Върховният административен съд на Р. Б. - Шесто отделение, в съдебно заседание на дванадесети април две хиляди и двадесет и трета година в състав: Председател: С. С. Членове: Р. В. Н. А. при секретар М. С. и с участието на прокурора С. П. изслуша докладваното от съдията Р. В. по административно дело № 8801 / 2022 г.

Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на Управителя на Национална здравноосигурителната каса (НЗОК), чрез процесуалния представител адв. С. С. срещу решение № 99 от 01.08.2022 г., постановено по адм. дело № 87/2022 г. по описа на Административен съд Шумен. В касационната жалба се поддържат оплаквания за неправилност на решението поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Счита за погрешен изводът на съда, че надлимитните суми следва да бъдат заплатени от НЗОК. Иска се отмяна на решението. Претендира се разноски.

О. К. онкологичен център Шумен ЕООД, седалище и адрес на управление гр. Шумен, БУЛСТАТ 127521758, чрез пълномощника адвокат П. П. изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Моли съдебният акт да бъде потвърден като правилен и да бъдат присъдени разноски.

Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване.

Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК. Разгледана по същество е неоснователна.

С решение № 99 от 01.08.2022 г., постановено по адм. дело № 87/2022 г., Административен съд Шумен е осъдил НЗОК да заплати на Комплексен онкологичен център Шумен ЕООД сумата от 153 725.00, представляваща стойността на извършена болнична медицинска помощ (БМП) по клинични пътеки (КП), над установените лимити, вложени медицински изделия и извършени амбулаторни процедури за периодите от 01.05.2019г. до 31.05.2019г. от 01.07.2019г. до 31.07.2019г. и от 01.08.2019г. до 30.08.2019г. по сключени между страните договори за оказване на БМП по клинични пътеки с Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - Шумен № 270307/23.05.2018г. и допълнително споразумение №16/21.02.2019г., към ИД, сключени на основание чл.59, ал.1 от ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор (НРД за МД) 2018 и договор за извършване на амбулаторни процедури №270668/23.05.2018г. и допълнително споразумение към него №15/21.02.2019г. за оказване БП по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури (АП) с НЗОК № 270307/20. 02.2020 г., ведно със законната лихва върху сумата от датата на подаване на исковата молба 12.10.2021 г. до окончателното изплащане на сумата и е присъдил разноски. Решението е правилно.

От фактическа страна е установено, че е бил сключен индивидуален договор (ИД) за оказване на болнична помощ по клинични пътеки с РЗОК - Шумен № 270307/23.05.2018г. и допълнително споразумение № 16/21.02.2019 г., към ИД, сключени на основание чл.59, ал.1 от ЗЗО и в съответствие с НРД за МД 2018 г., договор за извършване на амбулаторни процедури №270668/23.05.2018г. и допълнително споразумение към него №15/21.02.2019г. Била е направена претенция за заплащането на извършена надлимитна дейност на лечебното заведение за месеците май, юли и август 2019 г. по КП 74.1, 161, 162, КП 165, КП 175, КП 182, 193, 194, 175, 240, 241.3, 246, 250.1, 250.2, 251.1, 253, и Амбулаторни процедури (АПр) № 05, 06, 08 и 38. Броят на осъществените надлимитни клинични пътеки за горепосочените месеци на 2019 г. са 25 за месец май 92 за месец юли и 1 за месец август и броят на осъществените надлимитни амбулаторни процедури за горепосочените месеци на 2019 г. е както следва:за месец май 97, за месец юли 340 и за месец август - 2. За периода 01.05.2019г.-31.05.2019г. са претендирани общо незаплатени суми от РЗОК Шумен в размер на 31 520,00лв. Относно тях с писмо вх.№29-02-694/06.06.2019г. от лечебното заведение е поскано увеличаване на лимита за дейност за м. май 2019г. за сметка на дейност м. юни 2019г.. За периода 01.07.2019г.-31.07.2019г. са налице общо незаплатени суми от РЗОК - Шумен в общ размер на 121 475,00лв. по договор №270307/23.05.2018г.- 83935,00лв. и по договор №270668/23.05.2018г.-37540,00лв. За амбулаторни процедури от 01.08.2019г.-31.08.2019г. са налице общо незаплатени суми от РЗОК-Шумен в общ размер на 730,00лв. Цялостната сума възлиза на 153 725,00 лв. Първоинстанционният съд правилно е кредитирал заключението на вещите лица по назначената комплексна медицинска експертиза като компетентно, комплексно и безпристрастно изготвена.

Пред Административен съд Шумен е бил предявен иск по чл. 19ж АПК за заплащане на процесната сума, представляваща неизпълнение на парично задължение по договор № 270307/23.05.2018г. и допълнително споразумение № 16/21.02.2019 г., към ИД, сключени на основание чл.59, ал.1 от ЗЗО и в съответствие с НРД за МД 2018 г., договор за извършване на амбулаторни процедури №270668/23.05.2018г. и допълнително споразумение към него №15/21.02.2019г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК. По делото няма спор, че медицинската дейност е била извършена. Неудовлетвореното притезание е възникнало от спор досежно отчитането на същата.

Основанията за отхвърляне на заплащането са императивно заложени в чл. 352, ал. 12 от НРД за МД 2018 г. - лицето, на което е оказана медицинската помощ, няма право да получава БМП по КП, АПр или КПр, заплащана от НЗОК, не е от категорията лица, задължително здравноосигурени в НЗОК съгласно чл. 33, ал. 1 от ЗЗО, не е осигурено в друга държава, за което се прилагат правилата за координация на системите за социална сигурност/двустранни спогодби, подлежи на задължително здравно осигуряване в НЗОК, но е с прекъснати здравноосигурителни права и не е възстановило същите до датата на дехоспитализацията/извършване/завършване на дейността, не е от категорията здравнонеосигурени лица по 2 или 9 от преходните и заключителните разпоредби на ЗБНЗОК за 2018 г., за които НЗОК заплаща определени видове БМП, при изпълнението на КП, АПр и КПр не е спазен съответният ДЛА, изискването за минимален болничен престой и/или условията за завършеност на КП, АПр и КПр, лекарственият продукт, приложен при лечението на лице по КП/АПр, не е от видовете лекарствени продукти, заплащани от НЗОК и посочени в чл. 345, ал. 2 и 3 или в чл. 346, ал. 2 и 3, медицинското изделие, вложено при лечението на лице по КП, не е от видовете медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на КП/АПр по чл. 337, ал. 3, наличие на основание за незаплащане, установено в чл. 341 и 344, изпълнителят на БМП не е изпълнил изискванията на чл. 273, наличие на основание за незаплащане, установено в чл. 356, отчетен брой случаи в нарушение на чл. 345, ал. 1, т. 7, с изключение на случаите на възникване на бедствия и при обявяване на извънредна епидемична обстановка. Процесните суми не са били изплатени на лечебното заведение, тъй като е била обозначена като надлимитна, за период от 01.05.2019 г. до 31.05.2019 г., за период от 01.07.2019 г. до 31.07.2019 г. и за период от 01.08.2019 г. до 30.08.2019 г.

С 1 от Допълнителните разпоредби на Наредба № 9 от 10.12.2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК е дадено легално определение на клинична пътека като система от определени с националния рамков договор за медицинските дейности изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа. По делото е установено, че всички медицински дейности са реално извършени, съобразно нормативно разписаните критерии; същите попадат в обхвата на горецитираните договори и за извършването им се дължи заплащане от страна на НЗОК, своевременно са подавани по електронен път необходимите документи във връзка с увеличаване на лимитните стойности и заплащане на претендираните суми. След като медицинските дейности са били реално извършени на ЗОЛ и в подкрепа на това твърдение е била приложена цялата документация, за всеки месец с отхвърлена дейност, следва да се приеме, че е защитено конституционното право на здравни грижи, регламентирано в чл. 52, ал. 1 от Конституцията на Република България, а също така и в чл. 25, 1 от Всеобщата декларация за правата на човека на ООН и както и спазването на принципът за осигуряване на достъпна и качествена здравна помощ, регламентиран в чл. 2, ал. 1, т. 1 и т. 2 от Закона за здравето (ЗЗ).

Изводите за основателност на исковата претенция са материалноправно обосновани. Съдебното решение като валидно, допустимо и правилно следва да бъде оставено в сила.

Предвид изхода на спора пред настоящата инстанция в тежест на касатора следва да бъдат поставени заявените от ответника по касационната жалба разноски, които съобразно доказателствата в тази насока - пълномощно, договор за правна защита и съдействие № 0000109757, платежно нареждане и списък на разноските, възлизат на сумата от 5525,40 (пет хиляди петстотин двадесет и пет и 0,40) лева. Жалбоподателят е направил своевременно възражение за прекомерност на претендираните разноски с мотив, че фактическата и правна сложност на делото не обосновава посоченият размер. Това възражение е неоснователно. Заявената от ответника по касация сума за разноски, с оглед материалния интерес, е под минимума определен в чл.8, ал.1 във връзка с чл.7, ал.2, т.5 от Наредба № 1 от 9.07.2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения. Освен това пълномощникът на Комплексен онкологичен център Шумен ЕООД е осъществил процесуално представителство на страната, като е изготвил отговор на касационната жалба, явил се е в съдебно заседание и е представил писмена защита. Претендираната сума е доказана по размер, като са представени доказателства за заплащането й от здравното заведение, както и списък на разноските.

Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 99 от 01.08.2022 г., по адм. дело № 87/2022г. на Административен съд Шумен.

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса да заплати на Комплексен онкологичен център Шумен ЕООД, със седалище и адрес на управление гр. Шумен, БУЛСТАТ [номер], сумата от 5525,40 (пет хиляди петстотин двадесет и пет и 0,40) лева разноски по делото за касационната инстанция.

Решението не подлежи на обжалване.

Вярно с оригинала,

Председател:

/п/ СИБИЛА СИМЕОНОВА

секретар:

Членове:

/п/ РОСЕН ВАСИЛЕВ

/п/ НИКОЛАЙ АНГЕЛОВ