О П Р Е Д Е Л Е Н И Е

№ 50420

София, 14.06.2023 год.

ВЪРХОВЕН КАСАЦИОНЕН СЪД – Търговска колегия, състав на І т. о. в закрито заседание на тридесет и първи май през две хиляди двадесет и трета година в състав:

Председател: Е. С.

Членове: Ирина Петрова

Десислава Добрева

като изслуша докладваното от съдията Петрова т. д. № 2146 по описа за 2022 год. за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по чл.288 ГПК, образувано по касационна жалба на ответника Национална здравноосигурителна каса срещу решение № 452 от 29.06.2022г. по в. т.д.№ 378/2022г. на Апелативен съд София, с което е потвърдено решението по т. д.№ 700/2020г. на ОС Перник за осъждането на касата да заплати на „МБАЛ „Р. А.“АД, [населено място] сумата 50 877 лв. за оказана болнична медицинска помощ по Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки от 19.05.2017г. за наддоговорения лимит за месец октомври 2017г., ведно със законната лихва от подаване на исковата молба и обезщетение за забавено плащане на главницата за период преди завеждането на иска.

В касационната жалба се поддържа довод за неправилност на основанията по чл.281,т.3 ГПК, искането е за отмяна на решението и отхвърляне на иска със законните последици. Твърдението е, че задължителното здравно осигуряване е пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, който закупува от изпълнителите на здравни дейности определени по вид, обем, цена, съответстващи критерии за качество и достъпност пакет здравни дейности, в съответствие със закона. Закупуването на тези здравни дейности, съгласно Закона за бюджета на НЗОК за 2017г., се осъществява в рамките на разпределени разходи и заплащането на стойността на извършена медицинска дейност не е неограничено, а нарочно регулирано в рамките на административно разпределени обеми. Акцентира се на клаузите на процесния договор и ограниченото чрез тях заплащане на осъществената от изпълнителя болнична помощ до обем, определен на месечна база, конкретизирана по клинични пътеки, което според страната означава, че извършването на медицинска болнична помощ от лечебно заведение, което надхвърля уговорените стойности, не поражда договорно задължение за НЗОК за заплащането й.

В изложението по чл.284,ал.3,т.1 ГПК се иска допускане на обжалването при допълнителната предпоставка на т.3 на чл.280,ал.1 ГПК по въпроса „Постигнатото между НЗОК и изпълнителя на болнична помощ съгласие по договора за оказване на болнична медицинска помощ, сключен по реда на чл.59 ЗЗО относно реда и начина на заплащане на оказана на здравноосигурените лица медицинска помощ, противоречи ли на императивната правна уредба, гарантираща осигуряване на гражданите на РБ на достъпва медицинска помощ и безплатно медицинско обслужване?“

Писмен отговор от насрещната страна не е постъпил.

За да се произнесе, съставът на ВКС съобрази следното:

По делото не е имало спор, че надлимитната болнична дейност, чието заплащане се претендира, е реално извършена въз основа на процесния договор, не е било спорно и изпълнението на дейностите по чл.45 ЗЗО в обхвата на гарантирания на здравноосигурените лица пакет здравни дейности. Въззивната инстанция е приела, че предвидените от договора по чл.59 ЗЗО клаузи, регламентиращи реда и начина на заплащане на оказаната болнична помощ противоречат на основните принципи на задължителното здравно осигуряване; че установените лимити за клинични пътеки не могат да ограничат регламентирания с чл.4 ЗЗО свободен достъп на здравноосигурени лица до медицинска помощ, както и до свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК в обхвата на пакета здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК; че за ищеца като изпълнител на болнична медицинска помощ не съществува правна възможност в рамките на гарантирания здравен пакет да откаже предоставянето на медицинска помощ на здравноосигурени лица на каквото и да е основание, включително и поради изчерпване на средствата от разпределените му лимитирани бюджети.

Искането за допускане на факултативния касационен контрол по поставения в изложението въпрос не следва да бъде уважено:

С Решение № 47 от 19.04.2022 г. на ВКС по т. д. № 418/2021 г., II т. о. на ВКС е даден отговор на въпроса „Нищожни ли са поради противоречие с императивни правни норми и на основните принципи на задължителното здравно осигуряване клаузите на сключен на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО договор между НЗОК и лечебно заведение - изпълнител на болнична медицинска помощ, с които се ограничава заплащането от НЗОК на извършените и отчетени медицински дейности и вложени медицински изделия до посочените в приложение към договора стойности?“, послужил като основание за произнасянето на касационния състав. Даден е отговор, основан на установената с решението по т. д. № 1916/2019 г., ІІ т. о. на ВКС практика на касационната инстанция - уговорените в индивидуалния договор за оказване на болнична помощ между РЗОК и изпълнител на медицинска помощ клаузи, съгласно които, не се разрешава на изпълнителя да отчита с финансови-отчетни документи дейности, лекарствени продукти или медицински изделия на стойности, надвишаващи стойностите за съответния месец в Приложение № 2, и се дава право на възложителя да не извършва плащане на изпълнителя, когато сумите по фактурите и спецификациите надвишават стойностите за съответния месец в Приложение № 2, са нищожни.

В решението по т. д. № 418/2021г. е даден и отговор, че становището, че НЗОК не дължи заплащане на извършен медицинска дейност, макар и над договорените лимити, не кореспондира с поетото от държавата задължение за гарантиране на уреденото с чл. 52 от Конституцията и ЗЗО основно право на гражданите на здравно осигуряване. При изпълнение на задължението си по чл. 52, ал. 3 от Конституцията за осъществяване закрила на гражданите като публично благо и цел на националната здравна политика, държавата разполага с публичен ресурс, който е гарантиран, но ограничен в рамките на бюджета на НЗОК, осигуряващ присъщия за задължителното здравно осигуряване пакет от здравни дейности, определен на база годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ. За непредвидени и неотложни разходи задължително се предвижда резерв, от който се плащат и разходи в случай на значителни отклонения от равномерно разходване на средствата за здравноосигурителни плащания. Бюджетът на НЗОК е законово регламентиран като задължителен финансов способ и принцип на финансиране на дейността в областта на болничната медицинска помощ, заплащане чрез системата на задължителното осигуряване. Здравноосигурените лица, които не са страна по НРД за медицинските дейности, нито по договора за приемане на цени и обеми на медицинската помощ, имат право на свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК, а НЗОК е длъжна да заплаща всички здравни дейности в обхвата на този пакет на съответния изпълнител, предоставил медицинската помощ на здравноосигурените лица. В случай, че общата стойност на извършените от всички изпълнители дейности не надхвърля бюджета на НЗОК за съответната година, включително резерва, предвиден в него, липсва основание да се откаже плащане на надлимитната дейност за съответния месец на конкретния изпълнител. Здравноосигурените лица, на които е престирана медицинска помощ над стойностите по Приложение № 2 за съответния месец, биха я получили през същия месец при избор на друг изпълнител на медицинска помощ, ненадхвърлил лимита на хоспитализация, или в по-късен момент през същата година при включването им в листата на чакащите. Във всеки от посочените случаи се дължи плащане от бюджета на НЗОК за предоставената медицинска помощ, доколкото извършените дейности са в обхвата на гарантирания пакет здравни дейности, като Надзорния съвет на НЗОК има възможност да приеме решение за изменение и корекция на определените прогнозни бюджетни средства на съответните РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ. Предоставянето на своевременна и качествена медицинска помощ от страна на избрания от здравноосигуреното лице изпълнител на медицинска помощ в превишение на установената месечна или тримесечна бюджетна рамка за съответната година не представлява неизпълнение на задълженията на изпълнителя на медицинска помощ по сключения между него и РЗОК индивидуален договор с последица отхвърляне заплащането на извършената дейност.

При постановено решение по чл.290 ГПК, с което е даден отговор на въпрос, идентичен на поставения в изложението на касатора, който отговор се споделя от настоящия състав, а въззивното решение е постановено в синхрон с даденото разрешение, искането за осъществяване на факултативния контрол е неоснователно. При наличие на безпротиворечива практика по чл.280,ал.1,т.1,предл. последно ГПК е неоснователно и позоваването от касатора на допълнителната предпоставка по т.3 на чл.280,ал.1 ГПК.

По тези съображения касационното обжалване не следва да бъде допуснато. Разноски за производството не се присъждат.

Поради изложеното, Върховният касационен съд, ТК, състав на Първо т. о.

О П Р Е Д Е Л И :

Не допуска касационно обжалване на решение № 452 от 29.06.2022г. по в. т.д.№ 378/2022г. на Апелативен съд София.

Определението не подлежи на обжалване.

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: