Производството е по чл. 288 ГПК.

Образувано е по касационна жалба на Национална здравноосигурителна каса срещу решение № 769 от 15.04.2020г. по в. т.д. № 4877/2019г. на Софийски апелативен съд, с което след отмяна на решение № 1472 от 12.08.2019г. по т. д. № 1373/2018г. на СГС, ТО, 12 състав, касаторът е осъден да заплати на „А. С. К Университетска многопрофилна болница за активно лечение“ ЕООД на основание чл. 79, ал. 1 ЗЗД, следните суми: 43 823,00 лева, представляваща цената на извършена и отчетена за периода 01.02.2016 г. - 29.02.2016г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки по Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 22-4841 от 25.02.2015 г.; 9 983,01 лева, представляваща законна лихва за забава върху горната главница за период на забава от 01.04.2016г. до датата на подаване на исковата молба; 92 769,00 лева, представляваща цената на извършена и отчетена за периода 01.10.2016 г. - 31.10.2016г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки по Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 22-4841 от 25.02.2015 г., продължен с Допълнително споразумение № 14/25.05.2016 г.; 14 843,04 лева, представляваща законна лихва за забава върху горната главница за период на забава от 01.12.2016 г. до датата на подаване на исковата молба; 269 410,00 лева, представляваща цената на извършена и отчетена за периода 01.11.2016 г. - 30.11.2016г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки по Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 22-4841от 25.02.2015 г., продължен с Допълнително споразумение № 14/25.05.2016 г.; 40 785,68 лева, представляваща законна лихва за забава върху горната главница за период на забава от 01.01.2017 г. до датата на подаване на исковата молба; 155 618,00 лева, представляваща цената на извършена и отчетена за периода 01.12.2016 г. - 31.12.2016г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки по Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 22-4841 от 25.02.2015 г., продължен с Допълнително споразумение № 14/25.05.2016 г.; 22 218,79 лева, представляваща законна лихва за забава върху горната главница за период на забава от 01.02.2017 г. до датата на подаване на исковата молба; 124 122,00 лева, представляваща цената на извършена и отчетена за периода 01.03.2017 г. - 31.03.2017г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки по Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 22-4841 от 25.02.2015 г., продължен с Допълнително споразумение № 14/25.05.2016 г.; 14 653,29 лева, представляваща законна лихва за забава върху горната главница за период на забава от 01.05.2017 г. до датата на подаване на исковата молба; 12 440,00 лева, представляваща цената на медицински изделия, вложените и отчетени за периода 01.02.2016 г. - 29.02.2016г. при болнична медицинска помощ по клинични пътеки по Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 22-4841 от 25.02.2015 г.; 2 833,87 лева, представляваща законна лихва за забава върху горната главница за период на забава от 01.04.2016 г. до датата на подаване на исковата молба, ведно със законната лихва върху всички горепосочени главници от предявяването на исковата молба - 29.06.2018г. до окончателното изплащане на сумите, както и на осн. чл. 78, ал. 1 ГПК сумата 49 409,98 лева, представляваща разноски по производството и пред двете съдебни инстанции.

Касаторът излага доводи за неправилност на въззивното решение поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. Поддържа, че въззивният съд не е разгледал исковите периоди в съответствие с действащата към всеки от тях нормативна уредба и не е обсъдил наведените от тях доводи и събраните доказателства, а от друга страна, е формирал изводите си по част от въпросите, без да са събирани доказателства и да са навеждани доводи във връзка с тях.

В изложението си по чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК касаторът прави искане за допускане на касационно обжалване на въззивното решение на основание чл. 280, ал. 1, т. 1 и т. 3 ГПК, като сочи следните материалноправни и процесуалноправен въпроси:

1. Лимитирането от страна на НЗОК на заплащането на извършените медицински дейности от лечебните заведения за болнична помощ нарушава ли правата на здравноосигурените лица, свързани със свободен избор на лечебно заведение и с достъпа до медицински услуги, прокламирани в чл. 52 от Конституцията на Р. Б, чл. 5, чл. 35, чл. 45 и чл. 47 ЗЗО, чл. 86 от ЗЗ (ЗАКОН ЗА ЗДРАВЕТО), както и чл. 2, ал. 4 и чл. 19, б.“б“ от Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ?

2. Какъв е характерът на процесните договори за осъществяване и заплащане на медицинска дейност, сключени между изпълнителите на болнична медицинска помощ и НЗОК?

3. Следва ли въззивният съд да се произнесе по всички доводи и оплаквания във въззивната жалба, както и да съобрази всички представени по делото доказателства?

4. Какви са правните последици за финансовите отношения между страните по допълнителното споразумение към индивидуалния договор за 2015 г. № 14/25.05.2016г., сключено на основание на Решение № РД-НС-04-24-1 от 29 март 2016г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 ЗЗО на НС на НЗОК, след обявяване на последното за нищожно с влязло в сила решение на ВАС?

Касаторът поддържа, че първи, втори и четвърти въпроси са от значение за точното прилагане на закона и за развитие на правото, а третият въпрос е решен в противоречие с практиката на ВКС – решение № 34 от 23.03.2019г. по гр. д. № 1694/2018г. на и ТР №1 от 09.12.2013г. на ОСГТК на ВКС.

Ответникът „А. С. К Университетска многопрофилна болница за активно лечение“ ЕООД оспорва касационната жалба. Прави възражение за липса на основания за допускане на касационно обжалване, тъй като с поставените въпроси касаторът по същество оспорва законосъобразността на решаващите изводи на въззивния съд, но правилността на съдебното решение не подлежи на проверка в производството по чл. 288 ГПК. Излага подробни съображения за неоснователност на касационната жалба.

Върховният касационен съд, Търговска колегия, Второ отделение, като взе предвид данните по делото и поддържаните от касатора доводи, приема следното:

Касационната жалба е редовна – подадена е от надлежна страна, срещу подлежащ на касационно обжалване съдебен акт в преклузивния срок по чл. 283 ГПК и отговаря по съдържание на изискванията на чл. 284 ГПК.

Въззивният съд е приел за безспорно между страните наличието на облигационно правоотношение, възникнало от договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, както и извършена и отчетена от въззиваемия медицинска дейност, която надхвърля стойностите, дефинирани в договора. Приел е, че същността на правния спор се свежда до отговор на въпроса действителни ли са уговорките в сключения договор, с които задължението на НЗОК да заплаща осъществената от лечебното заведение медицинска помощ е ограничено до уговорения в приложение № 2 към договора обем.

Въззивният съд е посочил, че в чл. 52 от Конституцията на Р. Б е предвидено право на гражданите на Р. Б на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и ред, определени със закон. Анализирал е разпоредбите на чл. 3 и чл. 81 от ЗЗ (ЗАКОН ЗА ЗДРАВЕТО), чл. 2, чл. 22 и чл. 24 от Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, чл. 2, чл. 4, чл. 37, чл. 5, чл. 53, чл. 46, чл. 55, чл. 55г, чл. 45, чл. 59, чл. 47, чл. 51, чл. 22, ал. 1, чл. 23, чл. 25, чл. 29 от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ), както и Закон за държавния бюджет на НЗОК за 2015г., и е приел, че са противни на императивните правила на закона и прокламираните с последните основни принципи на задължителното здравно осигуряване постигнати договорки между изпълнител на медицинска помощ по чл. 45 ЗЗО и РЗОК по договорите по чл. 59 ЗЗО, с които се ограничава броят на изпълняваните от лечебното заведение медицински дейности в рамките на гарантирания от НЗОК пакет до определена месечна сума като твърд горен размер на дължимите от НЗОК плащания за реално извършени медицински дейности по отношение на здравноосигурени лица. Намерил е, че уговарянето на такъв лимит на дейности и плащания от НЗОК влиза в пряко противоречие с установената в чл. 59, ал. 2 ЗЗО, вр. чл. 55, ал. 3 ЗЗО забрана в Националния рамков договор и договорите с изпълнители на медицинска помощ да бъдат предвиждани условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурените лица на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК, на забраната да бъдат предвиждани максимален брой извършвани дейности и за разпределение на квоти за изпълнение на такива дейности в болничната помощ, както и на забраната да се предвиждат ограничения в обема и да се въвежда разпределение на извършваните дейности между лечебните заведения. Изложил е съображения, че определянето на лимит на заплащаните от НЗОК дейности по месеци на изпълнителя на медицинска дейност, едностранно от НЗОК и РЗОК по техни „прогнозни” стойности, реално води до разпределение на дейностите между лечебните заведения и въвеждане на квоти между тях, доколкото сочи максималния брой дейности, които изпълнителят може да изпълни в рамките на всеки месец. Приел е, че въвеждането на лимити от НЗОК и РЗОК съобразно техните прогнозни разчети на бюджета, които са задължителни за изпълнителите на медицинска помощ, нарушава и основните прогласени в ЗЗО и ЗЗ принципи на равнопоставеност на изпълнителите на медицинска дейност и на равнопоставеност между последните и НЗОК при сключване на договорите за изпълнение на медицинска помощ – чл. 5, т. 6 и т. 8 ЗЗО.

Въззивният съд е формирал извод, че предвид посочената законова уредба отношенията между страните по договора за изпълнение на медицинска помощ по чл. 59 ЗЗО са строго нормативно регулирани чрез императивни правила, като договор с изпълнител се сключва винаги, когато са налице условията на чл. 59 б ЗЗО, а изпълнителят не може да откаже и приеме различни от наложените му от НЗОК и РЗОК условия при сключване на последния договор, с оглед на което и отношенията между страните по спора следва да бъдат разглеждани не като изолирано съгласие, плод на свободната воля на страните по сделката, а като неизменно продължение на съществуващата императивна уредба на договора и позоваването на свобода на договарянето от жалбоподателя във въззивната му жалба е некоректно. Приел е, че определянето на лимит на заплащаните от НЗОК дейности в сключените индивидуални договори с изпълнителите на медицинска помощ влиза в явно противоречие и със застъпените в чл. 5, т. 9 и т. 10 ЗЗО, чл. 4 ЗЗО, чл. 2 ЗЗ и чл. 52 от Конституцията на Р. Б принципи за закрила от държавата на здравето на нейните граждани, на опазването му като национален приоритет, на гарантиране на своевременна, достатъчна и качествена медицинска помощ за здравноосигурените лица в кръга на гарантирания от бюджета на НЗОК пакет от медицински дейности по чл. 45 ЗЗО. Изтъкнал е, че за постигането на последните основни принципи на здравното осигуряване законодателно на НЗОК са предоставени достатъчно законови средства и инструментариум – предлага своя бюджет, прави анализи и прогнози, поддържа резерв, има право на нисколихвени заеми от държавния бюджет и т. н., които при добро управление от страна на последния държавен орган на предоставените му средства, биха били достатъчни за гарантиране заплащането на законово регламентирания пакет от медицински дейности и за изпълнение на едно от основните права на гражданите в Р. Б – на здравеопазване. В тази връзка е счел за недопустимо като противно на посочените основни принципи на правовия ред в държавата, чрез използването на властническото положение на един държавен орган – НЗОК и районните му поделения, и в резултат на евентуалното му недобро функциониране – липса на правилно планиране на очакваните разходи, да бъдат ограничавани правата на гражданите, гарантирани им от закона, за достъп до своевременна и качествена медицинска помощ в лечебно заведение, избрано от тях. Посочил е, че законът не позволява, при изпълнение на определения от НЗОК лимит на дейности, изпълнителят на медицинска помощ да откаже предоставянето на такава на здравноосигурено лице, респективно да го включи в листа на чакащи пациенти за следващ месец или периоди, като последното е мислимо само в хипотези извън спешната медицинска помощ, какъвто е приел, че не е процесният случай, но и тогава влиза в противоречие с основните принципи на здравното осигуряване по оказване на своевременна и качествена медицинска помощ. Намерил е, че пряка последица от едностранните ограничения в броя на извършваните от един изпълнител на медицинска дейност хоспитализации е ограничаването на правата на пациентите, които са потърсили медицинска помощ в лечебното заведение, след като последното вече е извършило определения му от НЗОК и РЗОК брой дейности, които лица или трябва да изчакат за планов прием в следващ период, с което се нарушават правата им на своевременно и качествено лечение, или да се откажат от направения избор на изпълнител на медицинска помощ и да потърсят такава при друг изпълнител, което изключва гарантираната им от закона свобода на избор на изпълнител на медицинска помощ и нарушава принципа за равнопоставеност на здравноосигирените лица.

