ОПРЕДЕЛЕНИЕ

№ 2094

гр. София, 04.07.2025 годинаВ ИМЕТО НА НАРОДА

ВЪРХОВЕН КАСАЦИОНЕН СЪД на Р. Б. Търговска колегия, Второ отделение в закрито съдебно заседание на трети юни през две хиляди двадесет и пета година, в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЕМИЛИЯ ВАСИЛЕВА

ЧЛЕНОВЕ: АННА БАЕВА

ЗОРНИЦА ХАЙДУКОВА

изслуша докладваното от съдия А. Б. т. д. № 884 по описа за 2025г., и за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по чл. 288 ГПК.

Образувано е по касационна жалба на Национална здравноосигурителна каса, представлявана от главен юрисконсулт Т. К., срещу решение № 133 от 10.03.2025г. по т. д. № 910/2024г. на САС, ТО, 15 състав, с което е потвърдено решение № 1205 от 05.09.2024г. по т. д. № 1541/2023г. на СГС, ТО, VI-9 състав. С потвърденото първоинстанционно решение касаторът е осъден да заплати на Университетска многопрофилна болница за активно лечение “С. И. Р. ЕАД на основание чл. 79, ал. 1 ЗЗД вр. чл. 45, ал. 15, т. 2, предл. първо ЗЗО сумата 71 590 лева, представляваща стойността на вложени медицински изделия при лечение на здравноосигурени лица по клинични пътеки и клинични процедури в периода м. юни 2019г. – м. декември 2019г., ведно със законната лихва върху сумата, считано от 11.08.2022г. до окончателното й изплащане, да заплати сумата 19 078,13 лева, представляваща законна лихви върху дължимите суми за вложени медицински изделия за периода от 31.08.2019г. до 10.08.2022г., както и да заплати сумата 4 626,73 лева – разноски по делото.

Касаторът поддържа, че обжалваното решение е неправилно поради нарушение на материалния закон и съдопроизводствените правила, както и е необосновано. Поддържа, че не е налице основание за заплащане от НЗОК на пълната стойност на изделията от група 11 в хипотезата на чл. 25, ал. 4, т. 4, б.”б” от Наредба № 7 от 31.01.2021г., а се заплаща само стойността, определена в съответния списък, изготвен по реда на чл. 13, ал. 2, б.”а” от Наредба № 10 от 2009г. Твърди, че предявеният иск се основава на твърдения, които не се подкрепят нито от приложимата за тях нормативна уредба, нито от събраните по делото доказателства. Сочи, че ищецът не е спазил нормативната уредба на Наредба № 2 от 27.03.2019г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 ЗЗ и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане, поради което претендираната сума не е дължима. Намира за неправилен извода на въззивния съд, че лечебното заведение е спазило чл. 31 и чл. 32 от договора, като сочи, че е оспорил приетата в първоинстанционното производство експертиза. В изложението си по чл. 284, ал. 2, т. 1 ГПК касаторът прави искане за допускане на касационно обжалване на основание чл. 280, ал. 1, т. 2 и т. 3 и ал. 2 ГПК, като сочи следните материалноправни въпроси:

1. Следва ли въззивният съд да се съобрази безусловно с решение на Констититуционния съд, с което е прието, че правата на гражданите по чл. 52 КРБ не са неограничени? Касаторът твърди, че въззивното решение противоречи на Решение № 2 от 22.02.2007г. по к. д. № 12/2006г. на КС.

2. Какъв е характерът на процесните договори за осъществяване и заплащане на медицинска дейност, сключени между изпълнителите на болнична медицинска помощ и НЗОК?

3. Нарушават ли се правата на здравноосигурените лица, регламентирани в ЗЗО, от клаузите на сключен на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО договор между НЗОК и лечебно заведение – изпълнител на болнична медицинска помощ, с които клаузи се ограничава заплащането на НЗОК на отчетени медицински дейности и вложени медицински изделия до посочените в Приложение № 2 към договорите стойности?

4. Дали преценката във връзка с разходване на бюджета на НЗОК през бюджетната година е по целесъобразност и следва ли тя да остане извън обхвата на съдебния контрол? Касаторът твърди, че последните въпроси са от значение за точното прилагане на закона и за развитие на правото.

Излага и довод за наличие на основанието по чл. 280, ал. 2, предл. трето ГПК – очевидна неправилност на въззивното решение.

Ответникът Университетска многопрофилна болница за активно лечение “С. И. Р. ЕАД, представляван от юрисконсулт В. Д., оспорва касационната жалба и излага подробни съображения за нейната неоснователност. Прави възражение за липса на основания за допускане на касационен контрол.

Върховният касационен съд, Търговска колегия, Второ отделение, като взе предвид данните по делото и поддържаните от касатора доводи, приема следното:

Касационната жалба е редовна - подадена е от надлежна страна срещу подлежащ на касационно обжалване съдебен акт в преклузивния срок по чл. 283 ГПК и отговаря по съдържание на изискванията на чл. 284 ГПК.

