Върховният административен съд на Р. Б. - Шесто отделение, в съдебно заседание на двадесет и втори февруари две хиляди и двадесет и четвърта година в състав: Председател: С. С. Членове: Ю. Т. Р. Ч. при секретар М. С. и с участието на прокурора М. Т. изслуша докладваното от съдията Р. Ч. по административно дело № 11765/2023 г.

Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба /възражение/ от ЕТ ИППДП Д-р С. В., чрез управителя д-р С. В., срещу Решение № 155 от 03.11.2023г., постановено по адм. дело № 141 по описа за 2023г. на Административен съд Търговище.

Изложени са съображения за неправилност поради нарушение на материалния закон и необоснованост касационни основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Моли оспореното съдебно решение да бъде отменено, а вместо него да бъде постановено ново, по съществото на спора.

О. Д. на районна здравноосигурителна каса Търговище, чрез гл. юрисконсулт Ц. Й., в писмено становище оспорва жалбата като неоснователна. Моли оспореното решение да бъде оставено в сила. Претендира юрисконсултско възнаграждение.

Прокурорът от Върховна прокуратура дава заключение за допустимост и неоснователност на касационното оспорване.

Касационната жалба е процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК.

След като разгледа касационната жалба по същество, Върховният административен съд, шесто отделение, я намира за основателна по следните съображения:

Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд Търговище е Заповед за налагане на санкции № РД- 11-284/4/ от 11.07.2023г. на директора н РЗОК - Търговище, с която на ЕТ Индивидуална практика за първична дентална помощ - д-р С. В. [ЕИК], със седалище и адрес на управление гр. Търговище, [улица]; [адрес] е наложена санкция финансова неустойка в общ размер на 200 лева.

От фактическа страна по делото е установено следното:

С. З. № РД-11-284/19.06.2023 г. на Директора на РЗОК - Търговище, е разпоредено извършване на планова, самостоятелна и тематична проверка на ЕТ Индивидуална практика за първична дентална помощ - д-р С. В. със задача: контрол на изпълнението на сключения индивидуален договор № 250087/05.02.2020г., в съответствие с изискванията на НРД за ДД за 2020-2022г.

За резултатите от проверката е съставен Протокол № РД-11- 284(1)/27.06.2023г., като в т. 4 и т. 5 от същия са отразени констатации за два аналогочни случая, определени като нарушение на чл. 128 от НРД за ДД за 2020-2022г.

Нарушението описано в т. 4 от протокола касае ЗОЛ А. А., по отношение на което д-р С. В. е вписал следните извършени дентални дейности, документирани в АЛ № 231312068AF8/04.05.2023 г. формиращ амбулаторния журнал на лекаря по дентална медицина, а именно: на 04.05.2023г. дентална дейност с код 101 Обстоен преглед със снемане на орален статус; на 04.05.2023г. дентална дейност с код 301 [интервенция] с код 46; на 04.05.2023г. дентална дейност с код 301 [интервенция] на зъб с код 85; на 09.05.2023г. дентална дейност с код 301 [интервенция] код 26. В същия амбулаторен лист д-р С. В. е вписал № на ЗОК 08810408. В представения ел. отчет за месец май 2023г. в РЗОК-Търговище на ЛЗ д-р С. В. в АЛ № 231312068AF8/04.05.2023 г. е отчел същите дентални дейности, на ЗОЛ А. А., но е вписал № на ЗОК 08810406. Същият е отчетен в РЗОК-Търговище и заплатен.

Посоченото несъответствие в последната цифра на номера на здравно осигурителната книжка на ЗОЛ е квалифицирано, като посочване на неверни данни поради несъответствие между хартиения носител, на който се е подписал ЗОЛ и електронния формат представен в РЗОК - Търговище - нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО; чл. 128 от НРД за денталните дейности за 2020-2022 г., чл. 41 от ИД № 250087/05.02.2020г. за оказване на първична извънболнична дентална помощ.

Описаното в т. 5 от протокола нарушение е идентично и касае ЗОЛ Д. Хасан. Тук е отразено вписване в АЛ № 000129/06.04.2023г. формиращ амбулаторния журнал на лекаря по дентална медицина на следните дентални дейности: на 06.04.2023г. дентална дейност с код 101 Обстоен преглед със снемане на орален статус; на 06.04.2023г. дентална дейност с код 301 [интервенция] на зъб с код 26; на 13.04.2023г. дентална дейност с код 333 [интервенция] на зъб с код 46; на 13.04.2023г. дентална дейност с код 301 [интервенция] на зъб с код 46; на 19.04.2023г. дентална дейност с код 333 [интервенция] на зъб с код 17. Констатирано е от проверяващите, че в посочения амбулаторен лист д-р С. В. е вписал № на ЗОК 05800571, а в представения ел. отчет за месец април 2023г. в РЗОК-Търговище на ЛЗ, в АЛ № 000129/06.04.2023г. е отчел същите дентални дейности, на ЗОЛ Д. Хасан при вписан № на ЗОК 00500571. Същият е отчетен в РЗОК - Търговище и заплатен. И по отношение на това нарушение е прието, че се касае за посочване на неверни данни поради несъответствие между хартиения носител, на който се е подписал ЗОЛ и електронния формат представен в РЗОК - Търговище - нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО; чл. 128 от НРД за денталните дейности за 2020-2022 г., чл. 41 от ИД № 250087/05.02.2020г. за оказване на първична извънболнична дентална помощ.

Д-р В. е оспорил констатациите на контролните органи отразени в т. 4 и т. 5 от Протокол № РД-11-284/1/27.06.2023г., като е подал възражение с вх. РЗОК № РД-11-284/3/ 30.06.20223г.. Последното е разгледано от арбитражна комисия по чл. 75, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и отхвърлено с два гласа против констатациите в протокола и 4 гласа за потвърждаване констатациите по т. 4 и т. 5 от Протокола. Предвид заключението на арбитражната комисия, на основание чл. 74, ал. 5 от ЗЗО е последвало издаването на процесната заповед.

С. З. № РД -11-284/4/ от 11.07.2023г., директорът на РЗОК Търговище, за описаните в цитирания констативен протокол по т. 4 и т. 5 нарушения, налага на ЕТ Индивидуална практика за първична дентална помощ - д-р С. В. две санкции, всяка от който в размер на по 100 лв., на основание чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО; чл. 128 НРД за денталните дейности за 2020-2022г. и чл. 41 от ИД№ 250087/05.02.2020г. за оказване на първична извънболнична дентална помощ.

Административният орган е приел по отношение на всяко от двете нарушения, че ЕТ Индивидуална практика за първична дентална помощ - д-р С. В. е посочил неверни данни, поради несъответствие между хартиения носител на АЛ, в който се е подписал ЗОЛ и електронния формат на същия АЛ представен в РЗОК Търговище. Наложил е санкциите, на основание чл. 150, ал. 1 от НРД за денталните дейности 2020-2022.

Първоинстанционният административен съд е приел, че заповедта е издадена от компетентен орган, в предвидената от закона форма, при посочване на фактическите и правните основания за издаването й и при спазване на административнопроизводствените правила. Посочил е, че от доказателствата по делото се установява наличието на материалноправните предпоставки за ангажиране отговорността на изпълнителя на дентална помощ за посоченото от органа нарушение на чл. 128 от НРД за 2020-2022г. и на посоченото в оспорения акт основание, а именно чл. 150 от НРД за 2020-2022г. Наред с това първоинстанционния съд е изложил доводи за определяне размера на наложеното наказание, при нарушение принципа на справедливост, като е изменил оспорения акт в тази му част и е намалил размера на всяка една от наложените финансови неустойки от 100 лв. на 50 лв.

След извършване на дължимата проверка, с оглед наведените касационни основания, касационният състав намира оспореното решение за валидно и допустимо, но неправилно.

Първоинстанционния съд е изяснил относимите по делото факти и обстоятелства, по които между страните липсва правен спор, но въз основа на същите е достигнал до неправилния извод за наличие на материалноправните предпоставки за ангажиране отговорността на изпълнителя на дентална помощ на основание чл. 150 от НРД за ДД за 2020-2022г.

Съгласно разпоредбата на чл. 150 от НРД за ДД за 2020-2022г, когато изпълнител на дентална помощ представи неверни данни в отчетите, изискуеми по договора, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция финансова неустойка в размер от 50 до 150 лева.

Настоящият касационен състав намира, че тази санкционна норма охранява обществените отношения свързани с вярното отчитане на извършените от съответния лекар, диагностично медицински дейности по отношение конкретно здравно осигурено лице, въз основа на което се извършва заплащане за същите. Нормата предвижда наказание за установено невярно отчитане на данни отразяващи оказаната дентална помощ. В конкретния случай от доказателствата по делото не се установява наличие на невярно отчитане на оказана медицинска помощ. Липсват и твърдения на органа в тази насока.

От приложените по делото доказателства се установява, че няма никакво разминаване на отразяването на извършените дентални дейности между издадения от ИДП хартиен АЛ и изготвения такъв в електронен вариант. Няма разминаване и в имената на ЗОЛ по отношение, на което са извършени отразените в АЛ манипулации. Липсват изложени от страна на административния орган твърдения за неизвършване на отразените манипулации. Единствените твърдения на административния орган и по двете вменени нарушения по чл. 128 от НРД за ДД 2020- 2022г. е за вписване в хартиения носител на съответния амбулаторен лист един номер на здравно осигурителната книжка /ЗОК/ на лицето, а в електронния вариант на същия този амбулаторен лист, за същото ЗОЛ, номер на ЗОК, различаващ се с една цифра. При тези обстоятелства органа приема наличие на посочване на неверни данни поради несъответствие на хартиения носител и електронния му формат. Липсва отразяване от страна на органа, кой от изписаните два номера в действителност съответства на издадената за съответното ЗОЛ, здравно осигурителна книжка. Последното обстоятелство, настоящият състав намира за установено от събраните в хода на първоинстанционното производство гласни доказателства, на който ревизираният съд неправилно не е дал вяра, доколкото същите не влизат в каквото и да било противоречие с останалия доказателствен материал. Напротив същите кореспондират изцяло с установената от административния орган фактическа обстановка, като допълват същата по отношение механизма на допускане на процесната грешка в изписаните в ел. вариант на АЛ номера на ЗОК за съответните лица. Поради горното, касационния състав цени същите като обективни и достоверни. От показанията на св. Желева се установява, че в хартиения вариант на амбулаторен лист, носещ и подпис на ЗОЛ е изписан правилния номер на здравноосигурителна книжка за съответното лице. При последващо пренасяне на информацията от хартиения вариант на АЛ в компютърната програма издаваща ел. вариант на същия този АЛ е допусната грешка в една от цифрите на номера на ЗОК, което обстоятелство не е довело до заплащане на неизвършени медицински дейности или до заплащането им по отношение на различно от лекуваното ЗОЛ.

Предвид така установените факти, настоящият касационен състав намира, че от доказателствата по делото не се установява осъществяване от страна на ИДП на нарушение сусбумиращо състава на нормата на чл. 128 от НРД за ДД за 2020- 2022г.

Последната разпоредба сочи, че за представени неверни данни в отчетите по договора се прилагат разпоредбите на глава осемнадесета и глава деветнадесета от НРД за ДД 2020- 2022г. .

Съгласно чл. 127 от НРД за ДД за 2020- 2022г. в РЗОК се води отчетност за всички първични медицински и финансово-отчетни документи, които ИДП представят за отчитане на извършената дейност: електронен отчет за извършената дейност на ЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат, фактури и Направление за медико-диагностична дейност (бл. МЗ НЗОК № 4), придружено с електронен отчет, съдържащ назначените и извършени медико-диагностични изследвания, във формат, определен от НЗОК, в случай че са договорени.

При процесните две ЗОЛ се сочи наличие на разминаване на вписания в хартиения амбулаторен лист номер на ЗОК за съответното ЗОЛ, с този вписан в електронния вариант на същия този АЛ, за същото това ЗОЛ, а не и за несъответствие по отношение извършените дейности.

Задължението на ИДП за изготвяне на амбулаторен лист съобразно установените в договора изисквания е нормативно установено. Съгласно чл. 124, ал. 2, б. а, документооборотът, който следва да води лекаря по обща дентална медицина или от лекаря специалист по дентална медицина включва Амбулаторен лист (бл. МЗ НЗОК № 2), както и електронен отчет за извършената дейност на ЗОЛ, отразена в амбулаторни листове, в определен от НЗОК формат, подписан с електронен подпис на лекаря по обща дентална медицина или от лекаря специалист по дентална медицина, извършил дейностите. Екземпляр от амбулаторния лист на хартиен носител, подписан от лекаря по обща дентална медицина или от лекаря специалист по дентална медицина, и от ЗОЛ, формират амбулаторния журнал на лекаря по дентална медицина; екземпляр от амбулаторния лист се издава и предоставя на пациента при поискване.

Надлежното водене на медицинската документация не е само от значение за заплащането на извършената дейност, но и за да може в бъдеще такава помощ да бъде съобразена с вече оказаната, тъй като амбулаторният лист е документът, в който се описва здравословното състояние.

Амбулаторния лист съгласно чл. 124, ал.1, т.1 от НРД за ДД за 2020 2022г. е първичен документ, който следва да води изпълнителя на ИзвбДП. Нормата на чл. 123, ал.1 от своя страна гласи, че документацията, която е длъжен да води и съхранява в амбулаторията си всеки ИДП по оказване на дентална помощ по реда на ЗЗО, включва първични и финансово-отчетни документи, нормата на чл. 126 урежда реда за изготвяне на електронните финансово-отчетни документи съобразно утвърден от НЗОК формат и се съхраняват съгласно изискванията на ЗЕДЕУУ.

Анализът на цитираните разпоредби сочи, че посочените от административния орган несъответствия в една от цифрите на номера на ЗОК на всяко едно от процесните ЗОЛ посочен в хартиения вариант на амбулаторен лист с този посочен в електронния му вариант са относими към разпоредбата на чл. 149 от НРД за дентални дейности 2020-2022г., която намира приложение относно санкционирането на установено невярното документиране. Според същата когато изпълнител на дентална помощ наруши установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция финансова неустойка в размер от 50 до 150 лева.

В случая се налага тълкуване на понятието фактическа грешка и дали процесния случай, на разминаване на една цифра от номера на посочената в ел. амбулаторен лист ЗОК за съответното ЗОЛ, с номера на вписаната ЗОК в хартиения АЛ за същото ЗОЛ, би могъл да се определи като явна фактическа грешка допусната при изготвяне на финансово отчетните документи.

По отношение на последното понятие липсва легална дефиниция в относимия НРД за ДД, както и в приложимия ЗЗО, предвид което ще следва да се приложи заложения в чл. 175 от АПК принцип за определяне на грешката като явна фактическа. В конкретния случай, от доказателствата по делото се установява разминаване в цифровото отразяване на № на ЗОК, което разминаване е довело до несъответствие между целеното и документираното изявление на ИДП, но не и до засягане дължимата от ИДП медицинска отчетност, предвид което допуснатата неточност в номера на ЗОК в ел. формат на всеки от процесните два АЛ, следва да бъде определена като явна фактическа грешка изключваща наказуемостта на съответния изпълнител на ИзвбДП по смисъла на чл. 149 от НРД за ДП за 2020- 2022г.

По изложените съображения обжалваното съдебно решение, като неправилно, следва да бъде отменено, като следва да бъде отменен и оспорения административен акт, като издаден в противоречие с материалния закон.

Искане за разноски не е направено от страна на касатора, предвид което съдът не дължи произнасяне в тази насока.

Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. второ от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение

РЕШИ:

ОТМЕНЯ Решение № 155 от 03.11.2023г., постановено по адм. дело № 141 по описа за 2023г. на Административен съд Търговище, като вместо него ПОСТАНОВЯВА:

ОТМЕНЯ по жалба на ЕТ ИППДП Д-р С. В., Заповед № РД -11-284/4/ от 11.07.2023г. на директор на РЗОК Търговище.

Решението е окончателно.

Вярно с оригинала,

Председател:

/п/ СИБИЛА СИМЕОНОВА

секретар:

Членове:

/п/ ЮЛИЯ ТОДОРОВА

/п/ РОСИЦА ЧИРКАЛЕВА