Въззивният съд е изложил и съображения, че е противно на закона прехвърлянето на отговорността по здравно осигуряване и гарантиране на правото на своевременна и качествена медицинска помощ от държавата в лицето на нейните органи – НЗОК и районните и поделения, на частноправните субекти – изпълнители на медицинска помощ, които ако се приеме, че са обвързани от определените от НЗОК лимити за дейността им, би следвало да финансират оказаната от тях медицинска помощ на здравноосигурени лица, от които, от една страна, не могат да поискат заплащане на гарантираните им с бюджета на НЗОК медицински дейности, а от друга, не могат да откажат да им предоставят своевременно и качествено лечение, заложено в ЗЗО, ЗЗ и медицинските стандарти, като ги оставят да чакат при неясни последици за здравето на пациентите от последното изчакване, доколкото своевременността на медицинската помощ е ясно разписана гаранция за добро здравеопазване във всички относими нормативни актове. Въззивният съд е приел, че в процесния случай се претендира заплащане на медицински дейности, като безспорно между страните при всеки от тях е била налице необходимост от спешна хоспитализация за диагностика и лечение. Посочил е, че в последната хипотеза лечебното заведение е длъжно да предостави медицинска помощ, освен ако по обективни причини не може да осигури необходимите по обем диагностични и лечебни дейности, в която хипотеза единствено може да преведе пациента в друго най-близко лечебно заведение, в което да може да бъде осъществена тази дейност – чл. 24 ЗЗО (ред. 2015г.)

Въззивният съд е намерил за неоснователни доводите на ответника, че заплащането на претендираната сума би било противно на закона, като е посочил, че по отношение на процесните претендирани за плащане дейности са налице всички предпоставки по чл. 47 ЗЗО за заплащането им от касата, като не са налице и изключенията по чл. 51 ЗЗО, когато касата може да откаже плащане. Приел е, че доводите за изчерпване на определения от самата НЗОК и съответната РЗОК лимит на дейности и суми, които НЗОК е поела задължение да заплати за този месец, не могат и нямат твърдения от ответника ефект да изключат отговорността му за тяхното заплащане, доколкото тази отговорност произтича от императивни норми на закона и не може да бъде дерогирана с клаузи в допълнително споразумение между касата и частноправен субект, който и няма признати от закона права да влияе върху едностранно наложения му от НЗОК лимит. Посочил е, че в случая не се твърди, нито доказва от ответника, чиято е доказателствената тежест за този факт, че процесните плащания не са сторени поради изчерпване на средствата в бюджета на НЗОК, което е намерил и малко вероятно, доколкото се претендира плащане за м. януари и февруари. Изложил е съображения, че разпределението вътре в рамките на бюджета е дейност, изцяло поверена на ответника НЗОК и е недопустимо последният поради недобро изпълнение на тези му вменени със закон задължения и правомощия и предвид отреждането на прогнозни дейности на ищеца, под реалните такива, да бъде освободен от произтичащата му от закона отговорност да заплати стойността на извършени дейности по чл. 45 ЗЗО. Противно на довода на ответника е намерил, че с императивна правна уредба законът вменява в задължение на НЗОК да гарантира със своя бюджет заплащането на изпълнителите на медицинска помощ, сключили договори с РЗОК, на извършените от последните дейности по гарантирания с чл. 45 ЗЗО здравен пакет по отношение на здравноосигурени пациенти, като ангажимент на последния държавен орган е така да организира разходването на средствата от бюджета му, че да обезпечи финансово своевременното заплащане на извършените дейности на изпълнителя на медицинската помощ. Добавил е, че в конкретния случай от събраните по делото доказателства се установява поведение на ответника НЗОК и съответната РЗОК по недобро планиране и системно неизпълнение на възложените им със закон правомощия, тъй като определяните лимити за процесния период не са съответни на реалните обеми извършвани дейности от ищеца като изпълнител на медицинска помощ.

Въззивният съд е посочил още, че с влезли в сила Решение № 1341/31.01.2019г. по адм. дело № 8647/2018г. на ВАС и Решение № 333/10.01.2020г. на петчленен състав на ВАС по адм. дело № 6284/2019г./ и двете представени по делото/ са обявени за нищожни решенията на НЗОК, с които са въведени т. нар. „парични лимити“, посочени като основание за отказ за плащане на надлимитната дейност в процесния договор. В цитираните решения ВАС е приел, че Надзорния съвет на НЗОК няма компетентност да приема обеми на финансови средства за плащане на дейностите за болничната медицинска помощ.

Настоящият състав намира, че не са налице основания за допускане на касационно обжалване.

Поставеният първи материалноправен въпрос се отнася до мотивите на въззивния съд, че установените лимити за клинични пътеки не могат да ограничат регламентирания свободен достъп на здравноосигурените лица до медицинска помощ, които касаторът намира за неправилни. От една страна, преценката на правилността на изводите на въззивния съд е извън обхвата на проверката, дължима в производството по чл. 288 ГПК. От друга страна, отговор на въпроса за възможността посредством установените лимити за клинични пътеки в индивидуалните договори с изпълнителите да бъде ограничен свободният достъп на здравноосигурените лица до медицинска помощ е даден в постановеното по реда на чл. 290 ГПК решение № 169 от 16.02.2021г. по т. д. № 1916/2019г. на ВКС, ТК, II т. о.. Прието е, че здравноосигурените лица не са страна по НРД за медицинските дейности, нито по договора за приемане на обеми и цени на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО. Те имат право на свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК /чл. 4, ал. 1 и чл. 35, т. 1 ЗЗО/, а НЗОК е длъжна да заплаща всички здравни дейности в обхвата на този пакет /чл. 45, ал. 1 ЗЗО/ на съответния изпълнител, предоставил медицинската помощ на здравноосигуреното лице. В случай, че общата стойност на извършените от всички изпълнители дейности не надхвърля бюджета на НЗОК за съответната година, включително резерва, предвиден в него, липсва основание да се откаже плащане на надлимитната дейност за съответния месец на конкретния изпълнител. Здравноосигурените лица не могат да бъдат лишени от предоставяне на медицинска помощ в рамките на гарантирания от закона пакет болнична медицинска дейност и свободен избор на изпълнител на медицинска помощ поради изчерпване на средствата от разпределените на изпълнителите лимитирани бюджети. Предвидените в договорите между РЗОК и изпълнителите стойности на медицинските дейности са прогнозни и не изключват заплащането на престираните от лечебното заведение медицински дейности по чл. 45 ЗЗО при превишаване на месечния лимит. При наличие на формирана практика на ВКС, в съответствие с която се е произнесъл въззивният съд, не е налице соченото допълнително основание на чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК.

Вторият въпрос по начина, по който е формулиран, е твърде общ и няма характера на правен въпрос, обусловил изхода на делото, доколкото решаващите изводи на въззивния съд са обосновани не с характера на процесния договор между страните, а с прилагането към възникналото правоотношение на императивни материалноправни разпоредби.

Третият процесуалноправен въпрос се отнася до задължението на въззивния съд съгласно чл. 236, ал. 2 ГПК в мотивите си да обсъди твърденията и доводите на страните и събраните по делото доказателства. По този въпрос не е налице противоречие с постоянната практика на ВКС, тъй като, противно на твърденията на касатора, в решението си въззивният съд е обсъдил всички въведени в процеса твърдения и доводи на страните, които е счел за относими, както и събраните във връзка с тях доказателства. Несъгласието на касатора с изводите на въззивния съд, в това число оплакването му за липса на представени доказателства за непредвиденост и неотложност на претендираните за заплащане случи, представлява оплакване за необоснованост и незаконосъобразност на въззивното решение, по което касационната инстанция не може да се произнесе в селективния стадий на производството.

Четвъртият въпрос също не осъществява общата предпоставка на чл. 280, ал. 1 ГПК, тъй като, както и да се отговори на този въпрос, това не би се отразило на изхода на делото. Въпросът се отнася до субсидиарните мотиви на въззивния съд във връзка с Решение № 1341/31.01.2019г. по адм. дело № 8647/2018г. на ВАС и Решение № 333/10.01.2020г. на петчленен състав на ВАС по адм. дело № 6284/2019г. за обявяване за нищожни решения на НЗОК, които съображения не са единствено обуславящи крайния извод.

По изложените съображения настоящият състав намира, че не следва да се допуска касационно обжалване на въззивното решение. При този изход на спора на касатора не се дължат разноски.

Така мотивиран, Върховният касационен съд, Търговска колегия, състав на Второ отделение,

ОПРЕДЕЛИ:

НЕ ДОПУСКА касационно обжалване на решение № 769 от 15.04.2020г. по в. т.д. № 4877/2019г. на Софийски апелативен съд.

Определението не подлежи на обжалване.

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: