Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административно - процесуалния кодекс /АПК/, във връзка с чл. 76а ЗЗО (ЗАКОН ЗЗД ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ)/ЗЗО/.
Образувано е по касационна жалба на [фирма] в [населено място], представляван от адв.И. Ж. от АК Добрич, подадена против решение № 123/03.05.2016 г. по адм. д. №737/2015 г. на Административен съд - Добрич.
В касационната жалба се поддържа, че пред първоинстанционният съд административният орган не е доказал превишение на регулативните стандарти нито реално заплащане от НЗОК на посочените в поканата суми от 7734.46 лева. Обжалва решението в частта с която е отхвърлена жалбата срещу писмена покана изх.№ 2904-06-147 /09.12.2015 на РЗОК-Добрич. Счита, че решението е постановено при нарушение на процесуалните правила, неправилно приложение на материалния закон и е необосновано. Счита, че съдът не е обсъдил всички изложени доводи за незаконосъобразност на атакувания административен акт. Твърди, че в мотивите на решението неправилно е прието, че протоколите в които се отразяват определените регулативни стандарти за всяко лечебно заведение са неразделна част от сключените договори между РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ. Твърди, че съдът не е обсъдил възражението на [фирма], че издадената покана противоречи на нормативни актове от по-висш ранг от този на Национален рамков договор/НРД/, какъвто е 3акон за здравното осигуряване/ЗЗО/, както и възражението, че [фирма] има доказана медицинска необходимост, съгласно чл.13, ал.1 от Правила за реда за определяне на броя на назначаваните специализирани медицински дейности и стойността на назначаваните медико-диагностични дейности към договорите с изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ за 2014 година, поради обстоятелството, че от средата на 2013г. лечебното заведение е въвело в експлоатация спирален компютърен томограф и развива нов вид дейност, за която до този момент не са предвиждани средства. Счита, че стойностите за извършване на МДД за четвъртото тримесечие на 2014г. са определени в противоречие с целта на ЗЗ (ЗАКОН ЗЗД ЗДРАВЕТО), ЗЗО (ЗАКОН ЗЗД ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) и Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. Счита, че оспореното решение на Административен съд –Добрич с което е оставена в сила тази покана и е отхвърлена жалбата на [фирма], е неправилно, постановено при нарушение на материалния закон и е необосновано - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК.
Ответникът по жалбата - директорът на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - Добрич, изразява становище за неоснователност на жалбата и моли да се остави в сила решението на Административен съд - Добрич. В отговора на касационната жалба ответникът твърди, че стойностите за извършване на МДД за четвъртото тримесечие на 2014г., не са определени в противоречие с целта на ЗЗ (ЗАКОН ЗЗД ЗДРАВЕТО), ЗЗО (ЗАКОН ЗЗД ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) и Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. Средствата на НЗОК съгласно чл.24, т.1 от 330 се разходват за заплащане на медицинска помощ, посочена в чл.45 от ЗЗО, договорена с НРД и с договорите на изпълнителите. Твърди, че в конкретния случай отпускането на допълнителни регулативни параметри за МДД не следва да се обвързва само и единствено с наличието на новозакупения компютърен томограф, защото той може да бъде използван от всеки нуждаещ се изпратен с направление за МДД (бл.МЗ-НЗОК №4) и не само от лекар-специалист, работещ в [фирма], но и от лекари-специалисти от област Д. и извън нея. Твърди, че не е налице и хипотезата на чл.13, ал.1 от Правилата по чл.З, ал.2 от ЗБНЗОК за 2014 г за „наличието на доказана медицинска необходимост“ от факта на закупуването на нова медицинска апаратура, съответно от развитието на нова медицинска дейност в лечебното заведение. Претендира разноски за юрисконсултско възнаграждение.
Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване. Приема за правилен и обоснован извода на съда, относно това, че са спазени процесуалните правила при извършване на проверката и относно законосъобразността на оспорваната покана изх.№ 2904-06-147 /09.12.2015 на РЗОК-Добрич.
Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима.
Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК касационната жалба е неоснователна.
Обосновано и в съответствие със събраните по делото доказателства административният съд е приел в решението си, че писмената покана е издадена след извършена в съответствие с изискванията на чл. 72-76а ЗЗО проверка.
Безспорно установено е, че [фирма] е изпълнител на специализирана извънболнична медицинска помощ по смисъла на чл.58 от 330. Между него и НЗОК гр. С. и РЗОК-Добрич, представлявана от директора на РЗОК гр. Д. има сключен Договор за оказване на специализирана извънболнична помощ с № 084006/10.02.2014г./ИД/. Договорът е сключен на основание чл.59, ал.1 от 330 и в съответствие с НРД за медицински дейности за 2014 год. Към този договор е подписан и двустранен Протокол №2904-06-132/30.09.2014г., за определяне на броя на назначаваните специализирани медицински дейности /СМД/ и стойността на медико-диагностичните дейности /МДД/ на изпълнител на СИМП за четвъртото тримесечие на 2014 год.
Безспорно установено е, че административното производство по реда на чл.72 и сл. от ЗЗО е започнало със Заповед № РД-09-228/08.05.2015 г.,на директора на РЗОК Добрич, с която на основание чл. 72, ал.2 от 330 вр. § 11 ПЗР на НРД за медицинските дейности за 2015г. е наредено извършването на финансова проверка на [фирма] по изпълнението на договор № 084006 от 10.02.2014г. за оказване на СИМП, относно броя на назначените СМД и стойностите на назначените МДД за IV тримесечие на 2014 год. За резултатите от извършената проверка е съставен Констативен протокол и Протокол за неоснователно получени суми №ПНПС-379/16.07.2015г., с който е констатирано, че лечебното заведение следва да възстанови на РЗОК-Добрич общо сумата в размер на 7734, 46лв, представляваща реализирано превишение на възложената стойност за МДД /бл.МЗ-НЗОК №4/ за четвърто тримесечие на 2014 г. Протоколът за неоснователно получени суми е надлежно връчен на жалбоподателя, С писмено възражение с вх.№2904-06-92/27.07.2015 г., представляващият лечебното заведение е оспорил пред директора на РЗОК протокола с мотиви, идентични на изложените в жалбата до съда и в касационната жалба. Възражението е обсъдено и в издадена от директора на РЗОК-Добрич писмена покана с №2904-06-147 от 09.12.2015г.Именно тази покана е била предмет на съдебен контрол от Административен съд-Добрич.
С решение № 123/03.05.2016 г. по адм. д. № 737/2015 г. Административен съд - Добрич е отхвърлил жалбата на [фирма] [населено място] за сумата от 7175.04 лева, подадена срещу писмена покана изх.№ 2904-06-147 /09.12.2015 на директора на РЗОК-Добрич, с която на основание чл. 76а, ал. 3 ЗЗО лечебното заведение е поканено доброволно да заплати сумата от 7734.33 лева, неоснователно получени средства за превишаване на определения брой на назначените медицински направления – превишение на броя на СМД и стойността на назначените МДД за четвъртото тримесечие на 2014 г. като е уважил жалбата само за горницата над 7175.04 лева до 7734.33 лева, равняваща се на 559.42 лева.
Безспорно установено е от Административен съд –Добрич, че оспорената покана е издадена на основание чл.76а, ал.З от 330 във вр. с чл.46, ал.1 от индивидуалния договор. В мотивите на поканата изрично е посочен броя на назначаваните специализирани медицински дейности /СМД/ и стойността на медико-диагностичните дейности /МДД/ на изпълнител на СИМП за четвъртото тримесечие на 2014 год, е както подробно е посочено, че са издадени: 1371.01 броя “Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение” /бл. МЗ-НЗОК №3/, 683 броя “Медицинско направление за високоспециализирани дейности” /бл. МЗ-НЗОК №ЗЗД/ и за медико-диагностични дейност на стойност 25 780,00 лева “Направление за медико-диагностична дейност” /бл. МЗ-НЗОК №4/, като допълнително са отпуснати 250 лева, стойност за медико - диагностична дейност с “Направление за медико-диагностична дейност”. Установено е, че реално изпълнените и отчетени МДД по /бл. МЗ-НЗОК №4/, са на стойност 32 518,03 лева-има превишението е със 7 734,46 лева.
Безспорно установено е, че при изчисляването са взети предвид разпоредбите на чл.44,ал.4 и ал.5 от индивидуалния договор, респективно чл.8,ал.4 и ал.5 от Правилата по чл.З,ал.2 от ЗБНЗОК за 2014г. съответно правото на превишение с до 10%, изразяващо се на 2 602,99 лв., както и превишението от 15%-остатък за компенсиране от предходното трето тримесечие- 3 849,33 лева. Проследено е превишението на назначаваните МДД(бл. МЗ-НЗОК №4) през първо, второ и трето тримесечие на 2014г., с цел да се проследи остатъка за компенсиране през четвъртото тримесечие, установен в размер на 3 849,33 лева.
По повод направеното оспорване пред първоинстанционният съд относно размера на констатираната щета е допусната съдебно-икономическата експертиза. Експертизата не е оспорена от страните, а заключението е възприето от съда изцяло като компетентно, безпристрастно изготвено и кореспондиращо с останалия доказателствен материал по делото.
От заключението на експертизата се установява, че за четвъртото тримесечие на 2014 год. стойността на определените регулативни параметри /РП/ за МДД на жалбоподателя е на обща стойност 25 662,18 лева,, според изискванията на правилата на чл.3,ал.2 от ЗБНЗОК за 2014г. Общата стойност на назначените, изпълнените и отчетени за четвъртото тримесечие регулативни параметри на МДД в частта “Направление за МДД” е 32 518,03 лева. По данни на РЗОК превишението на стойността на регулативните параметри за МДД за четвъртото тримесечие на отчетените и заплатени регулативни параметри са на стойност 7734,46 лева, а според изчислението на вещото лице, превишението е на стойност 7175,04 лева.
Експертизата е приела, че тази разлика се дължи на допълнителните регулативни стандарти, които е следвало да бъдат възложени в по-голям размер, но се дължи по-скоро на техническа грешка допусната в протоколите и в таблиците на изчисленията и при пренасянето на стойностите за всеки един специалист .В конкретния случай на жалбоподателя са отпуснати 250 лева, които е следвало да бъдат 758,56 лв.
Реално, съгласно експертизата превишението за четвъртото тримесечие на 2014 г. е над допустимите 10 % и 15 % е в размер на 7175.04 лева.
Настоящата съдебна инстанция приема, че правилно и обосновано административен съд –Добрич е възприел извода на експертизата в частта за сумата до 7175, 04 лева, явяваща се надвишен регулативните параметри за четвъртото тримесечие на 2014г. Не може погрешното изчисляване на полагащите се PП, което се дължи на технически грешка, да бъде във вреда на лечебното заведение.
Правилно и обосновано на основание съдържащите се в административната преписка писмени доказателства - констативен протоколи и протоколи за неоснователно получени суми, и на основание назначената и неоспорена от страните съдебно-счетоводна експертиза, съдът е приел, че оспорената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание представлява индивидуален административен акт по смисъла на чл. 21 от АПК, подлежащ на съдебен контрол, съгласно чл. 76а, ал.4 от ЗЗО (ЗАКОН ЗЗД ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ),
Като административен акт поканата е издаден от компетентен орган - директорът на РЗОК Добрич, съгласно чл. 76а, ал.З от 330, в предвидената от закона форма, съгласно чл. 59 от АПК, като съдържа необходимите посочени в ал. 2 реквизити - наименование на органа, наименование на акта, адресат на акта, фактически и правни основания за издаването му, разпоредителна част, указания относно органа и срока за обжалване, дата на издаване и подпис на лицето, издало акта, с посочване на длъжността му,
Процесуалният ред за извършване на проверката също е спазен съгласно предвиденото в Инструкция № РД-16-6 от 22.02.2010 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2 и 3 от 330, издадена от управителя на НЗОК на основание чл. 72, ал. 5 от 330.
Правилно и обосновано първоинстанционният съд е приел, че съгласно чл. 76а от 330, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение на закона, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите, като за случая се съставя протокол за неоснователно получени суми по който могат да се направят възражения от обекта на проверката. След изтичане на срока за възражение по ал. 2 директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. Безспорно установено е от първоинстанционният съд, че тази процедурата е била спазена и не са установи нарушения на административнопроизводствените правила от категорията на съществените.
Правилно и обосновано първоинстанционният съд е приел, че основният спор е относно законосъобразността на издадената писмена покана рег.№ 2904-06-147/09.12.2015г. на Директора на РЗОК-Добрич, с която е поискано възстановяване на суми от изпълнителя на извънболнична помощ- [фирма], относно това налице ли са материалноправните предпоставки за ангажиране на отговорността на [фирма] и има ли надвишаване на определения брой назначавани СМД и има ли надвишаване на стойността на назначаваните МДД за четвърто тримесечие на 2014 г.
Безспорно установено е, че дейността на [фирма] за 2014г., основно се регламентира от сключения Договор №084006/10.02.2014г. за оказване на извънболнична специализирана медицинска помощ, наричан ИД и Протокол № 2904-06-132/30.09.2014г. за определяне броя на назначените СМД и стойността на МДД за четвъртото тримесечие на 2014г на [фирма]. Съгласно чл. 42, ал. 2 от цитирания индивидуален договор от 2014 г. за всяко тримесечие възложителят определя на изпълнителя за всеки лекар-специалист от лечебното заведение - изпълнител броя на назначаваните специализирани медицински дейности (СМД) и стойността на назначаваните медико-диагностични дейности (МДД), съобразно правилата по чл. 3, ал. 2 от Закон за бюджета на НЗОК за 2014 година, утвърдени от НС на НЗОК.
Безспорно установено е, че изготвения протокол Протокол № 2904-06-132/30.09.2014г е неразделна част от индивидуалния договор и подлежи на изпълнение. Този протокол е подписан от изпълнителя- [фирма] без възражение. Разпоредбата на чл.43 от индивидуалния договор урежда разрешените надвишения и задължението за компенсиране, като разписва, че превишаването следва да се компенсира в следващото тримесечие, като не се допуска превишение на СМД и МДД през четвъртото тримесечие.
В разпоредбата на чл. 45 ал. 1 от индивидуалния договор е записано, че изпълнителят е длъжен да възстанови на възложителя заплатените средства за СМД и МДД, назначени от изпълнителя извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. Съгласно чл. 76а, ал. 1 от 330 в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал.2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.
Безспорно установено е пред съда, и потвърдено от изводите на експертизата, че определените с Протокол № 2904-06-132/30.09.2014г стойности не могат да са предмет на проверка за законосъобразност, тъй като те представляват променливи параметри, обусловени пряко от приетия със закон бюджет на НЗОК и имат характер на прогнозна финансова рамка, а специално стойността на назначаваните МДД, т. е. стойността на разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от НЗОК, са неразделна част от бюджета на НЗОК за съответната година - чл. 22, ал.2 от 330.