Върховният административен съд на Р. Б. - Шесто отделение, в съдебно заседание на тридесети май две хиляди и двадесет и трета година в състав: Председател: Г. Г. Членове: ЮЛИЯ Т. К. при секретар А. К. и с участието на прокурора И. М. изслуша докладваното от съдията Ю. Т. по административно дело № 10115 / 2022 г.
Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по касационна жалба на „Диагностично-консултативен център-28-София“ ЕООД със седалище и адрес на управление гр. София, представлявано от управителя д-р И. Н., подадена чрез адв. Д. Д. против Решение №4649/07.07.2022 г., постановено по административно дело № 2922/2019 г. по описа на Административен съд София-град, с което е отхвърлена жалбата на дружеството срещу писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание, представляващи превишение на определения брой на СМД /бл. МЗ-НЗОК- № 3/ за II-ро тримесечие на 2018 г., с изх. № 29-07-78/20.02.2019 г., издадена от директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК). Поддържат се оплаквания за неправилност на решението поради съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Касационният жалбоподател моли съдът да отмени първоинстанционното съдебно решение, да се отмени писмената покана и да му се присъдят направените разноски по делото за двете съдебни инстанции.
Ответникът - директорът на Столичната здравноосигурителна каса, чрез гл. юрисконсулт Б. Ш., в писмено становище, оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно, поради което моли за оставянето му в сила.
Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Счита, че първоинстанционният съд е изяснил фактите по делото и е направил изводи в съответствие с установената фактическа обстановка и приложимото материално право, което обосновава липсата на касационни основания за отмяна на обжалваното решение.
Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.
Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, касационната жалба е неоснователна.
Предмет на обжалване пред Административен съд София – град е писмена покана изх. № 29–07-78/20.02.2019 г. на директора на СЗОК, с която лечебното заведение е поканено доброволно да внесе по сметка на СЗОК сумата от 5271,00 лева. Последната представлява превишение на определения брой СМД /бл. М3 – НЗОК № 3/ за второто тримесечие на 2018 г.
Фактическата обстановка по спора е изцяло изяснена.
Между „Диагностично-консултативен център-28-София“ ЕООД и Националната здравноосигурителна каса, представлявана от и. д. директор на Столична здравноосигурителна каса е сключен договор № 222244/10.05.2018 г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ.
С докладна записка от 05.10.2018 г. началник отдел „ИП“ е представил на директора на СЗОК справки за лечебни заведения, превишили определените им брой СМД бл. МЗ-НЗОК № 3 и бл. МЗ-НЗОК № 3а, и стойността на МДД – бл. МЗ-НЗОК № 4 за второто тримесечие на 2018 г., сред които е и „Диагностично-консултативен център-28-София“ ЕООД.
Проверката на дейността на лечебното заведение е започнала със заповед №РД-18-160/23.01.2019 г., издадена от директора на СЗОК на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), чл. 11 от Инструкция № РД-16-31/23.06.2016 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2,3,4,5,6,7 и 8 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и във връзка с 10 от Националния рамков договор за медицински дейности за 2018 г. (НРД за МД), със задача контрол по изпълнението на броя на определените специализирани медицински дейности и стойностите на назначаваните медико-диагностичните дейности за второто тримесечие на 2018 година. Резултатите от проверката са обективирани в протокол за неоснователно получени суми №РД-18-160-1/23.01.2019 г.
Въз основа на горното и в хипотезата на чл. 76, ал. 2 ЗЗО е издадена и атакуваната пред първоинстанционния съд писмена покана с изх. №29-07-78/29.02.2019 г. на директора на СЗОК, с която на основание чл. 76а ЗЗО „Диагностично-консултативен център-28-София“ ЕООД е поканен доброволно да възстанови на СЗОК заплатените средства за СМД /бл. МЗ-НЗОК № 3/ на изпълнителите на медицинска помощ за второто тримесечие на 2018 г. назначени извън определените стойности, заедно с разрешените надвишения, в размер на 5271.00 лева.
В хода на съдебното дирене е допусната, изслушана и приета съдебно-медицинска експертиза, изготвена от вещото лице – съдебно счетоводен експерт. Вещото лице дава два варианта на установяване на изпълнението на регулативния стандарт за СМД бл. МЗ-НЗОК № 3 – брой на „Диагностично-консултативен център-28-София“ ЕООД за второ тримесечие на 2018 г., който съгласно Протокол за определяне на брой и два Протокола за определяне на допълнителен брой на назначавани СМД към договор № 22244/10.05.2018 г. за оказване на СИМП от лечебното заведение, заедно с допустимите 10 % (неподлежащо на компенсиране) и 15 % ( за компенсиране през следващото тримесечие) по чл. 53, ал. 3 и 4 от договора е равен на 740 бр. и броят за компенсиране от предходното тримесечие (-91) броя.
Според първия вариант, възприет от първоинстанционния съд, когато изпълнението на регулативния стандарт се базира на извлечение от електронните отчети на изпълнителите на СИМП за отчетени медицински направления за консултация или провеждане на съвместно лечение бл. МЗ-НЗОК № 3, назначени от „Диагностично-консултативен център-28-София“ ЕООД, заедно с допустимите надвишения и при съобразяване с остатъка за компенсиране от предходното тримесечие за процесния период – 01.04.2018 г. до 30.06.2018 г. се достига до превишаване на РС за СМД с 251 броя, т. е. 5271.00 лева.
След анализ на съвкупния доказателствен материал, първоинстанционният съд намира, че в случая е налице хипотезата на чл.76а, ал.1 от ЗЗО за превишаване на отпуснатите СМД за второто тримесечие на 2018 г. , налице е причинена щета на бюджета на НЗОК и отхвърля жалбата, като намира, че писмената поканата е законосъобразен административен акт.
Върховният административен съд – шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно.
Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд.
В хода на производството пред Административен съд – София-град, инстанцията по същество на спора, пред която се установяват юридическите и доказателствени факти от значение за законосъобразността на обжалвания пред нея административен акт, са проверени констатациите на административния орган. Първоинстанционният съд е събрал и ценил относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства. Назначена е необходимата поради нуждата от специални знания, за изясняване на възникнали по делото съществени за изхода му въпроси, съдебно – медицинска експертиза, съгласно чл. 195 от Гражданскопроцесуалния кодекс (ГПК) във вр. чл. 144 АПК. В обжалваното съдебно решение първоинстанционният съд е изложил своята вярна преценка относно допустимостта на определянето на така наречените регулативни стандарти (брой на СМД и стойност на МДД), за назначаване от изпълнителите на първична медицинска помощ, реда и правилата за определянето им, относно техния обвързващ характер, възможностите за допустими превишения и задължението за компенсирането им, както и относно задължението на изпълнителя на медицинска помощ да възстанови на НЗОК сумите, които са изплатени в надвишение на определените регулативни стандарти.
Видно от предвиденото в относимата материалноправна норма на чл. 55а от ЗЗО Националната здравноосигурителна каса планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година. Съгласно чл. 3, във връзка с чл. 1 НЗОК утвърждава за всяка РЗОК, и за всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на извънболнична първична и на извънболнична специализирана медицинска помощ: 1. броя на назначаваните специализирани медицински дейности в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.2 от пакета по чл. 2, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване; 2. стойността на назначаваните медико-диагностични дейности в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.4 от пакета по чл. 2, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване. Директорите на РЗОК, в рамките на броя и стойностите разпределят утвърдените брой и стойности на дейностите по изпълнители на извънболнична първична и на извънболнична специализирана медицинска помощ за съответната РЗОК и закупуват от изпълнителите на специализирана извънболнична медицинска помощ обеми в рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.2 и от изпълнителите на медико-диагностична дейност – обеми в рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.4, и анализират и отчитат тримесечно пред Надзорния съвет на НЗОК същите дейности.
Компетентността на НС на НЗОК да приема правила за условията и реда за прилагане на ал. 1 и 2 е нормативно установена в алинея 3 и 4 на чл. 3 от ЗБНЗОК за 2018 г. Следователно броят СМД и МДД за съответната година е императивно уреден, като е обвързан със заложените, в ЗБНЗОК финансови параметри за същата година. Вместването на медицинските услуги в тези параметри, както по тримесечия, така и годишно, обезпечава финансирането в сферата на здравното осигуряване и гарантира изпълнението на индивидуалните договори, сключени между НЗОК и лечебните заведения.
Приема се в конкретната хипотеза, а и според трайно установената съдебна практика на Върховен административен съд по сходни казуси, че превишение на определените стойности се състои в това, че с тези назначения са причинени плащания, за които не са предвидени средства в бюджета на НЗОК и резултатът е преразход на бюджетните средства за СМД и МДД, който не се покрива от постъпленията в бюджета на НЗОК. След като изпълнителят се е отклонил от правилата на договора, плащането става без правно основание и е недължимо, а тези суми по аргумент от чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО подлежат на възстановяване. В този смисъл е и съдебната практика - Решение № 10241 от 02.08.2017 г. по адм. д. № 6533/2016 г., VІ отд. на ВАС, Решение № 2871/06.03.2018 г. по адм. д.№ 6667/2016 г. VІ отд. на ВАС, Решение № 14098/19.11.2018 г. по адм. д.№ 10741/2017 г. VІ отд. на ВАС.
Съгласно чл. 65 от ЗЗО изпълнителите на медицинска помощ са длъжни да дават на РЗОК информация за извършената от тях дейност по приети в съответния НРД методика и обем. В разпоредбата на чл. 66, ал. 3 ЗЗО изрично е посочено, че данните и документацията, изисквана от НРД могат да се предоставят от изпълнителите на РЗОК и само на електронен или магнитен носител в съгласуван с НЗОК формат. Електронните отчети отразяват отчетеното от изпълнителите на специализирана извънболнична медицинска помощ, както относно назначените СМД и МДД, така и относно изпълнените такива, за които НЗОК дължи плащане. От тях може да се установи на кои пациенти, какви дейности са назначавани през даден период; въз основа на кои медицински документи – направления за СМД бл. МЗ – НЗОК № 3и бл. МЗ – НЗОК № 3А или за МДД бл. МЗ – НЗОК № 4 са изпълнени дейностите.
Правилно, първоинстанционният съд като е съобразил приложимата правна уредба и константната съдебна практика, цитирана по идентични случаи, е приел, че лечебното заведение има изискуемо задължение за възстановяване на НЗОК на сумите, които са изплатени за реализираните превишения на СМД над договорените такива, доколкото с тези превишения фактически са причиняват непланирани плащания над разрешените бюджетни средства за НЗОК.
Не се подкрепя от доказателствата по делото твърдението на касатора, че за извлечението от електронните отчети няма данни да е подписано от директора на СЗОК или негов представител. В открито съдебно заседание на 15.10.2020 г. от ответника е представен оригинал на извлечение от електронния отчет ( за процесния период – 01.04.2018 г. – 30.06.2018 г.), който е подписан от изготвилия го контрольор и от директора на СЗОК. Страните са били валидно обвързани от договор №22-2244/10.05.2018 г. и при действието на вече сключения НРД, в сила от 01.04.2018 г., касаторът се е съгласил с посочените в индивидуалния договор условия, вкл. и касателно неговото действие във времето. Ето защо, неоснователни се явяват твърденията му, че поради сключването на индивидуалния договор през второто тримесечие на 2018 г., същият бил поставен в обективна невъзможност да изпълни договора по отношение на допустимите СМД за второто тримесечие на 2018 г.
Доводите на касационния жалбоподател за допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила са неоснователни. Изводите на административния съд за законосъобразност на писмената покана не са опровергани. Тежестта на доказване в процеса е разпределена съобразно възраженията на страните, като им е дадена възможност да ангажират доказателства в подкрепа на представените становища. Решението е постановено след обсъждане на всички доводи и възражения, направени в хода на съдебния процес, както и на събраните доказателства, като са изложени аргументи, мотивиращи изводите на съдебния състав относно приложимия закон.
С оглед на изложеното настоящият състав намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила.
Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изречение първо, предложение първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,
РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 4649/07.07.2022 г., постановено по административно дело № 2922/2019 г. по описа на Административен съд – София–град.
Решението е окончателно.
Вярно с оригинала,
Председател:
/п/ ГЕОРГИ ГЕОРГИЕВ
секретар:
Членове:
/п/ Ю. Т. п/ ЯВОР КОЛЕВ