в съответствие с практиката на Конституционния съд и на ВКС, поради което касационно обжалване не може да се допусне на основание чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК.

С оглед на изхода на настоящото съдебно производство на основание чл. 78, ал. 3 ГПК касаторът трябва да бъде осъден да заплати в полза на ответника по касационната жалба сумата от 3822 лв., представляваща уговореното и заплатено адвокатско възнаграждение за осъщественото процесуално представителство пред ВКС.

Мотивиран от горното, Върховният касационен съд, Търговска колегия, Второ отделение

ОПРЕДЕЛИ:НЕ ДОПУСКА касационно обжалване на решение № 198/10.07.2025 г., постановено по в. т. д. № 140/2025 г. по описа на Апелативен съд-Варна, 1-ви с-в.

ОСЪЖДА на основание чл. 78, ал. 3 ГПК НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА да заплати на „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ-ШУМЕН“ АД, ЕИК[ЕИК] сумата от 3822 лв. (1954, 16 евро) - съдебни разноски пред ВКС.

ОПРЕДЕЛЕНИЕТО не подлежи на обжалване.

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

ЧЛЕНОВЕ: 1.

2.