О П Р Е Д Е Л Е Н И Е

№ 50072

София, 28.02.2023 г.

Върховният касационен съд на Р. Б. Второ гражданско отделение, в закрито заседание на седми ноември две хиляди двадесет и втора година, в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: СНЕЖАНКА НИКОЛОВА

ЧЛЕНОВЕ: ГЕРГАНА НИКОВА

СОНЯ НАЙДЕНОВА

като изслуша докладваното от съдията Николова гр. д. № 2111/ 2022 год. по описа на ВКС, II г. о. и за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 288, вр. с чл. 280, ал. 1 ГПК.

Образувано е по постъпила касационна жалба на В. А. А., представлявана от адв. Л. В. и Т. К., срещу въззивното решение № 25 от 22.02.2022 год., постановено по в. гр. д. № 131/2021 год. на Варненския апелативен съд. С него се отменя решението на Варненския окръжен съд от 05.06.2018 год. по гр. д. № 773/2016 год. и вместо него се постановява друго за отхвърляне на предявените от касаторката срещу МБАЛ „С. А. Варна“ АД, при участието на третото лице - помагач на страната на ответника ЗАД „Армеец“, искове с правно основание чл. 49 ЗЗД за обезщетяване на причинените вреди в резултат от извършена на 12.12.2015 год. модифицирана радикална мастектомия по Аухинклос, както следва: неимуществени вреди в размер на сумата от 80 000 лв., ведно със законната лихва от датата на увреждането и имуществени вреди в размер на 8 356.50 лв., ведно със законната лихва от датата на исковата молба.

Решението е постановено след връщане на делото за ново разглеждане с решение № 255 от 18.03.2021 год. по гр. д. № 985/2020 год. на Върховния касационен съд, IV г. о., поради необоснованост на извода на съда, че в случая е избран адекватният метод за първоначална морфологична диагностика на туморното образувание. Указано е при повторното разглеждане на делото да се допусне изслушването на нова СМЕ с участие на вещи лица: патолог, клиницист – гръдна хирургия и специалист – медицински онколог с опит в областта на карцином на гърдата, които да дадат отговори на следните въпроси: съответства ли на добрата медицинска практика и правилата за лечение, установени в медицината, използваният от лекарския екип при ответната болница, диагностичен метод - хирургична ексцизия на опипващ се тумор с интраоперативно гефрирно изследване, като първоначална морфологична диагностика на туморно образувание; налице ли са и други методи за първоначална морфологична диагностика на заболяването „карцином на гърдата“, утвърдени в медицинската практика и науката; следва ли точната морфологична диагноза на карцином на гърдата да бъде поставена преди оперативното лечение с цел изграждане на най-подходящо начало на индивидуален терапевтичен план; при наличие на два или повече утвърдени метода за морфологична диагностика на заболяването, кой от тях в конкретния случай в най-голяма степен се явява подходящ; спешна и наложителна ли е била извършената на ищцата радикална операция, могла ли е същата да бъде избегната, съответно да бъде извършена в рамките на следващите няколко дни – след излизане на резултатите от трайните препарати и какъв е рискът за пациента в този случай.

В изпълнение на дадените указания и за да се произнесе по този въпрос, въззивният съд при повторното разглеждане на делото е изслушал комплексна експертиза по посочените въпроси. На база даденото заключение приема за установено по основния спорен между страните и обуславящ изхода на делото въпрос, че при пациентката са били налице необходимите предпоставки /анамнеза, фамилна обремененост, ехографски и образни изследвания на проследяваната находка 2 см. в гърдата/ и условия /информирано съгласие/ за хирургичната ексцизия и последвалото гефрирно изследване на материала. Екипът е провел експресното хистологично изследване основателно и според правилата на добрата медицинска практика. Според експертизата, прилагането на хирургична ексцизия на гърдата е оправдано при клинично-патоморфологично неясни случаи и/или пациенти, при които не е проведена предоперативна морфологична диагностика и при случаи, какъвто е процесният – при централно разположена /над 2 см./ туморна формация с наличие на дифузни микрокалцификати. Съществуващите други методи за първоначална диагностика /пункционна биопсия и дебелоиглена режеща биопсия/ са с приблизителна достоверност и точност, както и с висок процент фалшиво негативни резултати, без възможност да бъдат изследвани всички характеристики на тумора. Предоверяването им може да доведе до недиагностициране на мултифокален рак или изобщо да пропусне диагнозата. Действително според Националния борд за диагностика на първичен рак на млечната жлеза, препоръчително е преди всякакъв вид хирургична намеса, прилагането на методите на „care“ биопсия. В случая като настоящия обаче, когато лезията е лошо палпируема и недобре различима ехографски, за така наречения „златен стандарт“ се счита именно ексционната биопсия, при която се отстранява по възможност цялата лезия.

Така, обосновавайки се с данните на заключенията на вещите лица по изслушаните две комплексни експертизи /горепосочената и приетата при предходното разглеждане на делото пред въззивния съд/, приема за установено, че приложената ексционна биопсия е била най-подходяща с оглед спецификите на случая и съответства на действащите медицински стандарти. Не се установяват нарушения в действията на лекарите при извършване на операцията и/или гефрирното изследване, а по-надежден медицински метод за диагностициране на тумора не е определен в действащия към момента стандарт по клинична патология. Осланяйки се на заключението на вещите лица, съдебният състав е изтъкнал, че дори и да е било изчакано описанието на трайния хистологичен препарат след ексцизията, за да се определи обемът на оперативната намеса, то според стандартите и съгласието на пациента той е щял да бъде същият. Операцията е предприета за опазване здравето на ищцата и е могла да бъде избегната само при несъгласие за извършването . В подписаната преди операцията декларация за информирано съгласие ищцата е декларирала, че са били разяснени възможните варианти за операцията и че обемът може да бъде променян в хода на извършването във връзка със стадия на заболяването или разпространението на тумора, като изрично е заявила, че се доверява на преценката на лекаря. Така мотивиран съдът е достигнал до извода за липса на противоправно и виновно поведение на лицата – служители на ответната болница, като предпоставка за ангажиране деликтната отговорност и е отхвърлил като неоснователни и недоказани предявените искове.

Според касаторката постановеното решение е порочно, поради наличие на касационните отменителни основания по чл. 281, т. 3 ГПК. В изложението към жалбата и представеното по-късно, но в срока по чл. 283 ГПК, допълнение на касационната жалба поддържа, че въззивният съд се е произнесъл по правни въпроси, които са разрешени в противоречие с практиката на ВКС и са от значение за точното прилагане на закона, както и за развитието на правото.

Ответната по жалбата МБАЛ „С. А. Варна“ АД, представлявана от адв. О. Т.-К., оспорва жалбата по съображения за необоснованост и неоснователност, като заявява становище за липса на предпоставки за допускане на касационното обжалване. Претендира разноски.

Жалбата е оспорена и от третото лице - помагач – ЗАД „Армеец“ АД, чрез юрисконсулт Б. Д., с аргументи за необоснованост на релевираните предпоставки за допускане на касационното обжалване, както и неоснователност на доводите за порочност на въззивното решение.

Като прецени доводите и съображенията на страните и провери данните по делото, настоящият състав на Върховния касационен съд, II г. о. намира следното:

Касационната жалба е допустима и редовна като подадена в законоустановения срок и от процесуално легитимирано лице срещу подлежащ на обжалване акт на въззивен съд, който не попада в изключенията на чл. 280, ал. 3 ГПК.

Не се обосновават поддържаните от касаторката основания по чл. 280, ал. 1, т. 1 и т. 3 ГПК за допускане на въззивното решение до касационно обжалване. Съображенията за това са следните:

Част от поставените въпроси касаят задължението на въззивния съд да обсъди и прецени заключението на експертизата поотделно и в съвкупност с всички останали доказателства по делото. Навеждат се аргументи за това, че вещите лица не са били запознати с цялата медицинска документация по делото, поради което било недопустимо съдът да обоснове изводите си единствено въз основа на изготвеното по този начин непълно заключение, като освен това съществувало и противоречие между писменото експертно заключение и дадените от вещите лица отговори в открито съдебно заседание.

На първо място, така формулираните възражения представляват оплаквания за необоснованост на изслушаната експертиза, чието обсъждане предполага съпоставка и анализ на доказателствения материал по делото. Разглеждането им не е свързвано с разрешаването на правен въпрос по смисъла на чл. 280, ал. 1 ГПК с обуславящо значение за правните изводи на съда по конкретното дело, а касае правилността на обжалваното решение. Отделно от това, в подкрепа на тези твърдения се цитира практика на ВКС, която няма отношение към поддържаните от касаторката становища и не обсъжда поставените от нея въпроси. Решение № 1132 от 16.XI.1992 год. на ВС по гр. д. № 1336/91 год., IV г. о., решение № 228 от 19.01.2016 год. на ВКС по гр. д. № 6774/2014 год., III г. о. и решение № 9 от 2.02.2018 год. на ВКС по гр. д. № 1144/2017 год., III г. о., не обсъждат въпроса за това дали във всички случаи вещите лица следва да са запознати с целия доказателствен материал по делото, а касаят въпроса за материалноправните предпоставки за ангажиране деликтната отговорност за неимуществени вреди. Въпросът за обосноваността на представеното заключение на вещите лица е фактически. Следва да се добави също така, че законът не поставя изискване за предоставяне достъп до всички материали на делото – напротив, както е видно от чл. 197 ГПК съдът преценява предмета и задачата на експертизата, както и материалите, които се предоставят на вещото лице. Отделно от това следва да бъде отчетено и че повечето от поставените въпроси на вещите лица са по-скоро абстрактни и имат за цел да дадат яснота по генералния въпрос за установените в медицинската практика стандарти за диагностициране и лечение на туморни образувания, и въз основа на това да се даде отговор за най-подходящия в конкретния случай.

Необосновани са и доводите за противоречие с практиката на ВКС, в която се приема, че заключението на експертизата се преценява съобразно всички доказателства по делото, неговата пълнота, яснота и обоснованост. Това в случая е сторено, като съдът се е обосновал в мотивите си защо възприема за пълно, ясно и достоверно заключението на вещите лица. Изтъкнато е, че всички вещи лица, участвали в допуснатите няколко съдебни експертизи в хода на производството, дават еднопосочно становище относно повдигнатия въпрос за съответствието на извършената оперативна намеса с установените медицински практики и стандарти за подобни случаи. Не е констатирано противоречие между писменото експертно заключение и отговорите на вещите лица в съдебно заседание. В този смисъл не е налице идентичен на разгледаните в цитираните от касаторите решения случаи на необсъждане заключението на вещите лица или постановяване на съдебно решение, въпреки констатацията за необоснованост и непълнота на заключенията, респективно при наличие на две напълно противоречащи си експертизи. При това положение релевираното основание отново се явява мотивирано единствено с вътрешното убеждение на касаторката относно фактите от значение за разрешаване на спора, което само по себе си не е достатъчно основание за допускане на касационното обжалване. Касационният съд, упражнявайки правомощията си за дискреция на касационните жалби, трябва да се произнесе дали сочения от касатора правен въпрос от значение за изхода по конкретното дело е обусловил правните изводи на съда по предмета на спора, но не и дали те са законосъобразни – т. 1 от ТР № 1 от 19.02.2010 год. на ВКС по тълк. д. № 1/2009 год., ОСГТК.

Повдига се още въпросът за приложението на чл. 156а ГПК, предвид отказа на Варненския апелативен съд да допусне разпит на вещите лица чрез видеоконференция. В случая вещите лица са разпитани чрез съдебна поръчка на Варненския апелативен съд, съгласно определение от 14.10.2021 год., в открито съдебно заседание на 24.11.2021 год. пред Софийския районен съд, в което е присъствал пълномощник на касаторката, ищца - адв. В., видно от приложения протокол. Съгласно чл. 156а, ал. 4 ГПК съдът определя датата и часа на провеждане на заседанието, в което ще се използва видеоконференция, след проверка на възможността за провеждането с най-близкия районен съд по мястото на пребиваване на страната, свидетеля или вещото лице, съответно в мястото за лишаване от свобода или ареста, където се намира лицето. Видно от текста на закона – ал. 3, събиране на доказателства чрез видеоконференция се допуска единствено в краен случай, когато не е съществувала възможност за провеждане на разпита в районния съд по мястото на пребиваване на вещите лица, като липсата на тези предпоставки е мотивирало отказа на Софийския районен съд за приемане на заключението чрез видеоконферентна връзка /определение от 19.11.2021 год. на СРС/. В случая не се установява необходимост от тълкуване на посочената разпоредба по реда на чл. 290 ГПК, нито са изложени съображения в тази насока от касаторката. Последната се позовава бланкетно на основанието по чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК, без да изтъква конкретни аргументи относно необходимостта от промяна на създадената поради неточно тълкуване съдебна практика, респективно от тълкуване на законодателната уредба с оглед отстраняване на непълнота, неяснота или противоречие. С оглед на това не е удовлетворено и формалното изискване за точно и мотивирано изложение на основанията за допускане на касационно обжалване, съдържащи се в приложението към касационната жалба, каквото изискване се извежда в разясненията на т. 1 от ТР № 1 от 19.02.2010 год. на ВКС по тълк. д. № 1/2009 год., ОСГТК.

Нямат значение на обуславящи правни въпроси по смисъла на чл. 280, ал. 1 ГПК и поставените във връзка с компетентността на съда, на който е делегирано изслушването на вещите лица, да се произнесе по молба за поправка и допълване на протокола по чл. 151 ГПК, съответно относно предпоставките за нейното уважаване. Същите обективират оплаквания за допуснати процесуални нарушения, чието наличие подлежи на проверка при разглеждане на делото по същество по реда на чл. 290 ГПК. По тях въззивният съд не се е произнасял в обжалваното решение и същите не са обусловили правната му воля.

Като фактически и свързани с правилността на обжалваното решение, не подлежат на разглеждане в хода настоящото производство и поставените въпроси за това: налице ли е нарушение на Закона за здравето, когато болницата няма необходимата апаратура за извършване на лечение, не е уведомила за това пациента и въпреки това е предприела такова; при категорично доказана грешна диагноза, морално ли е ищцата да носи изцяло вредните последици, включително и направените разноски по делото, заведено за защита на своите права; налице ли е нарушение на чл. 89, ал. 1, чл. 81, ал. 2 от Закона за здравето, в случай че на пациента не са били разяснени характера, вида и естеството на евентуалните вредоносни последици от хирургическа интервенция.

Достигнатите от въззивния съд фактически констатации са точно в обратния смисъл, при което формираните на база на тях правни изводи по предмета на спора са логични, последователни и съобразени с установената съдебна практика, в това число и дадените указания при предходното разглеждане на делото от състав на ВКС.

Така мотивиран настоящият съдебен състав приема, че не са налице релевираните основания по чл. 280, ал. 1, т. 1 и т. 3 ГПК, както и тези по чл. 280, ал. 2 ГПК за допускане на касационно обжалване.

При този изход на спора, на основание чл. 78, ал. 3 ГПК, в полза на ответната МБАЛ „С. А. Варна“ АД следва да бъдат присъдени разноски за адвокатско възнаграждение пред настоящата инстанция в размер на 2 385 лв., които са предварително договорени и заплатени в брой, съгласно представените договор за правна защита и съдействие от 20.04.2022 год. и списък.

Водим от горното и на основание чл. 288 ГПК, настоящият състав на ВКС, ІІ г. о.

ОПРЕДЕЛИ:

НЕ ДОПУСКА касационно обжалване на решение № 25 от 22.02.2022 год., постановено по в. гр. д. № 131/2021 год. на Варненския апелативен съд по постъпилата срещу него касационна жалба на В. А. А., чрез адвокатите Л. В. и Т. К. от ВАК.

ОСЪЖДА В. А. А. с ЕГН [ЕГН] да заплати на МБАЛ „С. А. Варна“ АД с ЕИК 000090019 сумата 2 385 лв. /две хиляди триста осемдесет и пет лева/ разноски пред касационната инстанция.

Определението е окончателно.

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

ЧЛЕНОВЕ: 1.

2.