РЕШЕНИЕ
№ 654
София, 03.11.2025 год.
В И М Е Т О Н А Н А Р О Д А
Върховният касационен съд на Р. Б. Второ гражданско отделение, в публично съдебно заседание на четиринадесети октомври през две хиляди двадесет и пета година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: КАМЕЛИЯ МАРИНОВА
ЧЛЕНОВЕ: ВЕСЕЛКА МАРЕВА
Е. Д.
при секретаря Д. Т. като изслуша докладваното от съдия К. М. гр. д. № 3059 по описа за 2024 г., за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по чл. 290 – чл. 293 от ГПК.
С определение № 2444 от 15.05.2025 г., постановено по настоящото дело е допуснато касационно обжалване на решение № 55 от 18.03.2024 г., постановено по гр. д. № 389 по описа за 2023 г. на Апелативен съд - Бургас в частта, с която са отхвърлени предявените от Г. С. Г. против „УМБАЛ БУРГАС” АД искове за присъждане на обезщетения за непозволено увреждане, причинено от медицинските специалисти от болницата при оказване на медицинска помощ на 10.10.2017 г. и 11.10.2017 г. по касационната жалба на Г. С. Г..
Със същото определение не е допуснато касационно обжалване на въззивното решение в частта, с която са уважени предявените от Г. С. Г. против „УМБАЛ БУРГАС” АД искове за присъждане на обезщетения за непозволено увреждане, причинено от медицинските специалисти от болницата при оказване на медицинска помощ на 10.10.2017 г. и 11.10.2017 г. по касационната жалба на „УМБАЛ БУРГАС” АД, поради което в тази част същото е влязло в сила, на основание чл. 296, г. 3 ГПК.
Касационното обжалване е допуснато за преценка дали изводът на въззивния съд, че обективните обстоятелства обуславят липса на отговорност на ответната болница в размер на 60 % от определеното обезщетение не е очевидно необоснован, както и за преценка дали изводите на съда при приложението на чл. 52 ЗЗД не са направени в противоречие с практиката на ВКС.
Данните по делото са следните:
Въззивното производство е било образувано по жалба на ищеца Г. С. Г. в частта, с която исковете й са били отхвърлени за разликата над сумата 28 000 лв. до претендираните 80 000 лв., обезщетение за неимуществени вреди от непозволено увреждане, причинено от медицинските специалисти от болницата при оказване на медицинска помощ на 10.10.2017 г. и 11.10.2017 г. и обезщетение за забава в размер на законната лихва върху главницата за периода 21.04.2019 г. - 21.04.2022 г. за разликата над сумата 8532.23 лв. до претендираните 24377.78 лв., обезщетение за имуществени вреди от същия деликт за разликата от 1618.08 лв. до претендираните 4045.20 лв. и обезщетение за забава върху главницата за периода 21.04.2019 г. - 21.04.2022 г. за разликата над сумата 493,05 лв. до претендираните 1232.60 лв., както и по жалба на ответника „УМБАЛ БУРГАС” АД срещу уважаването на исковете и присъждането на законната лихва върху присъдените суми от датата на предявяване на иска на 21.04.2022 г. до окончателното изплащане.
От фактическа страна въззивният съд е приел, че не е спорно и от доказателствата по делото се установява, че на ищцата Г. са били извършени две коремни операции - през 1987 г. – апендектомия, а през 1997 г. – поради ендометриоза е отстранен левият яйчник и частично е опериран десният. През 2017 г. успешно проведена инвитро процедура е довела до двуплодна бременност с очакван термин 13.12.2017 г., първа за ищцата, която по това време е на 46 години. Няма данни за някакви медицински проблеми при протичането на бременността. Посоченото от д-р М. (анестезиолог в ответното лечебно заведение) в Допълнителен лист към ИЗ № 24104 към Лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка, представени от ответника с отговора му на исковата молба (л. 140 гръб от първоинстанционното дело) „завишен риск с оглед на нелекувана хипертония“, не се подкрепя от останалите доказателства по делото, а не се подкрепя и от отбелязаното по т. 12 от лист първи от Допълнителен лист към ИЗ № 24104 към същия Лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка, представени от ответника с отговора му на исковата молба (л. 139 от първоинстанционното дело), а именно, че ищцата не съобщила за проблеми със сърдечно-съдовата й система, в т. ч. за високо артериално налягане, което да е лекувано. Отразяването, че ищцата страда от високо артериално налягане, във връзка с което е приемала Dopegit, е налично само в Лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка (л. 56), представен от ищцата, за който Лист, въпреки липсата на дати на двата документа, следва да се приеме, че е съставен по–късно от представения от ответника Лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка (л. 139), тъй като в представения от ищцата Лист е отразена извършената й през 2017 г. в УМБАЛ Бургас операция Цезарово сечение, която липсва в представения от ответника Лист.
На 10.10.2017 г. (в седмия месец, в 29-а гестационна седмица от бременността), ищцата получила отоци на долните крайници, по който повод наблюдаващата бременността на ищцата д-р Н. Д., издала направление за хоспитализация на ищцата в ответната болница УМБАЛ Бургас с вписана диагноза „състояние присъщо на бременността“ с код по МКБ Z33. Същата диагноза е вписана и в отрязъка от направлението, попълнен от приемащото лечебно заведение.
Съдът е посочил, че спорно по делото е: била ли е ищцата при приема си в ответното лечебно заведение приета от лекар без придобита специалност АГ, като действията й не са били извършени под ръководството и по разпореждане на лекар-специалист по АГ (каквито са твърденията на ищцата и в какъвто смисъл е впоследствие изводът на първоинстанционния съд), или ищцата е била приета от лекар без придобита специалност АГ (д-р В.), която обаче е работила под ръководството на лекарите-специалисти АГ д-р Л. и д-р Д. от АГ-отделението на ответната болница (каквито са твърденията на ответника); както и – била ли е ищцата при приема си в ответното лечебно заведение приета с описаното в медицинската документация (Епикриза ИЗ 24104, л. 89-91) „кървене от гениталиите и болки в корема“.
По отношение на първия спорен въпрос въззивният съд е приел, че не е доказано лекарят, който съгласно „Историята на бременността и раждането“ е приел ищцата при постъпването й в лечебното заведение и е назначил първоначалното лечение - д-р В. – специализант по смисъла на § 1 ДР на Наредба № 1/22.01.2015 г. (което обстоятелство не е спорно между страните), да е извършвала дейностите по приемане на ищцата и назначаване на необходимите изследвания под ръководство и по разпореждане на лекар с придобита специалност, който извършва медицинска дейност в същото лечебно заведение по договор с НЗОК, каквито са изискванията на чл. 18, ал. 2 от Национален рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС, действащ през 2017 г. По делото липсват данни действията на д-р В. да са били ръководени или разпоредени от специалист акушер-гинеколог от лечебното заведение.
По отношение на втория спорен въпрос въззивният съд е приел за недоказано описаното в издадената от ответника Епикриза състояние на ищцата „кървене от гениталиите и болки в корема“ при приемането й на 10.10.2017 г., тъй като такова състояние е описано само в издадената при изписването й на 25.10.2017 г. епикриза и не само не се потвърждава от останалите събрани по делото доказателства, но и противоречи на диагнозата, посочена в направлението за хоспитализация, издадено от наблюдаващия бременността лекар - „състояние, присъщо на бременността“ с код по МКБ 10- Z33, като не са посочени други кодове, сочещи на усложнения в протичането на бременността или начало на преждевременно раждане. Този извод се потвърждава и от констатациите на вещите лица, че на ищцата не е било извършен необходимият в случаите на кървене и болки гинекологичен преглед, „за да се определи откъде е кървенето“ (отговор на въпрос № 2 от СМЕ на в. л. д-р Д. и доц. д-р В.) или „за определяне състоянието на маточната шийка“.
Независимо от изводите си по тези спорни въпроси, съдът е кредитирал заключението на в. л. д-р Д., че хоспитализирането на ищцата дори при липса на показания, е правилно съобразно медицинската практика с оглед на рисковата й бременност - поради възрастта й, двуплодната й бременност, която е първа и след асистирана репродукция.
Съдът е посочил, че не е спорно, че около 3 часа сутринта на 11.10.2017 г. ищцата се оплакала от болки в корема, че сутринта, след установяване на започнала родова дейност, е взето решение за спешно родоразрешение чрез цезарово сечение. Спорно е налице ли са били основания за такова решение. Обсъждайки писмените доказателства и експертните заключения, въззивният съд е направил извод, че не е надлежно установен фактът за наличие на витални индикации „Asphyxia foeti /асфикция на плода/ и заклещване на близнаците“ за предприемане на спешно цезарово сечение. Отчел е и че ответникът не твърди, не е посочил в ИБ или в оперативния протокол други основания за спешно секцио (напр. съгласно т. 11, ал. последна от § 1 на Медицинския стандарт „АГ“, утвърден за 2017 г. - появата на патологично раждане в хода на вагиналното раждане или „рисково раждане“ съобразно дефиницията на т. 17 - раждане с приемлив риск при атипични предлежания на плода: седалищно предлежание, дълбоко право задно-тилно предлежание, лицево предлежание - брадичка напред, предночерепно предлежание, дълбоко напречно положение на предлежащата глава), като такива не се установяват и по делото.
При извършване на секциото на ищцата е установена лезия на пикочния мехур. По спешност е извикан уролог, който възстановил пикочния мехур на два етажа с поставяне на цистостома (катетър, който се поставя директно в пикочния мехур през коремната стена, за да извежда събралата се в пикочния мехур урина в специална торбичка). Впоследствие е диагностицирана маточна атония, причиняваща профузно кървене. Свикана е лекарска консултативна комисия, която поставила диагноза „Atonia uteri“ /атония на матката - състояние на понижен до липсващ мускулен тонус на органа, което пречи матката да се свие след раждането/ и „Д. синдром“ /дисеминирана интравазална коагулопатия - системно активиране на кръвосъсирването, което причинява образуване на микроваскуларни тромби в различни органи и води до множествена органна дисфункция/. Взето е решение за хистеректомия /отстраняване на матката/ по витални индикации, която била извършена по класически начин, в условията на продължаващо кървене, хемо - и плазмотрансфузии. От уретралния катетър и цистостомата изтича бистра урина. Пациентката е преведена в Отделение по анестезиология, реанимация и интензивно лечение за лечение и наблюдение.
Съдът е посочил, че спорно между страните е, дали лезията на пикочния мехур, атония на матката, причиняваща профузно кървене, и „Д. синдром“, както и последващите усложнения – илео-вагинална фистула, са предизвикани от действията на лекарския екип, извършил секциото по спешност, или от констатираните при секциото обширни сраствания в коремната кухина на ищцата, затрудняващи достъпа до матката при извършването на секциото, или са резултат от неглижиране от страна на лекарския екип, извършил секциото, на възможните налични сраствания при наличието на данни за претърпени от ищцата предишни две коремни операции. Спорно по делото е, липсвали ли са обективни предварителни данни за удостоверените от оператора сраствания, или с оглед претърпените от ищцата две предишни коремни операции, наличието на сраствания е следвало да се предполага.
Отчел е, че епикризата при извършването на цезаровото сечение е отразено, че са установени: обширни сраствания, обхващащи предна маточна стена, пикочен мехур и висцеларния лист на перитонеума и колонсигмоидеум, затрудняващи максимално оперативния достъп до маточната кухина; след раждането на близнаците е установена лезия на пикочния мехур и сраствания на colon sigmoideum (последната част на дебелото черво преди ректума) към левия аднекс (яйчник). В оперативния протокол от 11.10.2017 г. /стр. 165/ също са описани „обширни сраствания, обхващащи предна маточна стена, пикочния мехур и висцералния лист на перитонеума и колон сигмоидеум“. Посочил е, че според вещите лица липсват обективни предварителни данни за така описаните в оперативния протокол и в епикризата сраствания, като надлежен метод за предоперативното им установяване е лапароскопия или лапаротомия. Според вещите лица ядреномагнитният резонанс, на чиито отрицателни резултат се позовава ищцата, не може да установи сраствания в коремната кухина. Вещите лица по двете експертизи са категорични обаче, че заболяването на ищцата - ендометриоза и предходната хирургическа интервенция, причиняват описаните сраствания. Според вещите лица д-р Д. и д-р В. всяка оперативна намеса в кухини на човешкия организъм задължително причинява сраствания, които обичайно се развиват за период от около една година след интервенцията, но скоростта на разрастване на съединителната тъкан и тежестта на образуваните сраствания според тези вещи лица зависи от индивидуалната генетична обусловеност на организма, като при някои хора образуваните сраствания могат да са по-обширни и тежки.
По тези съображения съдът е приел за доказано, че са били налице вписаните в оперативния протокол и в епикризата установени при секциото на ищцата обширни сраствания, затрудняващи достъпа до маточната кухина, с изключение на описаното срастване към ляв яйчник, който е бил оперативно отстранен при извършената операция на ищцата през 1997 г., което вписване е резултат на техническа грешка, като установеното срастване е към десен яйчник.
Относно констатираната след изваждането на двата близнака лезия на пикочен мехур, съдът е приел с оглед заключенията и по двете експертизи, че нараняването на пикочния мехур /лезия/ е причинено по време на цезаровото сечение, което се прави именно в областта на границата между пикочния мехур и матката предвид разположението на плодовете, при отрепарирането на мехура от матката /свалянето му от матката, която го повдига по време на бременността/, както и с оглед затрудняващите достъпа сраствания, е обяснимо засягането на мехура и причинената лезия. Счел е, че лезията на пикочния мехур не е причинена от лекарска грешка. Съгласно оперативния протокол на уролога от 11.10.2017 г. е извършено затваряне на мехура на два етажа, с което е отстранено увреждането на пикочния мехур. В оперативния протокол е отразено, че след възстановяване на предната маточна стена, при възстановен и дрениран пикочен мехур, е започнало кървене от всички срезни повърхности. Отразено е, че матката е мека, неконтрахираща се, вкл. след масивна утерустонична, утерусникетична терапия и продължителен мануален масаж. Поставена е диагноза Аtonia uteri, Д. синдром и свикана интероперативна ЛКК. Отразено е, че единодушно е взето решение за Цезарова хистеректомия по витални индикации, която е извършена в условията на продължаващо кървене, хемо - и плазма-трансфузио, като е отстранен и десния яйчник на ищцата. Поставената в епикризата диагнозата на ищцата „коагулационни дефекти след раждането“ с код по МКБ-10 О72.3 е класифицирана като послеродово кръвотечение. Представените по делото доказателства не установяват открити преди цезаровото сечение нарушения в кръвосъсирването /коагулацията/ на ищцата. След установена атония на матката на ищцата, настъпила след раждането, неовладяването на тази атония и кървенето чрез лекарствена терапия, вливания, и мануален масаж, и след настъпилия Д. синдром /дисеминирана интравазална коагулопатия/, за който не се установява да е причинен, както твърди ищцата, от разкъсване или срязване на пикочния мехур и дебелото черво, вещото лице д-р Д. е посочил в съдебно заседание, че не открива неправилни действия на лекарите по повод опита им да овладеят атонията на матката, кървенето и настъпилия Д. синдром, и като краен резултат не намира за неправилна извършената хистеректомия.
На 12.10.2017 г. поради кървене от гениталиите и липса на подобрение в кръвната картина въпреки извършваните кръвопреливания, е взето решение за релапаротомия /повторно отваряне на коремната кухина/. Извършена е ревизия на коремната кухина, като са отстранени малки хематоми, но не е установена свободно подвижна течност в коремната кухина, поставен е дренаж. И след двете хирургически интервенци - на 11.10 и на 12.10.2017 г. изтичащата от уретралния катетър и цистостомата урина е била бистра. На 17.10.2017 г. ищцата е приведена в гинекологично отделение. Изписана е на 25.10.2017 г., съгласно отразеното в епикризата, в добро общо състояние, без оплаквания, и с препоръка от уролог уретралният катетър да не се сваля. Назначени са два контролни прегледа.
На 01.11.2017 г. ищцата отново постъпила в ответната болница с оплаквания от подуване на корема с болки и изтичане на фекалии от влагалището, в увредено общо състояние, афебрилна. При консултация с уролог и промивка през уретралния катетър е установено изтичане на жълта промивна течност с дребни материи, наподобяващи фецес /изпражнения/. На 02.11.2017 г. й е направена цистоскопия /ендоскопско изследване на пикочния мехур през уретрата/, при което е установена фистула по задната стена на пикочния мехур, от която към мехура влизат слуз и фецес. Поставена е диагноза везико-ректална фистула /между пикочния мехур и ректума/.Свиканата ЛКК е преценила, че е наложително оперативно лечение, което следва да се проведе в хирургична клиника с по-високо ниво на компетентност, поради което ищцата е изписана от ответната болница и е насочена за лечение към ВМА - Варна.
Още на 02.11.2017 г. ищцата е приета във ВМА - Варна с диагноза „Ректо-вагинална фистула. Ректо-везикална фистула. Везико-вагинална фистула“. На 09.11.2017 г. й е извършена операция на коремната кухина, при която е направена трансверзостомия, дебелото черво в областта на колон трансверзум е дебридирано /отстраняване на мъртва, заразена или замърсена тъкан/, като червото е изведено в двустволова стома (хирургично създаден нов път за отвеждане от тялото на чревното съдържимо или отделената урина, което се събира в торбичка извън организма).
На 14.05.2018 г. ищцата постъпила отново във ВМА – Варна, където й е поставена нова диагноза – „илео-вагинална фистула“ /между тънкото черво и влагалището/. Направена е лапароскопска резекция на тънко черво слатеро-латерална анастомоза (изградена по хирургичен път изкуствена връзка между тръбести структури, целяща възстановяване целостта на съдовете или органите, след като оперативно са отстранени патологично променените тъкани). Извършена е сутура /хирургичен шев/ на влагалище и пикочен мехур. Поставен е стент в ляв уретер и дренаж.
Според в. л. д-р Ц. настъпилите лезии и фистули у ищцата са резултат от масивни сраствания поради ендометриозата и направеното по този повод отстраняване на левия яйчник, извършеното ЦС и последващата тотална хистеректомия, като това са усложнения, които според вещото лице не са могли да бъдат предвидени и избегнати в хода на лечебния процес (отговор на въпрос № 6 от СМЕ).
Според в. л. д-р В. и д-р Д. (отговор на въпрос № 18 от СМЕ), в случая при ищцата илео-визикалната и илео-вагиналната фистули най-вероятно са получени вследствие по-големи или по-малки лезии на влагалище, пикочен мехур и терминална част на тънко черво, като патологичната комуникация между тези органи се е развила в следващите няколко дни след извършените две оперативни процедури в ответната болница. Изрично е посочено, че нараняването на тънкото черво е било вероятно минимално, без същинска перфорация, и най-вероятно се касае за т. нар. “десерозация“ на тънкото черво при извършване на освобождаването на срастванията около маточната стена. Посочено е, че същинските фистули са се образували около датата на изписване на ищцата и след това. Посочено е още, че вследствие на кръвозагубата, парентералното хранене и увреденото общо състояние след операциите, ищцата е била в състояние на ниско съдържание на белтъчини в организма, който факт е затруднил възстановителните процеси следоперативно и е повлиял за вторичната перфорация на десерозираното тънко черво към пикочния мехур и влагалищния чукан. В заключението е посочено още, че операторите и при двете извършени в ответното лечебно заведение операции, вкл. урологичния екип, не са забелязали интраоперативно минималната лезия на тънкото черво, за да я отстранят чрез няколко серо-мускуларни шева, но отново изрично е посочено, че перфорацията на терминалната част на тънкото черво към пикочния мехур и към влагалищния чукан се е случила на по-късен етап, вероятно – след изписването на ищцата от болницата, лезията е била малка, бавно се е развила и е прераснала към влагалищния чукан и към пикочния мехур, тъй като в противен случай би се стигнало до развитие на тежък дифузен перитонит (в. л. д-р В. в с. з.). В съдебното заседание при изслушване на вещите лица по втората СМЕ, в. л. д-р В. е посочил, че лекарите от ответната болница са констатирали фистулата при направената цистоскопия, и са я описали, но не са направили ректоскопия, каквато не е направена и във ВМА Варна, поради което „са пропуснали истинската фистула, която е илео-вагинална“ и е отстранена при втората операция във Варна. Посочено е, че първата операция във ВМА Варна за отстраняване на фистулата е била несполучлива, тъй като фистулата не е била ректо-вагинална и ректо-везиклна, както са приели първоначално лекарите там, съотв. извършената изключваща стомия се е оказала неподходящо решение.
При така установената фактическа обстановка, въззивният съд е приел, че събраните по делото доказателства установяват следните допуснати след хоспитализацията на ищцата нарушения на медицинските стандарти и добрата медицинска практика от страна на лекарите в ответната болница: ищцата е приета от лекар без придобита специалност „АГ“ и предприетите от специализанта действия по медикаментозно лечение и ултразвуково изследване не са извършени под ръководство и по разпореждане на лекар - специалист АГ; след приемането на ищцата не е извършвана кардиотокография, която да проследи сърдечните тонове на плода и маточните контракции; неправилно е отразено, че ищцата е приета с болки и кървене от гениталиите, а ако се кредитира вписването, че е била с такива оплаквания, не са положени усилия да се установи източника и причината за това кървене; не е обосновано решението за извършване на цезарово сечение при условията на спешност. Доколкото бременността на ищцата е била рискова, дори след установените маточни контракции в 03,00 ч., не е планирано извършване на цезарово сечение с оглед избягване на рискове за майката и децата, а е допуснато започване на естествено раждане и едва в неговата активна фаза /когато главата на първия плод е във влагалището/, е предприето спешно цезарово сечение, за което първият близнак е бил избутан по обратния път през стеснението на изхода на таза. По делото не е установено наличието на условията по т. 21, § 1 ДР на медицински стандарт „АГ“ за извършване на спешно цезарово сечение – описаното в съставените от ответника медицински документи заклещване на близнаците или остра асфикция на първия от тях, застрашаващо живота или здравето им, нито индикации за състояние на майката към момента на вземане на решението за спешно секцио, което да сочи на опасност за живота й. Отделно от това по делото не е установено при условията на пълно главно доказване ищцата да е предоставила изискуемото от Закона за здравето предварително информирано съгласие за извършените медицински дейности, нито необходимата информация да й е била предоставена своевременно и в подходящ обем и форма съгласно изричното изискване на закона /чл. 88, ал. 2/, което представлява нарушение на добрата медицинска практика, съгласно т. 2.4., раздел II на Общите правила за добра медицинска практика на лекарите в РБ, утвърдени съобразно чл. 5, т. 4 от ЗСОЛЛ със заповед № РД-286/25.11.2013 г. на министъра на здравеопазването - да се поддържа годна документация за пациента, както и в нарушение на основни задължения на лекаря, установени с тези Правила по т. 3.5., т. 3.6. и т. 10.3 – да информира пациентите по разбираем за тях начин и се убеди, че пациентът е разбрал ползата или риска от предлаганото лечение; да зачита правото на пациентите да участват във вземането на решения относно тяхното лечение; води ясна, коректна, четлива, актуална медицинска документация за пациента.
Съдът е приел, че е налице причинно-следствена връзка между действията на лекарите в ответната болница, които са в нарушение на медицинските стандарти и добрата медицинска практика и вредоносния резултат. Приемът на ищцата от специализант без надзор на лекар-специалист, неизвършването на кардиотокография и неустановяване източника на евентуално генитално кървене, са обусловили пряко последващото решение за родоразрешение чрез ЦС при условията на спешност, което от своя страна е в пряка причинно-следствена връзка с настъпването на вредоносни за ищцата резултати – образуване на илео-везикална и илео-вагнална фистули. Според заключението на в. л. д-р В., двете фистули, наложили следващите четири хоспитализции на ищцата – в ответната болница на 01.11.2017 г. и във ВМА - Варна на 02.11.2017 г., 14.05.2018 г. и 26.06.2018 г. и извършените на ищцата операции за отстраняване на фистулите (две във ВМА Варна) и за отстраняване на стомата са причинени от допуснати при ЦС в ответната болница лезии на влагалище, пикочен мехур и илеум /крайната част на тънкото черво/. При насочването на ищцата към ВМА-Варна, след хоспитализацията й в ответната болница на 01.11.2017 г., ищцата е насочена с неправилно поставена диагноза ректо-везико-вагинална фистула, поставена само въз основа на цистоскопия, без да е направена ректоскопия, необходима за установяване на фистула от/към ректума. Поради предоверяване на тази диагноза и отново при липса на ректоскопия, при първата хоспитализация на ищцата във ВМА-Варна на 09.11.2017 г., е направена трета поред лапаротомия, при която е дебридирано дебелото черво и е изведена двустволова стома /трансверзостома/, но това не е довело до изчезване на фистулата. Едва при втората хоспитализация на ищцата във ВМА Варна на 14.05.2018 г., на ищцата е поставена правилна диагноза – „илео-вагнална фистула и илео-везикална фистула“, оперативно е установена комуникация между терминален илеум, влагалищния чукан и стената на пикочния мехур, направени са лапароскопска резекция на тънко черво с илео-илео анастомоза, сутура на влагалище и пикочен мехур, поставен е стент в ляв уретер и дренаж; на 26.06.2018 г. ищцата отново е приета във ВМА-Варна, където й е направена резекция на колон трансверзум с термино-терминална анастомоза /изградена по хирургичен път изкуствена връзка между тръбести структури, целяща възстановяване целостта на органите, след като оперативно са отстранени патологично променените тъкани/ и са премахнати постоянния катетър и стомата.
Вредоносният резултат – извършената на ищцата неуспешна първа операция за отстраняване на фистулата, е резултат както от допуснатите при ЦС в ответната болница лезии на влагалище, пикочен мехур и илеум и неправилно поставената диагноза, с която ищцата е насочена във ВМА-Варна, така и от предоверяването от страна на специалистите във ВМА-Варна на поставената в УМБАЛ Бургас диагноза на ищцата. С оглед насочването на иска на ищцата само против УМБАЛ Бургас АД, правилността на действията на специалистите във ВМА-Варна не е предмет на изследване по настоящото дело, но отговорността за последващите операции и за продължителността на лечението на ищцата не може да се възлага изцяло върху ответника по настоящото дело.
Същевременно въззивнният съд е споделил изводите на първоинстанционния съд, че вредоносните резултати за ищцата са обусловени както от неправилните действия на медицинските специалисти от ответната болница (подробно изброени по-горе), съставляващи професионална небрежност, така и от установените по делото обективни фактори - рисковата бременност на ищцата, съчетана с причинените от предходни две коремни операции на ищцата и заболяване ендометриоза, обширни срастванията в коремната кухина, затрудняващи достъпа до матката при извършването на секциото и способствали бързото образуване на нови сраствания след първите две лапаротомии, като приносът на тези факти е с по-голяма тежест и следва да бъде определен на 60 % от установените неблагоприятни резултати, а приносът на допуснатите от медицинските специалисти от ответната болница пропуски - в размер на останалите 40%.
Съдът е приел, че липсва противоправно поведение на служители на ответника по отношение на настъпилите атония на матката, Д.-синдром, съдът приема, че последвалото отстраняване на матката и на десния яйчник е извършено по обективни медицински показания с цел запазване живота на родилката, поради което претендираните от ищцата вреди - преждевременна загуба на детеродни функции и преждевременна менопауза не са в пряка причинно следствена връзка с противоправно поведение на специалистите в ответната болница, което следва да се съобрази при определяне на обезщетението за неимуществени вреди.
По отношение размера на дължимото обезщетение въззивният съд е посочил, че освен съпътстващите болки и страдания от цезаровото сечение на 11.10.2017 г. и релапаротомия на 12.10.2017 г. в ответната болница, лапароскопска резекция на тънко черво на 16.05.2018 г. и резекция на колон транзверзум с термино терминална анастомоза на 29.06.2018 г. във ВМА - Варна (без да се включват болките и страданията на извършената във ВМА - Варна на 9.11.2017 г. – Лапаротомия. Трансверзостомия), е установено понасянето от ищцата и на други неимуществени вреди - – нетрудоспособност на ищцата или на значителното й намаляване е над 3 години и 8 месеца (80% трайна неработоспособност за срок от една година с решение на ТЕЛК от 22.06.2018 г., и 50 % трайна неработоспособност за срок от две години с решение на ТЕЛК от 24.06.2019 г.); причинено на ищцата отвеждане на урината и фекалиите не по естествен път, а през катетър и стома за период съответно от 8 месеца и половина и 7 месеца и половина, довело до ограничаване на обичайния начин на живот на ищцата до силни физически неудобства и психологически страдания; след раждането и оперативните интервенции ищцата била на легло, изпитвала болки и физическа немощ, отслабнала, не била в състояние да се грижи сама за себе си, като изцяло била обгрижвана от своята майка; състоянието й наложило новородените й деца да бъдат временно настанени за отглеждане в специализирана институция - Дом за медико-социални грижи за деца - [населено място], където останали до 10-месечната им възраст; трайно отражение на преживяното и на болките и страданията върху физическото състояние на ищцата, продължаващо и до момента, както и негативно върху емоционалното й състояние. Счел е, че справедливият размер на обезщетението е 70 000 лв., като ответната болница дължи 40 % от обезщетението за имуществени и неимуществени вреди и от лихвите за забава.
По основанието за допускане на касационно обжалване по чл. 280, ал. 2, прел. трето ГПК:
При постановяване на определението по чл. 288 ГПК касационният съдебен състав неправилно е посочил, че се дължи проверка на извода на въззивния съд, че Г. С. Г. е съпричинила настъпването на вредоносния резултат по смисъла на чл. 51, ал. 2 ЗЗД. Както е докладвано в отритото съдебно заседание на 14.10.2025 г., изводите на съда са не, че е налице съпричиняване, а че липсва причинна връзка, доколкото вредоносният резултат е обусловен не само от поведението на служителите на ответника, но и от обективни фактори. Този извод е правилен, доколкото отговорността за непозволено увреждане е обусловена от наличието на причинна връзка между поведението на деликвента и настъпилата вреда, а причинна връзка липсва, когато вредата изцяло или отчасти се дължи на обективни фактори извън поведението на деликвента. В подобна хипотеза съдът следва да извърши преценка на съотношението в която вредоносният резултат е настъпил поради наличието на обективни обстоятелства, като конкретно посочи кои са тези обстоятелства, спрямо настъпилите вреди като необходимо следствие от поведението на деликвента.
По основанието за допускане на касационно обжалване по чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК:
Трайна е практиката на ВКС по приложението на чл. 52 ЗЗД, включително и посочената от касаторката, която прилага и доразвива разясненията в ППВС № 4/1968 г. - понятието „справедливост” не е абстрактно понятие, а е свързано с преценка на обективно съществуващи конкретни обстоятелства, които са специфични за всяко дело и които трябва да се вземат предвид от съда при определяне на размера на обезщетението. Във всички случаи правилното прилагане на чл. 52 ЗЗД при определяне на обезщетението за неимуществени вреди от причинени в резултат на деликт телесни повреди и свързаните с тях болки и страдания е обусловено от съобразяване на указаните от Пленума на ВС в постановленията общи критерии – момент на причиняване на уврежданията, възраст и обществено положение на пострадалия. Съдът е длъжен да извърши задълбочено изследване на общите и на специфичните за отделния спор правнорелевантни факти и обстоятелства, обуславящи вредите, характера и тежестта на уврежданията, степента, интензитета и продължителността на търпените болки, страдания и емоционални преживявания, да отчете дали те продължават да се търпят към момента на постановяване на решението, да съобрази общественото възприемане на критерия за „справедливост” на съответния етап от развитие на обществото в държавата. Задълбоченото изследване на общите и на специфичните за отделния спор правнорелевантни факти, които формират съдържанието на понятието „справедливост“, е гаранция за постигане на целта на чл. 52 ЗЗД - справедливо възмездяване на произлезлите от деликта неимуществени вреди. За да установи правнорелевантните факти и обстоятелства и приложи критерия за „справедливост“, въззивният съд е длъжен да обсъди въз основа на въведените във въззивната жалба оплаквания и поддържаното становище в отговора на въззивната жалба всички събрани относими, допустими и представени своевременно доказателства, възражения и доводи на страните съгласно чл. 235, ал. 2 и 3 ГПК, да установи фактическата обстановка, към която да приложи относимите материалноправни норми.
По основателността на касационната жалба:
Основателни са доводите на касаторката, че съдът неправилно е приел, че не следва да присъжда обезщетение за претърпените неимуществени вреди от първата операция във ВМИ - Варна на 9.11.2017 г., тъй като те са следствие, както от неправилно поставената диагноза в УМБАЛ Бургас, така и от предоверяването от страна на специалистите във ВМА - Варна на тази диагноза и тъй като искът е насочен само против УМБАЛ Бургас отговорността за последващите операции и продължителността на лечението не може да се възлага само върху ответника. Съгласно чл. 53 ЗЗД когато увреждането е причинено от неколцина, те отговарят солидарно. В производството по иска за обезщетение за причинените вреди съдът не изследва съотношението между степента на съпричиняване и вината на съпричинителите. Тази пасивна солидарност е уредена в полза на кредитора и след като не е установено, той да се е отказал от нея, предявявайки в отделен процес и иска против ВМА - Варна, в нарушение на материалния закон въззивният съд е приел, че доколкото вредите са причинени не само от ответника, но и от друго лице, то може служебно да преценява за кои ответникът дължи обезщетение и кои са в тежест на другия деликвент.
Неправилно въззивният съд е приложил и чл. 52 ЗЗД. В случая в мотивите само формално са изброени търпените от ищцата болки и страдания, без съдът да формира изводи според критериите за понятието „справедливост“, така както са разяснени в практиката на ВКС. В случая ищцата е претъпяла пет хирургични интервенции. Първата е направеното цезарово сечение на 11.10.2017 г. при започнала естествена родова дейност и без витални индикации, като вещото лице Д. при изслушването в съдебно заседание е заявил, че ако не е било секциото историята на раждането би била различна. Последващите хирургични интервенции са резултат от уврежданията, които ищцата е получила при цезаровото сечение и са осъществени в период от седем месеца, в които ищцата е търпяла непрекъснат стрес и съответните за подобни манипулации болки. Била е с катетър и стома в продължение съответно на осем и половина и седем и половина месеца, с отражението в ежедневието, което налага този начин на отвеждане на екскрементите. Била в невъзможност да се грижи за себе си и това налагало обгрижване от трето лице (нейната майка). Същевременно в период от десет месеца не е могла да се грижи за новородените си деца, които е трябвало да настани временно в специализирана институция, което допълнително е засилило психическия и емоционален дискомфорт. Към момента на деликта ищцата е била работоспособна, а уврежданията са намалили работоспособността й с 80 % за една година и 50 % за две години. Отражението на преживяното върху физическото и емоционално състояние на ищцата продължава и понастоящем.
Видът и интензитетът на търпените болки и страдания, както и тяхната продължителност и отражението им върху работоспособността на ищцата, обуславят извод, че справедливият размер на компенсаторното обезщетение за неимуществени вреди е в претендирания размер от 80 000 лв.
Между действията на служителите на ответната болница и получените увреждания липсва причинна връзка относно лезията на пикочния мехур, за която е установено, че е получена в резултат на обширните сраствания вследствие на хирургичните интервенции през 1987 г. и 1997 г. и които не е имало как да бъдат установени преди предприемане на цезаровото сечение. Липсва противоправно поведение и с оглед неустановяване лезията на тънкото черво при цезаровото сечение на 11.10.2017 г. и релапаротомията на 12.10.2017 г., доколкото експертните заключения установяват, че към този момент не е било възможно тя да бъде забелязана. Ответната болница не носи отговорност за тези обективни фактори и съответно причинените от тях стрес и болки. Лезията на тънкото черво обаче е можела да бъде установена при приема на ищцата в ответната болница на 1.11.2017 г. Хирургичната интервенция от 9.11.2017 г. е резултат и от погрешната диагноза на служители на ответника, а следващите две са за лечението на тази лезия. При това съотношение на деликтните действия на служителите на УМБАЛ Бургас и на обективните фактори, допринесли за уврежданията, следва да се приеме, че ответната болница не носи отговорност за 10 % от обезщетението за неимуществени вреди.
Поради изложеното искът по чл. 49 ЗЗД се явява основателен за сумата 70 000 лв., а искът за присъждане обезщетение за забава за периода 21.04.2019 г. - 21.04.2022 г. за сумата 21 940 лв. Въззивното решение е неправилно и следва да бъде отменено за разликата над сумата 28 000 лв. до сумата 70 000 лв. обезщетение за неимуществени вреди и за разликата над сумата 8532.23 лв. до сумата 21 940 лв. обезщетение за забава. В останалата част въззивното решение следва да бъде потвърдено.
По отношение искът за имуществени вреди в размер на 4045.20 лв. ответникът не е изложил доводи във въззивната и касационната жалба, а следователно следва да се приемат за установени разходи за 3 броя артилиращ пълнител, 2 броя хирургичен конец, урутрален стент, 2 броя полимерни клипси на тази стойност. Разходите са направени на 15.05. и 18.05.2018 г., т. е. касаят лечението във ВМА Варна през месец май и юни 2018 г., което е следствие от деликтното поведение на служителите на ответника, съответно този иск се явява изцяло основателен, както и искът за присъждане обезщетение за забава в периода за периода 21.04.2019 г. - 21.04.2022 г. в размер на 1232.60 лв. Въззивното решение е неправилно и следва да бъде отменено в частта, с която искът за имуществени вреди е отхвърлен за разликата над сумата 1618.08 лв. до сумата 4045.20 лв., а искът за обезщетение за забава за разликата над сумата 493.05 лв. до сумата 1232.60 лв.
Върху главниците се дължи и законната лихва от датата на предявяване на исковете на 21.04.2022 г.
По разноските:
Ищцата е направила разноски само за касационното производство в размер на 7000 лв., от които с определение № 3501 от 3.07.2025 г. са присъдени 2466.85 лв., съразмерно с уважената част по исковете по влязлото в сила въззивно решение. Съобразно основателната част от исковете ответникът дължи възстановяване на сумата 3942.60 лв., която следва да бъде присъдена.
В първоинстанционното производство ответникът е направил разноски в размер на 4025 лв., а за въззивното и касационното – по 8460 лв., които са както за подаване на жалба, така и за защита по жалбата на насрещната страна. Възражението на ищцата за прекомерност на заплатеното адвокатско възнаграждение е неоснователно. Делото е с висока фактическа и правна сложност, при голям обем доказателствен материал и не малък имуществен интерес, поради което не може да се приеме, че заплатения адвокатски хонорар не съответства на вложения от процесуалния представител труд. Съобразно с неоснователната част на исковете ищцата следва да възстанови 464.85 лв. разноски за първата инстанция или по 977.11 лв. разноски за въззивната и касационната инстанция или общо 2418.73 лв.
По изложените съображения, Върховният касационен съд, Второ гражданско отделение
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ решение № 55 от 18.03.2024 г., постановено по гр. д. № 389 по описа за 2023 г. на Апелативен съд - Бургас в частта, с която са отхвърлени предявените от Г. С. Г. против „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“ АД, гр. Бургас искове за заплащане обезщетение за неимуществени вреди за разликата над сумата 28 000 лв. до сумата 70 000 лв., обезщетение за забава за периода 21.04.2019 г. - 21.04.2022 г. за разликата над сумата 8532.23 лв. до сумата 21 940 лв., обезщетение за имуществени вреди за разликата над сумата 1618.08 лв. до сумата 4045.20 лв. и обезщетение за забава за периода 21.04.2019 г. - 21.04.2022 г. за разликата над сумата 493.05 лв. до сумата 1232 лв. и вместо него ПОСТАНОВЯВА:
ОСЪЖДА „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“ АД, гр. Бургас, бул. „С. С. № 73, ЕИК 102274111 да заплати на Г. С. Г., ЕГН [ЕГН], [населено място],[жк], чл. 78, вх. 1, ет. 7, ап. 19, съдебен адрес: [населено място], [улица], ет. 4, ап. 9, адвокат С. М. разликата над сумата 28 000 лв. до сумата 70 000 лв., обезщетение за неимуществени вреди, причинени от медицински специалисти при оказване на медицинска помощ при хоспитализация на ищцата на 10.10.2017 г., ведно със законната лихва от предявяване на иска на 21.04.2022 г. до окончателното изплащане, както и обезщетение за забава върху главницата за периода за периода 21.04.2019 г. - 21.04.2022 г. за разликата над сумата 8532.23 лв. до сумата 21 940 лв.; разликата над сумата 1618.08 лв. до сумата 4045.20 лв., обезщетение за имуществени вреди от същия деликт, ведно със законната лихва от предявяване на иска на 21.04.2022 г. до окончателното изплащане, както и обезщетение за забава върху главницата за периода за периода 21.04.2019 г. - 21.04.2022 г. за разликата над сумата 493.05 лв. до сумата 1232 лв.
ПОТВЪРЖДАВА решение № 55 от 18.03.2024 г., постановено по гр. д. № 389 по описа за 2023 г. на Апелативен съд - Бургас в частта, с която са отхвърлени предявените от Г. С. Г. против „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“ АД, гр. Бургас искове за заплащане обезщетение за неимуществени вреди за разликата над сумата 70 000 лв. до претендирания размер от 80 000 лв. и обезщетение за забава за периода 21.04.2019 г. - 21.04.2022 г. за разликата над сумата 21 940 лв. до претендирания размер от 24 377.78 лв.
ОСЪЖДА „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“ АД, гр. Бургас, бул. „С. С. № 73, ЕИК 102274111 да заплати на Г. С. Г., ЕГН [ЕГН], [населено място],[жк], чл. 78, вх. 1, ет. 7, ап. 19, съдебен адрес: [населено място], [улица], ет. 4, ап. 9, адвокат С. М. разноски за касационното производство в размер на 3942.60 лв.
ОСЪЖДА Г. С. Г., ЕГН [ЕГН], [населено място],[жк], чл. 78, вх. 1, ет. 7, ап. 19, съдебен адрес: [населено място], [улица], ет. 4, ап. 9, адвокат С. М. да заплати на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“ АД, гр. Бургас, бул. „С. С. № 73, ЕИК 102274111 разноски за съдебното производство съобразно неоснователната част от исковете в разме общо на 2418.73 лв.
Решението е окончателно.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЧЛЕНОВЕ: