Върховният административен съд на Р. Б. - Шесто отделение, в съдебно заседание на осемнадесети март две хиляди двадесет и четвърта година в състав: Председател: Н. Г. Членове: Х. Б. С. Д. при секретар М. Д. и с участието на прокурора Ц. Б. изслуша докладваното от съдията С. Д. по административно дело № 5962/2023 г.

Производството е по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс във връзка с чл. 59, ал. 13 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по касационна жалба на директора на Столична здравноосигурителна каса чрез главен юрисконсулт Б. Ш. срещу Решение № 3381/23.05.2023 год. постановено по адм. дело № 10421/2022 год. по описа на Административен съд София-град, с което е отменена по жалба на СБАЛХЗ ЕАД гр.С. З. за налагане на санкции № РД-15-1422/24.10.2022 год. издадена от Директора на СЗОК, с която на лечебното заведение е наложена на основание чл. 412, ал. 1, т. 2 и чл. 421, ал. 1, б. б от НРД за МД за 2020-2022 год. във връзка с чл.59, ал.11, т.1, б. б от ЗЗО санкция частично прекратяване на договора по отношение на болничната помощ оказвана по КП № 242 Диагностика и лечение на [заличен текст] от Приложение № 17 на НРД за МД за 2020-2022 год., КП № 243 Диагностика и лечение на [заличен текст] от Приложение № 17 на НРД за МД за 2020-2022 год. и КП № 244.1 Диагностика и лечение на [заличен текст]. Анемии за лица над 18 год. от Приложение № 17 на НРД за МД за 2020-2022 год. Касаторът навежда възражения за неправилност на решението поради неправилно приложение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост-касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Претендира се присъждане на съдебни разноски.

Ответникът по касация СБАЛХЗ ЕАД гр.София чрез юрисконсулт М. Ц. в писмен отговор намира касационната жалба за неоснователна. Претендира разноски по делото, за което представя списък.

Прокурорът от Върховна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на жалбата.

Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в преклузивния 14 дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.

Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК съдът намира касационната жалба за неоснователна.

При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение в съответствие с чл. 220 от АПК касационният състав приема от правна страна следното:

Предмет на съдебен контрол за законосъобразност е решение на Административен съд София - град, с което е отменена заповед за налагане на санкция частично прекратяване на договор № 22-2457/25.02.2020 год. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури сключен между НЗОК чрез СЗОК и СБАЛХЗ ЕАД гр.София по отношение на оказваната болнична помощ по КП № 242 Диагностика и лечение на [заличен текст] от Приложение № 17 на НРД за МД за 2020-2022 год., КП № 243 Диагностика и лечение на [заличен текст] от Приложение № 17 на НРД за МД за 2020-2022 год. и КП № 244.1 Диагностика и лечение на [заличен текст]. Анемии за лица над 18 год. от Приложение № 17 на НРД за МД за 2020-2022 год.

Заповедта е издадена, тъй като при извършена проверка на лечебното заведение от страна на служители на СЗОК е установено, че ЗОЛ М. К. е хоспитализирана в лечебното заведение на 13.11.2021 год. и дехоспитализирана на 18.11.2021 год. с ИЗ № 13709/2021 год. по КП № 242 като документите придружаващи оформянето на клиничното изпълнение на пътеката декларация за здравно осигуряване, декларация за информирано съгласие за [заличен текст], декларация за информирано съгласие за извършване на лечебна дейност в условията на КОВИД 19, информация за провеждане на [заличен текст], информация за извършване на [заличен текст], декларация за информирано съгласие за на пациента по отношение на заплащане за диагностика и лечение и информация за пациента [заличен текст] не са оформени с подпис на пациента, издадена е епикриза за периода на пролежаване с подписите на началник отделение и лекуващ лекар като епикризата е получена от Керенска на 19.11.2021 год. срещу подпис в ИЗ; Керинска е хоспитализирана от 10.11-12.11.2021 год. с ИЗ № 13550/2021 год. като при тази хоспитализация всички документи са оформени съгласно изискванията; същото лице е хоспитализирано на 19.11.2021 год. до 21.11.2021 год. с ИЗ № 13996/2021 год. по КП № 244.1 като документите, придружаващи оформянето на клиничното изпълнение на пътеката декларация за здравно осигуряване, декларация за информирано съгласие за [заличен текст], декларация за информирано съгласие за извършване на лечебна дейност в условията на КОВИД 19, информация за провеждане на [заличен текст], информация за извършване на [заличен текст], декларация за информирано съгласие за на пациента по отношение на заплащане за диагностика и лечение и информация за пациента [заличен текст] не са оформени с подпис на пациента, на Керенска е издадена епикриза за периода на пролежаване с подписите на началник отделение и лекуващ лекар като епикризата е получена от лицето на 22.11.2021 год. срещу подпис в ИЗ; през м.06.2021 год. същото ЗОЛ е хоспитализирано в периода от 01.06-03.06.2021 год. с ИЗ № 6469/2021 год., на 03.06.2021 год. с ИЗ № 6634/2021 год. и от 05.06-07.06.2021 год. с ИЗ № 6723/2021год. като при тези хоспитализации документите са оформени съгласно изискванията.

Административният орган се е позовал на писмено обяснение от М. К. от 17.01.2022 год., в което същата посочва, че е била хоспитализирана в периода 10.11.2021 год.-12.11.2021 год. в УСБАЛО ЕАД гр.София, както и на писмо от директора на РЗОК Ловеч до директора на СЗОК от 05.05.2022 год., съгласно което е осъществен разговор по телефона с дъщерята на Керинска, която съобщава, че след 12.11.2021 год. майка и не е била хоспитализирана, а през месец юни 2021 год. има едно пролежаване на 03.06.2021 год.

Въз основа на тези констатации проверяващите направили извод, че лечебното заведение е отчело дейност, която не е извършена, поради което директорът на СЗОК издал обжалваната пред първата инстанция заповед, с която на основание чл. 412, ал. 1, т. 2 и чл. 421, ал. 1, б. б от НРД за МД за 2020-2022 год. във връзка с чл.59, ал.11, т.1, б. б от ЗЗО наложил санкция частично прекратяване на договора по отношение на болничната помощ оказвана по КП № 242 Диагностика и лечение на [заличен текст] от Приложение № 17 на НРД за МД за 2020-2022 год., КП № 243 Диагностика и лечение на [заличен текст] от Приложение № 17 на НРД за МД за 2020-2022 год. и КП № 244.1 Диагностика и лечение на [заличен текст]. Анемии за лица над 18 год. от Приложение № 17 на НРД за МД за 2020-2022 год.

В производството пред Административен съд София-град е изслушана и приета съдебно-медицинска експертиза, съгласно която при лечението на пациентката са спазени индикациите за хоспитализация и отчетената медицинска дейност е реално извършена.

За да отмени обжалвания административен акт първоинстанционният съд се е съобразил освен с установеното от органа и изложено в процесната заповед като фактически установявания и с заключението на вещото лице. Приел е, че заповедта е издадена от компетентен орган, но при допуснати нарушения на административнопроизводствените правила и неправилно приложение на материалния закон. От всички събрани по делото доказателства е изведен извод, че не е налице нарушение по чл.59, ал.11, т.1, б. б от ЗЗО, т. е. лечебното заведение не е отчело дейност, която не е извършена. Съдът се е позовал на приложените ИЗ, подписаните епикризи, установеното от вещото лице, че срещу описаните, кодирани и отчетени дейности стоят конкретни индивидуални за ЗОЛ резултати и терапии, които свидетелстват за физическото присъствие на пациента в болницата. По отношение на телефонния разговор с дъщерята на пациентката, на който се позовава административния орган, съдът е приел, че сведенията дадени по телефона не са достатъчни да се обоснове извод за реалния болничен престой на лицето като се има предвид положения подпис лично от пациента в епикризите.

Въз основа на установеното първоинстанционният съд е приел, че изводите на административния орган за наличие на дейност, която не е извършена не са подкрепени с достатъчно доказателства. Въпреки установените от съда някои нарушения, които обаче не са свързани с проведеното лечение, не се установява да е налице дейност, която е отчетена, но не е извършена. Първоинстанционният съд е приел и че заповедта не е съобразена с целта на закона. Направен е анализ на сключения договор за оказване на болнична помощ по отношение на клиничните пътеки, за които е сключен и тези пътеки, за които се прекратява договора с процесната заповед и е изведен извод за функционална обусловеност между същите. Според съда при прекратяване на договора частично по отношение на КП № 242, КП № 243 и КП № 244.1 ще се постигне друг резултат, а именно цялостно прекратяване на договора на лечебното заведение с НЗОК, тъй като дейностите по клиничните пътеки, за които договорът ще се прилага (№ 241.3 и № 241.5) не могат да се осъществяват самостоятелно. Констатираните пропуски в работата на лечебното заведение не могат да обосноват крайния резултат от наложената санкция.

Решението е правилно.

Първоинстанционният съд надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал релевантните за спора факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните. Съдебното решение се основава на обоснованата преценка на събраните доказателства като е постановено в съответствие с приложимите за казуса материалноправни норми.

Правилен се явява изводът на съда, че оспорената пред него заповед за налагане на санкции е издадена при липса на достатъчно доказателства обосноваващи изводите на проверяващите за отчетена, но неизвършена дейност. В заповедта административният орган е описал три хоспитализации на ЗОЛ Керинска през м.11.2021 год. и три през м.06.2021 год. По отношение на хоспитализациите през м.06.2021 год. проверяващите не са открили пропуски в документацията. Единственото нарушение, което е посочено е липсата на подпис на пациента на една част от документите по време на хоспитализациите от 13.11.2021 год. до 18.11.2021 год. и от 19.11.2021 год. до 21.11.2021 год. Изводът на органа, че тези хоспитализации не са осъществени се базира на писменото сведение дадено от Керинска, в което тя твърди, че е била хоспитализирана в периода 10.11-12.11.2021 год. в УСБАЛО ЕАД и телефонния разговор проведен с дъщерята на болната, съгласно който пациентката е била хоспитализирана на 03.06.2021 год. и не е била хоспитализирана след 12.11.2021 год. Правилно първоинстанционният съд е отчел, че един телефонен разговор не може да обуслове извод за реалния болничен престой на ЗОЛ. Следва да се допълнят мотивите на първоинстанционния съд в тази част като се посочи, че напълно необосновано органът е възприел информацията относно пролежаването дадена от дъщерята на пациентката за обективна. На първо място от писмото на директора на РЗОК Ловеч не става ясно кой е провел телефонния разговор, както и не става ясно с кой точно е воден този разговор. Не са посочени името на дъщерята на пациентката, нито е посочено кога и от кой служител на РЗОК е проведен разговора. Тези неясноти разколебават установеното от органа, че ЗОЛ Керинска е била хоспитализирана само на 03.06.2021 год. и на 12.11.2021 год. и съответно изводът, че на останалите дати не е била реално хоспитализирана. По отношение на писменото сведение дадено от лицето и възприето от органа следва да се посочи, че административният орган избирателно е дал вяра на сведенията в него. Същият е възприел, че лицето е било хоспитализирано на 12.11.2021 год., но приема за грешка на пациента посочването на лечебното заведение, в което е било хоспитализирано. В сведението Керинска посочва, че е била хоспитализирана в УСБАЛО ЕАД, което се приема за грешка, но не се приема за грешка, че лицето може да е забравило другите си хоспитализации през м.11.2021 год. Органът е следвало да извърши по-задълбочена проверка на фактите по делото и събраните в преписката писмени доказателства като ги анализира в съвкупност и едва след това да направи своите изводи.

Настоящата инстанция намира възраженията наведени в касационната жалба за неоснователни. Като такова се преценява възражението на касатора за допуснато нарушение на чл.354, ал.4 и ал.6 от НРД за МД за 2020-2022 год., т. е., че лечебното заведение не е уведомило РЗОК за самоволно напуснал пациент. Такова нарушение не е описано в процесната заповед и не се твърди от органа да е извършено от лечебното заведение. Касаторът счита, че пациентката е била хоспитализирана само от 10.11-12.11.2021 год. и от 01.06-03.06.2021 год. като се позовава на писменото сведение на ЗОЛ и писмото от РЗОК Ловеч. Тези документи бяха обсъдени по-горе като се налага изводът, че доказателствената им сила е разколебана с оглед останалите събрани по делото доказателства.

В касационната жалба касаторът твърди, че лечебното заведение е допуснало нарушение и на чл.357, ал.3 от НРД за МД за 2020-2022 год., съгласно който НЗОК не заплаща отчетена дейност в случаите на хоспитализации с изцяло или частично припокриващи се периоди за един и същ пациент. Когато са отчетени дейности, извършени по едно и също време от изпълнители на извънболнична и на болнична медицинска помощ, се извършва проверка на изпълнителите за тези дейности. Не се заплаща на изпълнителя, който е отчел неизвършена дейност, и съответно изпълнителят възстановява неоснователно получените суми. Възражението е неоснователно. С процесната заповед не се твърди лечебното заведение да е извършило нарушение на тази норма.

Касаторът намира, че приетото заключение на изготвената съдебно-медицинска експертиза е непълно, противоречиво и избирателно неточно, т. е. не е безпристрастно, както и че неправилно съдът е приел, че заключението не е оспорено от страна на СЗОК. Твърди, че в писмените бележки изрично е посочено, че съдът не следва да кредитира заключението. Така описано възражението индикира на допуснати от съда нарушения на процесуалния закон във връзка с приемането и кредирането на заключението на вещото лице. Настоящата инстанция намира възражението за неоснователно. Видно от протоколите от откритите съдебни заседания на Административен съд София-град от 07.02.2023 год. и от 04.04.2023 год. процесуалният представителна СЗОК не е оспорил заключението на вещото лице, както допълнителното такова. С протоколни определения съдът е приел основното и допълнителното заключение като няма изявление на процесуалния представител на директора на СЗОК за оспорването им. Молбата на същия изложена в писмените бележки да не се кредитират заключенията е част от пледоарията на процесуалния представител и не представлява оспорване на заключенията. В тази връзка при постановяване на съдебния си акт АССГ не е допуснал процесуално нарушение.

Във връзка с изложеното настоящият състав на Върховен административен съд намира касационната жалба за неоснователна, тъй като не са налице основания за отмяна на обжалваното решение. Същото като правилно следва да се остави в сила.

Предвид изхода на спора искането на ответника по касация за присъждане на разноски по делото се явява основателно. Следва да се осъди СЗОК да заплати на СБАЛХЗ ЕАД разноски по делото в размер на 200 лева представляващи юрисконсултско възнаграждение.

По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2, изр. първо, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 3381/23.05.2023 год. постановено по адм. дело № 10421/2022 год. по описа на Административен съд София-град.

ОСЪЖДА Столична здравно осигурителна каса ДА ЗАПЛАТИ на СБАЛХЗ ЕАД [ЕИК] разноски по делото в размер на 200 /двеста/ лева представляващи юрисконсултско възнаграждение.

Решението е окончателно.

Вярно с оригинала,

Председател:

/п/ НИКОЛАЙ ГУНЧЕВ

секретар:

Членове:

/п/ ХАЙГУХИ БОДИКЯН

/п/ СТЕЛА ДИНЧЕВА