Образувано е по касационна жалба на пълномощника на Директора на Столична здравноосигурителна каса против решение
№ 3182 от 08.05.2015 г., постановено по адм. дело № 12069/2014 г. по описа на Административен съд – София-град, второ отделение, 37-ми състав. Касаторът поддържа, че решението е неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост, представляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. По съображения, изложени в касационната жалба, моли решението да бъде отменено, а вместо него да се постанови друго, с което оспорения административен акт да бъде потвърден.
Ответникът по касационната жалба - [фирма] със седалище и адрес на управление в [населено място], чрез пълномощника си адвокат Д., моли решението да бъде оставено в сила.
Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба.
Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното:
Касационната жалба е допустима като подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно.
С обжалваното решение на Административен съд – София-град е отменил писмена покана изх. № 29-02-100 от 13.10.2014 г. на Директора на Столична здравноосигурителна каса за възстановяване на неоснователно получена сума в размер на общо на 3 900 лв., получена без правно основание по десет случая по КП № 144 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск преди 37-мата гестационна седмица”.
Така постановеното решение не страда от визираните в касационната жалба отменителни основания по чл. 209, т. 3 АПК.
Основният спорен въпрос по първоначалното дело се е свеждал до това, спазило ли е лечебното заведение критериите за дехоспитализация, залегнали в КП № 144 от приложение № 16 към Националния рамков договор за медицинските дейности за 2012 г. при процесните десет случая.
Несъмнено отговорът на този въпрос изисква обсъждане на здравословното състояние и проведените изследвания на постъпилите в [фирма] пациентки, въз основа на медицинската документация. Необходимостта от специални знания в областта на медицината, правилно е била преценена от първоинстанционния съд с оглед нормата на чл. 195, ал. 1 ГПК. Назначената и изслушана медицинска експертиза е изготвена от акушер-гинеколог, началник на отделение „Рискова бременност” при ІІ САГБАЛ „Ш.”, поради което не може да се твърди, че експертът е некомпетентен по въпросите на стационарните грижи при бременност с повишен риск преди 37-мата гестационна седмица. Заключението на вещото лице е предадено на ответника в срока по чл. 199 ГПК. Експертът е изслушан в съдебно заседание, проведено на 16.04.2015 г., като в процесуалния представител на СЗОК не е задал въпроси за изясняване на заключението, а изрично е заявил че няма такива. Според чл. 200, ал. 3, предложение второ ГПК, оспорването може да бъде направено докато трае изслушването. Едва при мотивирано оспорване в посочения процесуален срок, съдът може да назначи друго или повече вещи лица. Процесуалният представител на ответника едва след даване ход на делото по същество е заявил, че оспорва заключението, без да поиска назначаване на друга експертиза и едновременно с това е изразил становището си по съществото на спора.
Оспорване на приетата по първоначалното дело медицинска експертиза в касационното производство е процесуално недопустимо.
Не кореспондира с мотивите към решението и оплакването на касатора, че съдът безкритично е възприел и е изградил изводите си само въз основа на заключението на вещото лице. Съдът е изложил подробни мотиви относно изискванията за дехоспитализация по КП № 144, както и изпълнението им от лечебното заведение. Тези мотиви, които се споделят от касационната инстанция, не следва да бъдат възпроизвеждани отново. В тази връзка не могат да бъдат споделени оплакванията на процесуалния представител на СЗОК за допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила.
С оглед съдържанието на писмена покана изх. № 29-02-100 от 13.10.2014 г. и констативния протокол за извършена проверка в периода от 17.10.2013 г. - 22.10.2013 г., отразяващи твърдяните от административния орган нарушения, съществено е било изясняване въпросите спазени ли са медицинските критерии за дехоспитализация, както следва: липса на протеинурия; еутрофично развитие на плода и коректно попълнен фиш „Клинико-лабораторен минимум”. Във връзка с първото изискване по делото е било установено, че изследване на урината на пациентките е било извършено и е приложено в „История на заболяването”. Вещото лице е пояснило, че във всички клинични лаборатории при връщане на резултата от изследването на „урина със седимент” липсата на протеинурия се отбелязва с „белтък негатив”. В нито един от случаите по КП № 144 не се установява след приема в болницата протеинурия и нищо в общото състояние на бременните не е сочило дори и хипотетична вероятност за развитие на такава, което би изискало повторни и контролни изследвания. Наред с това по цитираната клинична пътека не е посочен по-голям минимален брой на изследвания на урина от пациента, в смисъл две или повече.
По второто изискване на клиничната пътека - критерият еутрофично развитие на плода, в историите на заболяването е отразена ултразвукова диагностика на бременна матка. Според експерта, така описаните ехографии удовлетворяват изискването за извършено и документирано изследване по надлежния начин и установяване на наличие на бременност в матката с един или повече живи ембриони в нея. Процесната КП № 144 „Стационални грижи при бременност с повишен риск преди 36-тата гестационна седмица” е с продължителност на лечението 3 дни, с непосочен по-голям задължителен минимум на изследванията и при възможност еуротрофично развитият плод да се доказва, както с ултразвуково изследване, така и с направен доплер. Следователно последните две изследвания не са посочени комулативно.
По отношение на изискването за коректно попълнен фиш „Клинико-лабораторен минимум” по делото се съдържат истории на заболяванията с попълнен фиш. Както в писмената покана, така и в констативния протокол за извършена проверка не са отразени други конкретни недостатъци на цитираната медицинска документация извън липсата на изрично отбелязване на липсата на протеинурия и че са отразени само резултатите от направените изследвания при постъпването на пациентките в болничното заведение. Както бе посочено по-горе в тези мотиви, посочването „белтък негатив” е достатъчно прецизно и равнозначно на липсваща протеинурия, а извършените ултразвукови изследвания са един от начините за установяване на наличието на еуротрофично развитият плод.
При този анализ на извършените от лечебното заведение медицински дейности съпоставени с изискванията на КП № 144 за дехоспитализация, не може да бъде направен извод за неспазването на посочените критерии.
От правна страна, съгласно чл. 200 НРДМД 2012 г., при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. В чл. 181 НРДМД 2012 г. са изброени основните компоненти, от които се състои клиничната пътека, като в т. 8 е предвидено - спазени критерии за дехоспитализация и определяне на следболничен режим; обективните критерии за дехоспитализация да кореспондират с обективни критерии при хоспитализация. Според § 1, т. 2, б. „б” ДР НРДМД 2012 г. "завършена клинична пътека" за терапевтична КП е налице, когато са извършени основни диагностични и терапевтични процедури, заложени в нея, и е спазен задължителният минимален болничен престой, посочен в съответната КП.
По делото не се установява нарушение на цитираните норми, поради което правилно първоинстанционният съд е направил обосновани правни изводи за материална незаконосъобразност на оспорения административен акт.
По изложените в тези мотиви съображения касационната жалба се възприема като неоснователна, а оспореното решение на Административен съд – София-град се оставя в сила.
Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 АПК, Върховният административен съд - шесто отделение, РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 3182 от 08.05.2015 г., постановено по адм. дело № 12069/2014 г. по описа на Административен съд – София-град, второ отделение, 37-ми състав. РЕШЕНИЕТО не подлежи на обжалване.