Въззивният съд, за да потвърди изцяло първоинстанционното решение, е споделил изложените от първоинстанционния съд мотиви и на основание чл. 272 ГПК е препратил към тях, като е изложил и съображения по направените с въззивната жалба оплакания. Намерил е за неоснователно позоваването от страна на ответника на процедурата, предвидена в Наредба №7/2021г., по включване на медицинските изделия в Спецификация и които в хипотезата на чл. 25, ал. 4, т. 4, б.“б“ от същата наредба се заплащали частично на лечебните заведения. Посочил е, че този нормативен акт е приет в началото на 2021г. и не намира приложение към процесния период.

Въззивният съд е приел, че съгласно чл. 45, ал. 15, т. 2 ЗЗО НЗОК заплаща за медицинските изделия, прилагани в болничната медицинска помощ, на изпълнители на болничната медицинска помощ, на производители или търговци на едро с медицински изделия/техни упълномощени представители. Съобразил е чл. 12, ал. 2 от Наредба №10 от 2009г., според който медицинските изделия, прилагани в условията на болничната медицинска помощ, се заплащат от НЗОК извън цените на съответните клинични пътеки в изпълнение на договорите за оказване на болнична медицинска помощ, сключени между изпълнителите на медицинска помощ и директора на съответната районна здравноосигурителна каса (РЗОК), с изключение на медицинските изделия, които НЗОК заплаща на производители или търговци на едро с медицински изделия или техни упълномощени представители, сключили договори с НЗОК за доставка на медицински изделия по реда на наредбата по чл. 11, ал. 1, която към момента на осъществяване на медицинската помощ е Наредба за условията и реда за съставяне на списък на медицинските изделия по чл. 30а от Закона за медицинските изделия и за определяне на стойността, до която те се заплащат. Изтъкнал е, че в същата е предвидено, че НЗОК ежегодно съставя списък на медицинските изделия, които подлежат на заплащане извън стойността на клиничните пътеки. Намерил е за безспорно между страните, че процесните медицински изделия – „Мозъчна лимфодренираща клапна система“, са включени в този списък, което се установява при проверка на интернет страницата на НЗОК, където същият е публикуван. Взел е предвид, че ответникът не е представил доказателства, от които да може да се направи извод, че за процесния период е прието това медицинско изделие да се заплаща до определена сума.

Въззивният съд е приел, че от представените по делото писмени доказателства - ежемесечни отчети за вложените медицински изделия от УМБАЛ „Св. И. Р. ЕАД за процесния период, фактури за същите, протокол от 10.03.2020г. за извършена проверка, както и заключението на приетата и неоспорена съдебно - икономическа експертиза, приета при разглеждането на делото пред първата инстанция, се установява, че от страна на болницата са спазени изискванията на чл. 31 и чл. 32 от договора за отчитане на извършените дейности и съответно - на вложените при тяхното изпълнение медицински изделия. Поради това е достигнал до извод, че на основание сключения между страните договор НЗОК дължи заплащане на пълната стойност на процесните медицински изделия, а направените с въззивната жалба оплаквания са неоснователни.

Настоящият състав намира, че не са налице основания за допускане на касационно обжалване на въззивното решение.

Първият, формулиран от касатора въпрос, не съответства на мотивите на въззивния съд, тъй като в решението му не са излагани съображения, че правата на гражданите по чл. 52 КРБ са неограничени. Не е налице и соченото допълнително основание по чл. 280, ал. 1, т. 2 ГПК, тъй като релевантните за настоящия спор въпроси не са обсъждани в посочените от касатора решения на КС на Р. Б.

Вторият въпрос по начина, по който е формулиран, е твърде общ и няма характера на правен въпрос, обусловил изхода на делото, доколкото решаващите изводи на въззивния съд са обосновани не с характера на процесния договор между страните, а с прилагането към възникналото правоотношение на императивни материалноправни разпоредби.

Третият въпрос се отнася до мотивите на първоинстанционния съд, към които въззивният съд е препратил, че уговарянето на лимит на дейности и плащания от НЗОК влиза в пряко противоречие с установената в чл. 59, ал. 2 вр. чл. 55, ал. 3 ЗЗО забрана в Националния рамков договор и договорите с изпълнители на медицинска помощ да бъдат предвиждани условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурените лица на изпълнители на медицинска помощ, които касаторът намира за неправилни. От една страна, въззивният съд, макар да е препратил към мотивите на първоинстанционния съд, е изложил и самостоятелни съображения – че Наредба №7/2021г., на която се позовава касаторът, е приета в началото на 2021г. и не намира приложение към процесния период; че процесните медицински изделия – „Мозъчна лимфодренираща клапна система“, са включени в списъка на медицинските изделия по чл. 30а от Закона за медицинските изделия и за определяне на стойността, до която те се заплащат, както и че ответникът не е представил доказателства, от които може да се направи извод, че за процесния период е прието това медицинско изделие да се заплаща до определена сума, във връзка с които мотиви на въззивния съд касаторът не е поставил въпрос. От друга страна, отговор на въпроса за възможността посредством установените лимити за клинични пътеки в индивидуалните договори с изпълнителите да бъде ограничен свободният достъп на здравноосигурените лица до медицинска помощ е даден в постановеното по реда на чл. 290 ГПК решение № 169 от 16.02.2021г. по т. д. № 1916/2019г. на ВКС, ТК, II т. о. и др. Прието е, че здравноосигурените лица имат право на свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК /чл. 4, ал. 1 и чл. 35, т. 1 ЗЗО/, а НЗОК е длъжна да заплаща всички здравни дейности в обхвата на този пакет /чл. 45, ал. 1 ЗЗО/ на съответния изпълнител, предоставил медицинската помощ на здравноосигуреното лице. В случай че общата стойност на извършените от всички изпълнители дейности не надхвърля бюджета на НЗОК за съответната година, включително резерва, предвиден в него, липсва основание да се откаже плащане на надлимитната дейност за съответния месец на конкретния изпълнител. Здравноосигурените лица не могат да бъдат лишени от предоставяне на медицинска помощ в рамките на гарантирания от закона пакет болнична медицинска дейност и свободен избор на изпълнител на медицинска помощ поради изчерпване на средствата от разпределените на изпълнителите лимитирани бюджети. Предвидените в договорите между РЗОК и изпълнителите стойности на медицинските дейности са прогнозни и не изключват заплащането на престираните от лечебното заведение медицински дейности по чл. 45 ЗЗО при превишаване на месечния лимит. В този смисъл е и Решение № 6 от 11.04.2024г. по к. д.№ 15/2023г. на КС, с което е обявена за противоконституционна разпоредбата на чл. 55а, ал. 2 ЗЗО /обн.ДВ, бр. 70 от 19.06.1998г., посл. изм. бр. 16 от 23.02.2024г./, регламентираща, че НЗОК не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 обеми и стойности.

Последният материалноправен въпроса не съответства на мотивите на въззивния съд, тъй като по него липсва произнасяне във въззивното решение. Поради това въпросът не отговаря на общото изискване на чл. 280, ал. 1 ГПК и не може да обоснове допускане на касационен контрол.

Не е налице и твърдяната очевидна неправилност на въззивното решение. За разлика от неправилността на съдебния акт като общо касационно основание по чл. 281, т. 3 ГПК, очевидна неправилност е налице, когато е налице видимо тежко нарушение на закона или явна необоснованост, довели от своя страна до постановяване на неправилен съдебен акт. Очевидно неправилен е съдебен акт, който е постановен „contra legem” до такава степен, при която законът е приложен в неговия противоположен смисъл, или който е постановен „extra legem”, т. е. когато съдът е решил делото въз основа на несъществуваща или отменена правна норма. Очевидна неправилност е налице и когато въззивният акт е постановен при явна необоснованост, поради грубо нарушение на правилата на формалната логика. Не е налице очевидна неправилност обаче, когато въззивният акт е незаконосъобразен поради неточно прилагане и тълкуване на закона, при противоречие с практиката на ВКС, с актове на Конституционния съд или с актове на Съда на Европейския съюз, когато е налице неправилно решаване на спорни въпроси относно приложимия закон или относно действието на правните норми във времето, както и когато необосноваността на въззивния акт произтича от неправилно възприемане на фактическата обстановка, от необсъждането на доказателствата в тяхната съвкупност и логическа връзка, в които случаи допускането на касационно обжалване е обусловено от предпоставките по чл. 280, ал. 1, т. 1 и т. 2 ГПК. В случая обжалваното решение не е постановено нито в явно нарушение на закона, нито извън закона, нито е явно необосновано.

По изложените съображения настоящият състав намира, че не е налице основание за допускане на касационно обжалване на въззивното решение. При този изход на спора на касатора не се дължат разноски. На ответника следва да бъде присъдено юрисконсултско възнаграждение за касационната инстанция в размер на 300 лева.

Така мотивиран, Върховният касационен съд, Търговска колегия, състав на Второ отделение

ОПРЕДЕЛИ :

НЕ ДОПУСКА касационно обжалване на решение № 133 от 10.03.2025г. по т. д. № 910/2024г. на САС, ТО, 15 състав.

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, [населено място], [улица] да заплати на Университетска многопрофилна болница за активно лечение “С. И. Р. ЕАД, ЕИК[ЕИК] сумата 300 лева /триста лева/ - юрисконсултско възнаграждение за касационната инстанция.

Определението не подлежи на обжалване.

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

ЧЛЕНОВЕ: