Върховният административен съд на Р. Б. - Шесто отделение, в съдебно заседание на седми ноември две хиляди и двадесет и трета година в състав: Председател: Г. Г. Членове: ЮЛИЯ ТОДОР. С. при секретар А. К. и с участието на прокурора И. М. изслуша докладваното от съдията Д. С. по административно дело № 2461/2023 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Бургас, чрез старши юрисконсулт Е. Й. против Решение № 11/10.01.2023 г., постановено по адм. дело № 1857/2022 г. по описа на Административен съд – Бургас, с което е отменена Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25-1184-4/04.10.2022 г., издадена от директора на РЗОК – Бургас.

Наведените в касационната жалба възражения за неправилно приложение на нормите на чл. 76а ЗЗО, във връзка с чл. 357, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020-2022г. (НРД за МД 2020-2022г.) са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на обжалваното решение и вместо него постановяване на друго, по същество на спора, с което да се отхвърли жалбата срещу издадената писмена покана. Претендира се присъждане на съдебни разноски.

Ответникът – „Университетска болница за активно лечение - Бургас“ АД, представлявано от изпълнителния директор д-р Б. М., оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила.

Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.

Разгледана по същество на основанията, посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна.

По делото е безспорно установено, че между „Университетска болница за активно лечение - Бургас“ АД и НЗОК е сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК с № 020607/18.02.2020 г., по силата на който изпълнителят се е задължил да оказва на здравноосигурени лица по 2, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2020 г. (за акушерската помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 от Закона за здравето) и лицата по 8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2020 г. медицинска помощ по клинични пътеки по Приложение № 17 „Клинични пътеки“ на НРД за МД за 2020-2022г., като възложителят се е задължил да заплаща тези дейности.

С. З. № РД-25-1184/12.08.2022 г., на основание чл. 20, ал. 1, т. 2, чл. 72, ал. 2 и ал. 1 от ЗЗО, чл. 20 и 21 от НРД за МД 2020-2022 г., директорът на РЗОК – Бургас е наредил извършване на самостоятелна проверка на „Университетска болница за активно лечение - Бургас“ АД, със срок на провеждане до 31.08.2022 г. По своя вид и обхват проверката е тематична, със задачи: 1. Контрол относно спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. и ЗЗО по отношение на дейност м. юли 2022 г. с вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на КП.; 2. Контрол относно спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. и ЗЗО по отношение на дейност за месец юли 2022 г. по КП № 104 по лечението на пациенти с доказан Ковид.; 3. Контрол по писма от управителя на лечебното заведение.; 4. Контрол по справки от РЗОК – Бургас. Със заповедта са определени и лицата, които да извършват проверката – контрольори в отдел ДИОКМДПА в РЗОК – Бургас.

Резултатите са обективирани в Протокол № 949/31.08.2022 г., видно от който по т. 1 до т. 3 вкл. са констатирани нарушения при работата с първичен медицински документ. По т. 4 е установено, че са спазени индикациите за хоспитализация, критериите за завършена клинична пътека и медицинските критерии за дехоспитализация. Извършените диагностични изследвания и терапевтични процедури са описани и отразени в болничната документация. По т. 5 е установено, че ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано по КП № 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“ от 12.06.2022 г. до 14.06.2022 г. в УМБАЛ „Д. М. с изготвена история на заболяването № 5242 с окончателна диагноза: „Друга и неуточнена чревна необходимост“ и в 30-дневен срок от дехоспитализацията се е наложило ново хоспитализиране в „Университетска болница за активно лечение - Бургас“ АД от 06.07.2022 г. до 10.07.2022 г., с ИЗ № 12977, с окончателна диагноза: „Паралитичен илеус“ по същата клинична пътека.

В Протокол № 926 от 12.08.2022 г. е посочено, че когато в срок от 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична пътека, в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. На основание чл. 357, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., ИЗ № 12977 е прието за неоснователно заплатено на „Университетска болница за активно лечение - Бургас“ АД.

Съставен е и Протокол за неоснователно получени суми от извършване на контрол по изпълнението на договорите с изпълнители на медицинска помощ № 969/31.08.2022г., в който е посочено, че на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 357, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. лечебното заведение следва да възстанови неоснователно получената сума в размер на 870,00 лева (осемстотин и седемдесет) лева.

Протоколът за извършената проверка е връчен на представител на „Университетска болница за активно лечение - Бургас“ АД на 01.09.2022 г. и в срока по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО срещу него е постъпило писмено възражение от лечебното заведение, в което констатациите се оспорват и се твърди, че в конкретния случай не е налице правно и фактическо основание за възстановяване на получени суми по извършена медицинска дейност. Последното е прието за неоснователно от началник отдел ДИОКМДПА в РЗОК – Бургас на 27.09.2022 г.

С Писмена покана № РД-25-1184-4/04.10.2022 г., издадена от директора на РЗОК – Бургас, на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО „Университетска болница за активно лечение - Бургас“ АД е поканена да възстанови в 14-дневен срок доброволно неоснователно получената сума в размер на 870,00 лева. При извършване на преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, настоящият състав приема от правна страна следното:

С обжалваното решение Административен съд – Бургас е отменил Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25-1184-4/04.10.2022г. Първоинстанционният съд е намерил, че контролните органи са извършили проверка, но в протокола не е посочено при някоя от хоспитализациите да е констатирано нарушение във връзка с диагностично – лечебния алгоритъм и критериите за хоспитализация, респ. дехоспитализация по съответната клинична пътека. Изведено е, че позоваването от контролните органи на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022г. не е достатъчно, защото в нормата изрично е посочено, че НЗОК заплаща само един от случаите на хоспитализация след провеждането на проверка, т. е. след като установи изпълнени ли са били критериите за хоспитализация, дехоспитализация и за завършеност на клиничната пътека.

Върховният административен съд, шесто отделение, намира първоинстанционното решение за валидно, допустимо и правилно.

Първоинстанционният съд е събрал и анализирал относимите към казуса доказателства, необходими за изясняването му от фактическа и правна страна. Обжалваният съдебен акт е постановен в резултат на задълбочена преценка на събраните доказателства, в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби и при спазване на съдопроизводствените правила.

С разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД 2020 – 2022 г. за медицинските дейности е предвидено, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след извършване на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. При установяване на последващи хоспитализации от вида на процесната, административният орган следва да извърши проверки и в двете лечебни заведения. При тази проверка трябва да се извърши преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването й, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека. Такава проверка не е била извършена от административния орган, което изключва правомощието на директора на РЗОК - Бургас да изиска платените на „Университетска болница за активно лечение - Бургас“ АД суми като неоснователно получени. В нарушение на чл. 35 от АПК, органът не е изяснил всички факти и обстоятелства от значение за случая - за това дали са били допуснати нарушения на относимите разпоредби на ЗЗО, Закона за здравето и НРД МД за МД 2020 - 2022 г. при лечението в двете болнични заведения, включително на изискванията за хоспитализация и лечение, дали са спазени изискванията по КП и добрата медицинска практика, включително при изписването на пациента, и не е изложил надлежни по смисъла на закона мотиви защо се приема в случая, че е налице неоснователно получена сума от втората хоспитализация на пациента, която лечебното заведение следва да върне, а не от първата, извършена в друго лечебно заведение.

Тълкуването на релевантните за спора нормативни разпоредби на ЗЗО, ЗЗ и НРД за МД за 2020 – 2022 г. навежда на извода, че заплащането се извършва на едно от лечебните заведения, но не и по произволно избран от административния орган критерий. Административният орган няма законови правомощия за приложение на цитираната разпоредба в зависимост от създадени от този орган собствени критерии и презумпции. Няма нормативно основание да се приеме, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била втората хоспитализация. В тези случаи административният орган е длъжен да извърши проверка в съответствие със законоустановените му правомощия относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи мотиви в кой от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание.

Като е приел, че оспорената писмена покана е материално незаконосъобразна и я е отменил, Административен съд – Бургас е постановил правилно решение. Не се установяват пороци, обосноваващи касационни отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК, поради което съдебното решение следва да бъде оставено в сила.

По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2, изр. първо, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 11/10.01.2023 г., постановено по адм. дело № 1857/2022 г. по описа на Административен съд – Бургас.

Решението е окончателно и не подлежи на обжалване.

Вярно с оригинала,

Председател:

/п/ ГЕОРГИ ГЕОРГИЕВ

секретар:

Членове:

/п/ Ю. Т. п/ ДЕСИСЛАВА СТОЕВА