7О П Р Е Д Е Л Е Н И Е
№ 60516
гр. София, 27.10.2021 год.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ВЪРХОВЕН КАСАЦИОНЕН СЪД на Р. Б. Търговска колегия, Второ отделение, в закрито заседание на пети октомври през две хиляди и двадесет и първа година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЕМИЛИЯ ВАСИЛЕВА
ЧЛЕНОВЕ: АННА БАЕВА
ЛЮДМИЛА ЦОЛОВА
изслуша докладваното от съдия А. Б. т. д. № 2159 по описа за 2020г., и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по чл.288 ГПК.
Образувано е по касационна жалба на Национална здравноосигурителна каса срещу решение № 231 от 04.08.2020г. по в. т.д. № 118/2020г. на Пловдивски апелативен съд, ТО, III състав, с което е потвърдено решение № 673 от 19.11.2019г. по т. д. № 206/2019г. на Пловдивски окръжен съд. С потвърденото първоинстанционно решение касаторът НЗОК е осъден да заплати на „МБАЛ – Асеновград” ЕООД сумата 117 385 лева – неплатено възнаграждение за извършена над договорения лимит болнична помощ по договор № 161323 от 19.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и допълнително споразумение № 28 от 27.05.2016г. към горния договор за следните отчетни периоди през 2016г.: м. февруари – 21 338 лева, м. март – 67 889 лева, м. октомври – 24 517 лева, м. ноември – 1951 лева и м. декември – 1690 лева, ведно със законната лихва върху сумата 117 385 лева от 15.03.2019г. до окончателното плащане, както и разноски в размер на 8695,40 лева.
Касаторът излага доводи за неправилност на въззивното решение поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. Поддържа, че въззивният съд е достигнал до неправилен извод за основателност на предявения иск при наличие на конкретни клаузи на договора за отчетена дейност в рамките на установените лимити в Приложение № 2, без да се държи сметка за ограничения размер на бюджетнните средства. Твърди, че въззивният съд не е изложил ясни мотиви, както и не е навлязъл в спецификата на спора и не е обсъдил доводите от писмените бележки.
В изложението си по чл.284, ал.3, т.1 ГПК касаторът прави искане за допускане на касационно обжалване на въззивното решение на основание чл.280, ал.1, т.1, т.2 и т.3 ГПК, като сочи следните материалноправни и процесуалноправен въпроси:
1. Формалното препращане към мотивите на първоинстанционния съд освобождава ли въззивната инстанция от задължението да изложи собствени мотиви, от които да се установява обсъдила ли е и анализирала ли е относимите към правния спор доказателства, както и твърденията, доводите и възраженията на страните? Позовава се на противоречие с ТР № 1 от 09.12.2013г. по тълк. д. № 1/2013г. на ОСГТК на ВКС
2. Дали уговорките за месечни лимитни парични стойности освобождават НЗОК от задължението за плащане на болнична помощ, оказана и отчетена над тези стойностни лимити? Позовава се на противоречие с Решение № 2 от 22.02.2007г. по к. д. № 12/2006г. и Решение № 3 от 08.03.2016г. по т. д. № 6/2015г. на КС на Р. Б.
3. Неограничено ли е задължението за заплащане на оказана болнична медицинска помощ, когато става дума за разходване на лимитирани бюджетни средства?
4. Каква е правната природа на индивидуалните договори за оказване на болнична медицинска помощ и как следва да се тълкува постигнатото меду страните съгласие по всички основни права и задължения, в това число и по отношение на стойностите, разпределени на отделните изпълнители?
5. Дали преценката във връзка с разходване на бюджета на НЗОК през бюджетната година е по целесъобразност и следва ли тя да остане извън обхвата на съдебния контрол?
Касаторът поддържа, че последните три въпроса са от значение за точното прилагане на закона и за развитие на правото.
Ответникът „МБАЛ - Асеновград“ ЕООД оспорва касационната жалба. Прави възражение за липса на основания за допускане на касационно обжалване, тъй като въззивният съд е изложил собствени мотиви по спора, не се е произнесъл в противоречие със сочените решения на КС, в които липсва произнасяне по съществените за настоящото дело въпроси, а по отношение на последните три въпроса липсва основанието на чл.280, ал.1, т.3 ГПК и произнасянето на въззивния съд е в съответствие с преобладаващата практика на съдилищата.
Върховният касационен съд, Търговска колегия, Второ отделение, като взе предвид данните по делото и поддържаните от касатора доводи, приема следното:
Касационната жалба е редовна – подадена е от надлежна страна, срещу подлежащ на касационно обжалване съдебен акт в преклузивния срок по чл.283 ГПК и отговаря по съдържание на изискванията на чл.284 ГПК.
Въззивният съд е приел за безспорно между страните наличието на облигационно правоотношение, възникнало от договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, както и че лечебното заведение - изпълнител по договора е осъществявало медицинска дейност по клиничните пътеки над уговорените лимити през исковия период от време, като клиничните пътеки са включени в основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Приел е за установено, че изпълнителят е отправил до ответника мотивирано искане за коригиране на стойността за съответния период, както и за безспорно по делото, че медицинската дейност е осъществена, като единственият мотив за отказ да бъде заплатена е именно това, че превишава договорения лимит, определен като месечни стойности в Приложение № 2.
Въззивният съд е посочил, че в чл.32, ал.13, т.1 – 6 от договора са регламентирани основанията за отхвърляне на искането за заплащане, като в тях се включва и основанието „дейност, надвишаваща стойността по чл.42”, а съгласно чл.42, ал.1 от договора стойността по финансово-отчетните документи по чл.28 не следва да надвишава размера на определените стойности на изпълнителя по реда на чл.4 от ЗБНЗОК-2015г., посочени в приложение № 2. Посочил е още, че съгласно чл.42, ал.4 от договора отхвърлената от заплащане медицинска дейност, надвишаваща стойностите, посочени в Приложение № 2 и посочена в месечното извлечение, се заплаща с решение на Надзорния съвет на НЗОК.
Въззивният съд е взел предвид, че съгласно чл.34, ал.1 от договора, изменен с допълнително споразумение № 28 от27.05.2016 г., възложителят / НЗОК/ закупува от изпълнителя дейности съгласно този договор в рамките на стойностите и обемите, определени в чл.33 от договора, като е уговорено месечните стойности на дейностите, подлежащи на заплащане, да се определят в Приложение № 2. Взел е предвид, че според чл.37, ал.3 от договора в месечните известия по чл.31 възложителят посочва дейностите и медицинските изделия, които са отхвърлени поради надвишаване на стойностите за съответния месец, посочени в Приложение № 2.
Въззивният съд е изложил съображения, че на задължително здравноосигурените лица, които не са страна по договорите, сключени между НЗОК и съответното лечебно заведение, се предоставя не само пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, но и свободен избор на изпълнител по тези дейности, което следва от редакцията на чл.2, чл.4 и чл.35 от специалния закон – ЗЗО. Намерил е, че посочените разпоредби са императивни и, същевременно, изпълнителите на болничната медицинска помощ – както по закон, така и по сключените с НЗОК договори, нямат право да откажат предоставянето на тази медицинска помощ на нуждаещите се граждани в рамките на гарантирания пакет на избралите ги здравноосигурени лица. Изтъкнал е, че не може да има отказ на съответното лечебно заведение да окаже медицинска помощ поради изчерпване на средствата от разпределените им лимитирани бюджети, като такова основание за отказ не е предвидено нито в закона, нито в договора. По тези съображения въззивният съд е достигнал до извод, че липсва неизпълнение на индивидуалния договор от страна на болницата – изпълнител относно оказаната медицинска помощ, извършена при превишаване на установените месечни респ. тримесечни лимити и цени, тъй като с превишаването на стойностите, определени в Приложение № 2, болницата не е надхвърлила обема на възложената й медицинска дейност, доколкото не НЗОК, а здравноосигуреното лице е с безусловно признато му от закона право на свободен избор на изпълнител.
Въззивният съд е съобразил още, че съгласно чл.4, ал.1 от Закона за здравното осигуряване НЗОК има правомощие да анализира и коригира разпределените обеми в зависимост от отчетите за тяхното изпълнение до размера на договорения в Националния рамков договор годишен обем медицински дейности, а съгласно чл.55а от ЗЗО в редакцията на тази разпоредба, действаща през процесния период, НЗОК планира, договаря и закупува за разходите въведен със Закона за бюджета на НЗОК. Изтъкнал е, че задължителното здравно осигуряване предоставя пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК. Споделил е становището на първоинстанционния съд, че всички медицински дейности, попадащи в обхвата на чл.45 от ЗЗО, подлежат на заплащане от НЗОК, след като са реално извършени от изпълнителя. В подкрепа на този извод е съобразил разпоредбите на чл.25 и чл.26 от ЗЗО, съгласно които в бюджета на НЗОК задължително се предвижда резерв, включително и за непредвидени и неотложни разходи, като от средствата от този резерв се плащат разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата, предназначени за здравноосигурителни плащания. Посочил е, че този резерв за финансовата 2016 г. е предвиден в размер на 316 620 000 лева, съгласно ЗБНЗОК за 2016 г. Поради това е заключил, че оказаната медицинска помощ е била от категорията на гарантираните и за нея задължително е следвало да има бюджетно предвиждане за плащане, при това в рамките на финансовата 2016 г. , с оглед на което задължението за плащане е възникнало и е изискуемо към 31.12.2016 г., т. е. към края на 2016 г., към който момент вече е било ясно кои точно лечебни заведения са извършили надлимитна дейност и какви средства трябва да бъдат заплатени от предвидения резерв.
По тези съображения въззивният съд е достигнал до крайния си извод за основателност на предявения иск, тъй като извършените от изпълнителя дейности са в обхвата на гарантирания на здравноосигурените лица пакет от здравни дейности, а възложителят НЗОК е разполагал с възможността по чл.4, ал.3 от ЗБНЗОК за 2016 г. Споделяйки изводите на първоинстанционния съд, въззивният съд на основание чл.272 ГПК е препратил към мотивите му.
Настоящият състав намира, че не са налице основания за допускане на касационно обжалване.
Първият процесуалноправен въпрос се отнася до приложението на чл.272 ГПК и до задължението на въззивния съд съгласно чл.236, ал.2 ГПК в мотивите си да обсъди твърденията и доводите на страните и събраните по делото доказателства. По този въпрос не е налице противоречие с постоянната практика на ВКС, тъй като, противно на твърденията на касатора, макар да е препратил на основание чл.272 ГПК към мотивите на първоинстанционния съд, в решението си въззивният съд е изложил и самостоятелни мотиви по наведените в процеса твърдения и доводи на страните, и събраните във връзка с тях относими доказателства. Несъгласието на касатора с изводите на въззивния съд представлява оплакване за необоснованост и незаконосъобразност на въззивното решение, по което касационната инстанция не може да се произнесе в селективния стадий на производството.
По отношение на втория въпрос не е налице соченото допълнително основание по чл.280, ал.1, т.2 ГПК, тъй като този въпрос не е обсъждан в посочените от касатора решения на КС на Р. Б.
Последните три материалноправни въпроса не съответстват на мотивите на въззивния съд, тъй като по тях липсва произнасяне във въззивното решение. От друга страна, дори и да се приеме, че въпросите се отнасят до мотивите на въззивния съд, че липсва неизпълнение на индивидуалния договор от страна на болницата – изпълнител относно оказаната медицинска помощ, извършена при превишаване на установените месечни респ. тримесечни лимити и цени, тъй като с превишаването на стойностите, определени в Приложение № 2, болницата не е надхвърлила обема на възложената й медицинска дейност, доколкото не НЗОК, а здравноосигуреното лице е с безусловно признато му от закона право на свободен избор на изпълнител, то по тези въпроси не е налице основанието по чл.280, ал.1, т.3 ГПК. Отговор на въпроса за възможността посредством установените лимити за клинични пътеки в индивидуалните договори с изпълнителите да бъде ограничен свободният достъп на здравноосигурените лица до медицинска помощ е даден в постановеното по реда на чл.290 ГПК решение № 169 от 16.02.2021г. по т. д. № 1916/2019г. на ВКС, ТК, II т. о.. Прието е, че здравноосигурените лица не са страна по НРД за медицинските дейности, нито по договора за приемане на обеми и цени на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО. Те имат право на свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК /чл. 4, ал. 1 и чл. 35, т. 1 ЗЗО/, а НЗОК е длъжна да заплаща всички здравни дейности в обхвата на този пакет /чл. 45, ал. 1 ЗЗО/ на съответния изпълнител, предоставил медицинската помощ на здравноосигуреното лице. В случай, че общата стойност на извършените от всички изпълнители дейности не надхвърля бюджета на НЗОК за съответната година, включително резерва, предвиден в него, липсва основание да се откаже плащане на надлимитната дейност за съответния месец на конкретния изпълнител. Здравноосигурените лица не могат да бъдат лишени от предоставяне на медицинска помощ в рамките на гарантирания от закона пакет болнична медицинска дейност и свободен избор на изпълнител на медицинска помощ поради изчерпване на средствата от разпределените на изпълнителите лимитирани бюджети. Предвидените в договорите между РЗОК и изпълнителите стойности на медицинските дейности са прогнозни и не изключват заплащането на престираните от лечебното заведение медицински дейности по чл. 45 ЗЗО при превишаване на месечния лимит. При наличие на формирана практика на ВКС, в съответствие с която се е произнесъл въззивният съд, не е налице соченото допълнително основание на чл.280, ал.1, т.3 ГПК.
По изложените съображения настоящият състав намира, че не следва да се допуска касационно обжалване на въззивното решение. При този изход на спора на касатора не се дължат разноски. На ответника следва да бъдат присъдени направените в настоящата инстанция разноски за заплатено адвокатско възнаграждение в размер на 4000 лева.
Така мотивиран, Върховният касационен съд, Търговска колегия, състав на Второ отделение,
О П Р Е Д Е Л И:
НЕ ДОПУСКА касационно обжалване на решение № 231 от 04.08.2020г. по в. т.д. № 118/2020г. на Пловдивски апелативен съд, ТО, III състав.
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, съд. адрес: [населено място], [улица] да заплати на „МБАЛ – Асеновград” ЕООД, ЕИК[ЕИК] сумата 4000 лева /четири хиляди лева/ - разноски за касационната инстанция.
Определението не подлежи на обжалване.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: