Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административно - процесуалния кодекс /АПК/, във връзка с чл. 76а ЗЗО (ЗАКОН ЗЗД ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ)/ЗЗО/.

Образувано е по касационна жалба на [фирма], представляван от адв.М. от САК, подадена против решение № 3484/20.05.2016г., постановено по адм. д. № 7169/2015 г. по описа на Административен съд – София-град с което е отхвърлена жалбата на [фирма] гр. [населено място], подадена срещу писмена покана изх. № 29 - 07 - 93 от 11.06.2015 г. на директора на СЗОК, с която на основание чл. 76а, ал. 3 ЗЗО лечебното заведение е поканено доброволно да заплати сумата от 25 245.16 лева, неоснователно получени средства в резултат от превишаване на определения брой на назначените медицински направления – превишение на броя на СМД и стойността на назначените МДД за третото тримесечие на 2014, С решението е присъдено и заплащане на съдебни разноски в размер на 550 лева.

Жалбоподателят твърди, че постановеното решение на Административен съд –София-град с което е оставена в сила Писмена покана изх. № 29 - 07 - 93 от 11.06.2015 г. на директора на СЗОК и е отхвърлена жалбата на [фирма], е неправилно, постановено при нарушение на материалния закон и е необосновано - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Счита, че съдът неправилно е разпределил доказателствената тежест в процеса, като е приел, че от представените електронни отчети и даденото първо експертно заключение следва да се приеме, че има превишаване на определения брой на назначените медицински направления – превишение на броя на СМД и стойността на назначените МДД за третото тримесечие на 2014г .

Счита, че СЗОК е длъжна да представи като доказателства по делото заверени от нейни длъжностни лица копия на издадените от жалбоподателя и заплатени от бюджета на НЗОК направления за СМД и МДД.Счита, че в производството по чл.76а ЗЗО, възстановяването на заплатените от бюджета на НЗОК суми над определените за лечебното заведение размери по своята същност е поправяне на причинена вреда, поради което производството за това възстановяване е сходно на ревизионните производства за финансов начет. При тези производства ревизионният акт има обвързваща доказателствена сила.Протоколът за неоснователно получени суми е доказателство за отразените в него фактически констатации, които се считат за истински до доказване на противното, т. е и той има обвързваща доказателствена сила до доказване на противното. Противното в конкретния случай може да бъде установено само чрез проверка и анализ на всички направления, по които са направени плащания със средства на НЗОК, т. е както в ревизионните актове за начет фактическите констатации следва да бъдат подкрепени с доказателства, така и Протоколът за неоснователно получени суми следва да бъде подкрепен с доказателства. Не приема за правилна наложилата се практиката да се приемат като доказателство само електронните отчети на РЗОК/СЗОК или извадки от тях. СЗОК трябва да има готовност да предостави за нуждите на назначената от съда експертиза и оригиналните екземпляри /при съгласие на страните по делото/или заверени копия от изпратените /издадените направления. Счита, че неправилно решаващият състав на АССГ приема, че разминаването между бройката на СМД и стойността на МДД в електронния отчет и установените от първичните документи представени по делото, се дължи на непредставянето на всички направления за СМД и МДД, издадени от жалбоподателя за процесния период / липсват 339 броя направления за СМД, както и такива за МДД на стойност 14 317,24 лева/. Не приема изводите на съда в тази насока и счита, че СЗОК е задължена да представи оргиналните документи. Счита, че постановеното решение е неправилно и моли да бъде отменено и вместо него постановено друго, с което да бъде отменена писмената покана. Счита, че стойностите за извършване на МДД за четвъртото тримесечие на 2014 г. са определени в противоречие с целта на ЗЗ (ЗАКОН ЗЗД ЗДРАВЕТО), ЗЗО (ЗАКОН ЗЗД ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) и Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. Претендира разноски за касационното производство, съобразно представения списък за разноски.

Ответникът по жалбата - директорът на Столичната здравноосигурителна каса (СЗОК), изразява становище за неоснователност на същата и моли да се остави в сила решението на Административен съд – София-град.

Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване.

Приема за правилен и обоснован извода на съда, относно това, че са спазени процесуалните правила при извършване на проверката по реда на чл.72 и сл. от ЗЗО.Перката е извършена в рамките на определения и предмет, на основание издадена заповед по чл.72, ал.5 от 330 - контрол за изпълнение на броя на СМД и стойността на назначените МДД за третото тримесечие на 2014г. Приема, че условията, реда и правилата за СМД и МДД са договорени между страните в сключения между тях договор № 22-2239/14.02.2014г/ИД/ и съобразно чл.59, ал.1 от 330 и Протокола от 14.02.2014г. с рег. №2206134502 за определянето на посочените дейности за третото тримесечие, съобразен със разпоредбите на чл.42, ал.2 от индивидуалния договор, съгласно който за всяко тримесечие на изпълнителя се определят броя на назначаваните дейности (СМД) и стойността на назначаваните МДД, както и на чл.43 и 45 от ИД, където са установените рамките, при които медицинския център може да назначава съответните дейности, а излизането извън тези рамки е за сметка на изпълнителя.Приема, че електронният отчет, който изпълнителят на СИМП- [фирма] представя в СЗОК отразява данните от издадените първични медицински документи.

Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима.

Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна.

С решение № 3484/20.05.2016г. по адм. д. № 7169/2015 г. Административен съд – София-град е отхвърлил жалбата на [фирма] гр. [населено място] срещу писмена покана изх.№ 29-07-93 от 11.06.2015г. на директора на СЗОК, с която на основание чл. 76а, ал. 3 ЗЗО лечебното заведение е поканено доброволно да заплати сумата от 25 245.16 лева, неоснователно получени средства в резултат от превишаване на определения брой на назначените медицински направления – превишение на броя на СМД и стойността на назначените МДД за третото тримесечие на 2014 .

Обосновано и в съответствие със събраните по делото доказателства административният съд е приел в решението си, че писмената покана е издадена след извършена в съответствие с изискванията на чл. 76а ЗЗО проверка.

Безспорно установено е, че [фирма] е изпълнител на специализирана извънболнична медицинска помощ/СИМП/ по смисъла на чл. 58 от ЗЗО. Между него и НЗОК гр. С. представлявана от директора на СЗОК има сключен Договор за оказване на специализирана извънболнична помощ с № 22–2239/14.02.2014г., на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и в съответствие с НРД за медицински дейности за 2014 г.

Със заповед № РД-18-951 / 28.04.2015г. на Директора на СЗОК е наредено да се извърши финансова проверка на жалбоподателя, като е посочено, че проверката следва да се извърши от финансов инспектор на СЗОК и е по изпълнение на договор № 22-2239/ 2014г. Посочен е обхват на проверката: „контрол по изпълнение на броя на определените специализирани медицински дейности и стойностите на назначените МДД за Третото тримесечие на 2014г.”.

Въз основа на тази заповед проверката е извършена на 30.04.2015г. Констатациите от тази проверка са отразени в протокол за неоснователно получени суми № ФВ - 340 от 12.05.2015г., като с него е установено превишение в размер общо на 25 245,16 лева за трето тримесечие на 2014г., определено като разлика между изпълнените и заплатени СМД и определеният брой СМД, и между изпълнените и заплатени МДД и определената стойност на МДД, заедно с допустимото процентно превишение за същото тримесечие. В посочения протокол е определено, че на основание чл. 76а ал. 1 от 330 тази сума следва да се възстанови като неоснователно получена.

Посоченият протокол е връчен на жалбоподателя съобразно изискванията на чл. 24, ал.1 от Инструкция № РД-16-6 от 22.02.2010г. на директора на НЗОК на 12.05.2015г. По делото няма данни жалбоподателят да се е възползвал от възможността да подаде възражение срещу него.Въз основа на горното и на основание чл. 46, ал. 1 от индивидуален договор № 22 -2239/ 2014г. и чл. 76а, ал.1 от 330 директорът на СЗОК постановява оспорвания в настоящото производство административен акт - Писмена покана изх. № 29-07-93 от 11.06.2015г. за доброволно възстановяване на сума, в размер общо на 25245,16 лева, представляваща заплатените от СЗОК на изпълнители на медицинска помощ стойности за СМД и за проведени МДД, назначени от жалбоподателя извън определените му бройки, заедно с разрешените надвишения за третото тримесечие на 2014г.

Безспорно установено е от първоинстанционният съд, че между СИМП- [фирма] и НЗОК има сключен договор № 22 - 2239 от 14.02.2014г., за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ. Договорът е с основание чл. 59, ал. 1 от 330 и в съответствие с Националния рамков договор за медицински дейности от 2014г. (НРД - 2014г.) (обн. ДВ, бр. 3 от 2014г., в сила от 01.01,2014г.). Съгласно чл. 43 ал. 2 от договора Възложителят - НЗОК определя на изпълнителя (жалбоподателя) брой на назначаваните СМД и стойност на назначаваните МДД - за всяко тримесечие съобразно Правилата по чл.З, ал.2 от Закон за бюджета на НЗОК за 2014г., утвърдени от НС на НЗОК, като за това се подписва протокол. Съобразно чл. 44, ал. 1 и 2 от посочения договор броят на определените СМД и стойностите на МДД могат да бъдат преразпределяни между съответните СМД/МДД и лекари в рамките на чл.З, ал.4 от Правилата по чл.З, ал.2 от ЗБНЗОК за 2014г. Те могат да бъдат надхвърляни с до 10%. Надвишението се допуска само за текущото тримесечие и не може да бъде прехвърлено в следващите (ал.4). А съобразно с ал. 5 на същия член през I - во, II - ро и III - то тримесечие могат да бъдат надвишавани и с до 15%, но надвишението следва да бъде компенсирано през следващото тримесечие. В чл. 46 от договора е предвидено, че изпълнителят е длъжен да възстанови на възложителя заплатените средства за МДД и СМД, назначени от изпълнителя извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране.

1.Неразделна част от договора е протокола по чл. 43, ал.З от договора, с per. № 2206134502/01.07.2014г. От него е видно, че към 01.07.2014г. страните са се договорили, че за третото тримесечие на 2014г., броят на назначаваните СМД с /бл.МЗ-НЗОК-№3/ за тип 1 и 2 е 945 броя, а за тип 4 – 170 броя или общо 1115 броя. Видно от извлечение от електронния отчет, приложен към доказателствата по първоинстанционното дело за процесния период са отчетени медицински направления /бл. МЗ-НЗОК- №3/ – 1708 броя, изпълнени от други изпълнители в рамките на същата РЗОК, а 8 бр. - са изпълнени от изпълнители в района на друга РЗОК, или общо 1716 броя направления са издадени през третото тримесечие на 2014г.

Предвидени са и превишения - 10 % спрямо определения брой СМД по /бл.МЗ-НЗОК-№3/ в размер на 112 броя, и 15% превишение - в размер на 167 броя, като последните подлежат на компенсиране през следващото тримесечие. Общо допустимото надвишение е с 279 броя, или общо разполагаеми за третото тримесечие на 2014г. са 1394 броя .

От предходно тримесечие е налице остатък за компенсиране в размер на 196 броя, след който общият брой се намалява на 1198 броя.

Според оспорената покана превишението е с 518 броя (1716-1198) на стойност 9324 лева. Бройката на превишението е определена след приспадане на превишението в съответния брой направления от второто тримесечие на 2014г. Стойността на превишението е определена съгласно посочената единична цена в чл.28, ал.1, т.1 от индивидуалния договор 518 броя х 18 лева, прави 9324 лева превишение.

2.Безспорно установено съпоставяайки отчетите и уговореното в протокола от 01.07.2014г, че страните са се договорили, за третото тримесечие на 2014г., че стойността на назначаваните МДД с /бл.МЗ-НЗОК-№4/ за тип 1, 2 и 6 да е 12 148 лева, за тип 4 – да е 8 417 лева и за тип 9- да е 2092 лева, за тип 7 и 10- няма посочени стойности, или общо 22 657 лева.

От извлечение от електронния отчет приложен по делото е видно, че на жалбоподателя са отчетени медицински дейности /бл.МЗ-НЗОК-№4/ за процесния период на стойност 39 940,62 лева, изпълнени от други изпълнители в рамките на същата РЗОК, а МДД на стойност 97,74лв. са изпълнени от изпълнители в района на друга РЗОК, или общо 40 038,36 лева е стойността на изпълнените МДД през третото тримесечие на 2014г. При това отчитане е съобразено, че са предвидени и 10 % превишение спрямо определената стойност на МДД по бл. №4, което е в размер на 2265,70 лева, и 15% превишение - в размер на 3398,55 лева, като последните подлежат на компенсиране през следващото тримесечие.

Общо допустимото превишение е с 5664,25 лева, или общо разполагаема стойност на МДД за третото тримесечие на 2014г. е 28 321,25 лева. От предходно тримесечие е налице остатък за компенсиране в размер на 4204,05 лева, след който общата стойност се намалява на 24 117,20 лева.

От представената по делото и оспорена писмена покана превишението е с 15 921,16 лева (40038,36-24117,20). Стойността на превишението е определена след приспадане на превишението на стойността на съответните направления от второто тримесечие на 2014г. Изчислението е извършено на база стойността на конкретно извършената МДД, посочена в чл. 36, ал.1 от индивидуалния договор. Данните за реализираните превишения на регулативните стандарти за посоченото тримесечие на 2014 г. се основават на подадените в СЗОК електронни отчети на лечебните заведения за извършените от тях медицински дейности, като в тези отчети се съдържат и данни за изпълнителя на медицинска помощ, назначил съответните СМД и МДД. След осъществяване на плащанията от СЗОК данните попадат в извлеченията от електронните отчети, представени по делото.

По повод направеното оспорване пред първоинстанционният съд относно размера на констатираната щета е допусната съдебно-икономическа експертиза /на два пъти допълвана по задача посочена от жалбоподателя - СИМП. Поради оспорване на първоначално допуснатата експертиза са допуснати-назначени допълнителните експертизи. Последната допълнителна експертиза е назначена с определение на съда от 29.10.2015г., и е приета с определение от съда на 12.05.2016г.Първоначалната-основната експертиза е възприета от съда изцяло като компетентно, безпристрастно изготвено и кореспондиращо с останалия доказателствен материал по делото.Изрично е посочено от съда защо не приема изводите на допълнителните експертизи

Правилно и обосновано на основание съдържащите се в административната преписка писмени доказателства - констативен протоколи и протоколи за неоснователно получени суми, и на основание назначената съдебно-счетоводна експертиза, съдът е приел, че оспорената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание представлява индивидуален административен акт по смисъла на чл. 21 от АПК, подлежащ на съдебен контрол, съгласно чл. 76а, ал.4 от ЗЗО (ЗАКОН ЗЗД ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ), Като административен акт поканата е издаден от компетентен орган - директорът на РЗОК Сливен, съгласно чл. 76а, ал.З от 330, в предвидената от закона форма, съгласно чл. 59 от АПК, като съдържа необходимите посочени в ал. 2 реквизити - наименование на органа, наименование на акта, адресат на акта, фактически и правни основания за издаването му, разпоредителна част, указания относно органа и срока за обжалване, дата на издаване и подпис на лицето, издало акта, с посочване на длъжността му,

Процесуалният ред за извършване на проверката също е спазен съгласно предвиденото в Инструкция № РД-16-6 от 22.02.2010 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2 и 3 от 330, издадена от управителя на НЗОК на основание чл. 72, ал. 5 от 330.

Правилно и обосновано първоинстанционният съд е приел, че съгласно чл. 76а от 330, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение на закона, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите, като за случая се съставя протокол за неоснователно получени суми по който могат да се направят възражения от - обект на проверката. След изтичане на срока за възражение по ал. 2 директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. Безспорно установено е от първоинстанционният съд, че тази процедура е била спазена и не са установи нарушения на административнопроизводствените правила от категорията на съществените.

По делото е изслушана и приета съдебна експертиза, от която се установява, че вещото лице е проследило превишението на СМД и МДД по всички протоколи за 2014г. и е установило, че е налице превишение на регулативните стандарти за /бл.МЗ-НЗОК-№3/ от жалбоподателя за третото тримесечие на 2014г в размер на 518 направления, а за бланка /бл. МЗ-НЗОК №4 - в размер на 15 921,16лв.

Вещото лице не е установило в електронните отчети да са включени бланки на направления за СМД /бл.МЗ-НЗОК- №3/ от типовете направления, които не подлежат на регулация.

В експертизата е посочено, че като основание за плащане за извършена дейност от изпълнител на СИМП е представената в СЗОК фактура, придружена със спецификация за периода и отчет на лекарите от лечебното заведение за всички извършени (отчетени) медицински дейности за целия отчетен период. Затова не може да се установи колко от общо изплатените от СЗОК суми по определена фактура на лечебно заведение - изпълнител, се отнасят за назначения на направления за СМД и МДД от жалбоподателя. СЗОК разполага с такива общи фактури на специалистите, посочени в извлечението в електронния регистър. В тези фактури не е посочено какви са сумите по издадените от жалбоподателя направления. СЗОК е платила на всички изпълнители, от които е получила фактури като стойностите на посочените направления влизат в тези фактури, но не може да се посочи при кой от всичките изпълнители са извършени тези дейности, с които е надхвърлен лимита.

Правилно и обосновано съдът е възприел и извода на вещото лице, че с представените направления от жалбоподателя за СМД се констатира по-малко превишение от това в електронния отчет - от 179 броя на стойност 1980 лева вместо 518 броя.

Причината за разминаването между бройката на СМД и стойността на МДД в електронния отчет и същите, установени от първичните документи, представени по делото, е в това, че по делото, въпреки дадената възможност от съда не са представени всички направления за СМД и МДД, издадени от жалбоподателя за процесния период. В този смисъл при изготвяне на допълнителната експертиза вещото лице е констатирало, че липсват 339 направления за СМД, както и такива за МДД на стойност 14 317,24 лева.

Допълнителната експертиза е изготвена на база приложените по делото първични документи и справки от ответника за завишенията, като за тяхната пълнота и цялост няма гаранция. Представеното от касата извлечение от електронния отчет е генерирано от базата данни на касата, формирана от приложените извлечения от електронните отчети на изпълнителите на СИМП.

Изрично е посочено, че заключение може да се изготви и без наличие на графа с номер за направление за МДД, както и без номерация на страниците и сумиране на стойностите на всяка от страниците, като се базира на справките за превишенията, които СЗОК е предоставила, които са основани на базата данни, на касата, формирана от приложените извлечения от електронните отчети на изпълнителите на СИМП. Когато бъдат предоставени първичните направления може по-детайлизирано да се установи за въпросните направления на коя позиция от електронния отчет отговарят, фигурират ли в него. В електронния отчет са описани отчетените направления. От това следва да се приеме, че дори и да се разполага с първичните направления, вещото лице не може да отговори точно с кое от тях започва превишението на определения лимит, тъй като направлението има едномесечен срок, в който се изпълнява, а превишението настъпва когато бъде използвано. Стойността на МДД е различна за съответните кодове, като всеки код си има цена. Освен това според вещото от представените направления по делото 1308 броя са издадени и изпълнени от жалбоподателя. Останалите са изпълнени от други лечебни заведения. Вещото лице сочи, че за да извърши насрещна проверка по тях трябва да обходи 78 лечебни заведения, да провери огромен брой документи, при условие, че в съответните лечебни заведения няма персонал, който да окаже съдействие, което прави изпълнението на задачата обективно невъзможно. Според вещото от представените направления по делото 1225 броя. са издадени и изпълнени от жалбоподателя. Останалите са изпълнени от други лечебни заведения. Вещото лице сочи, че извършването на насрещна проверка по тях е обективно невъзможно, защото в някои направления се съдържат до 6 кода за диагностични дейности, като всеки се намира на отделен ред в извлечението от електронния отчет.

Правилен и обоснован е извода на първоинстанционният съд, че всички издадени направления за СМД и МДД са отчетени и заплатени от СЗОК, видно от електронният отчет, както и извода, че направлението за СМД и МДД може да бъде отчетено и само в електронен вид, т. е. без да е предоставено на хартиен носител, тъй като направлението не съдържа подпис на пациент и не е необходимо да съдържа такъв подпис. За изпълнителите на медицинска помощ не съществува задължение да предоставят на съответната РЗОК или СЗОК издадените и/или изпълнени от тях направления за СМД и МДД и затова за РЗОК или СЗОК не съществува задължение да съхранява направленията на хартиен носител и да ги представя като доказателства пред съда и като неразделна част от писмената покана.

Правилен и обоснован е извода на първоинстанционният съд, че отчетите, които са подадени от ИМП представляват подписани от него частни документи, поради което съобразно правилото на чл. 193, ал. 2, изречение второ ГПК, именно той е този, който следва да докаже неистинността им, т. е. ако жалбоподателят смята, че някои от посочените в електронния отчет направления не са издадени от него, или са издадени, но за друга дейност, на друга стойност, то е следвало да ангажира доказателства за това. Като не го е сторил, същият не е оборил по безспорен начин доказателствената сила на електронните отчети. В този смисъл са и разпоредбите на чл. 65 от ЗЗО (ЗАКОН ЗЗД ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ)/ЗЗО/, където е предвидено, че изпълнителите на медицинска помощ са длъжни да дават на РЗОК информация за извършената от тях дейност по приети в НРД методика и обем, а в информационната система на задължителното здравно осигуряване се използват приетите в страната кодове и номенклатури за регистрация и отчитане на дейностите по здравното обслужване. Императивно е и изискването на чл.66 ЗЗО, че данните и документацията, изисквана от НРД, следва да се предоставят от изпълнителите на РЗОК и само на електронен или магнитен носител в съгласуван с НЗОК формат. Разпоредбата на чл. 82 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2014г., изисква от изпълнителите на медицинска помощ да събират, поддържат, съхраняват и предоставят на НЗОК/РЗОК информация, която може да бъде на хартиен носител за документи, за които се изисква подпис на пациента и финансово-отчетни документи и в електронен вид в определен от НЗОК формат за отчитане на ИМП пред съответната РЗОК за извършената от тях дейност в полза на ЗОЛ, съдържащ атрибутите от първичните медицински документи съгласно приложение № 3 "Първични медицински документи".

Безспорно установено е, че има превишаване на регулативните стандарти от изпълнителя на извънболнична медицинска помощ, което превишение може да се дължи и на явното несъответствие с обема на оказваната от него медицинска помощ, но за периода 01.07.2014г. - 30.09.2014г. са изпълнени назначени от жалбоподателя медицински дейности над определения му лимит, а СЗОК е заплатила на специалистите извършените от тях медицински дейности, видно от и обсъдени от назначената по делото експертиза. В случая обаче са утвърдени регулативни стандарти и е подписан съответен протокол за третото тримесечие на 2014 г., като е постигнато съгласие за броя на СМД и МДД, без да е извършено оспорване от страна на изпълнителя на извънболнична медицинска помощ относно техния брой. От това следва, че регулативните стандарти имат задължителен характер за жалбоподателя. В случай, че същите не са били достатъчни, жалбоподателят е могъл да направи искане за корекция или допълнително отпускане на направления, както и да оспори регулативните стандарти.

По изложените съображения настоящият състав приема, че са налице предпоставките на чл. 76а, ал. 1 от 330. тъй като е налице превишение на регулативните стандарти за третото тримесечие на 2014 г. за СМД и МДД, което не е компенсирано през четвъртото тримесечие на същата година, и следва да бъде възстановено, поради нарушение на поетото задължение по чл. 43, ал. 3 от индивидуалния договор 22-2239/14.02.2014 г. за назначаване на СМД и МДД в рамките на подписания протокол за съответното тримесечие. Това нарушение поражда отговорността на изпълнителя на специализирана извънболнична медицинска помощ по чл. 46, ал. 1 от договора за възстановяване на заплатените средства от бюджета на НЗОК за СМД и МДД, назначени извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. Оспорената писмена покана е издадена при спазване на административнопроизводствените правила и относимите материалноправни разпоредби.

С Протокол от 01.07.2014 г., към договор 22-2239/14.02.2014 г., за определяне на регулативни стандарти /РС/ на изпълнител на специализирана извънболнична помощ /СИМП/, брой на назначените СМД и стойности на МДД за трето тримесечие на 2014 г., на [фирма], представлявано от д-р И. П. са определени както следва: МДД /бл.МЗ-НЗОК-№4/ на стойност 22 657.00 лева, СМД /бл. МЗ-НЗОК- №3 -1115 броя.

Превишението, се установява според представените по делото документи /справки за превишение на СМД и МДД, извлечения от електронните отчети на изпълнителите на СМД и МДД за отчетени СМД /бл.МЗ-НЗОК-№3/ и МДД /бл. МЗ-НЗОК- №4/, назначени от лекарите - специалисти работещи в [фирма]/, е както следва: МДД /бл.МЗ-НЗОК- №4/- с сумата от 15 921.16 лева и СМД /бл. МЗ-НЗОК- №3/ - с 518 броя.

Правилен и обоснован е извода на Административен съд – София - град, че оспорваната писмена покана е издадена от компетентен орган без допуснати нарушения на административнопроизводствените правила на чл. 76а от ЗЗО и в съответствие с материалноправните клаузи на чл. 43, ал. 2, ал. 3 и чл. 46, ал. 1 от индивидуалния договор за 2014 г. В чл. 46, ал. 2 от индивидуалния договор от 2014 г., сключен на между НЗОК и касатора, страните са уговорили, че контролът по изпълнение на определените СМД и стойностите на назначаваните ММД се осъществява по реда на чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО, като за целта се извършва проверка, за резултатите от която се съставя протокол за неоснователно получени суми и се издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание.

Видно от сключения индивидуален договор с НЗОК, касатора в качеството му на изпълнител се задължава да оказва специализирана извънболнична медицинска помощ в полза на задължително здравноосигурени лица, а възложителят се задължава да я изплаща. Съгласно чл. 43, ал. 3 от договора за всяко тримесечие възложителят и изпълнителят подписват към договора протокол за определяне на броя на назначаваните СМД и стойността на назначаваните ММД, като съгласно чл. 46, ал. 1 от договора изпълнителят е длъжен да възстанови на възложителя заплатените средства за МДД и СМД, назначени от изпълнителя, извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. Цитираните разпоредби от договора задължават изпълнителя на медицински дейности да възстанови сумите, представляващи стойността над превишението на регулативните стандарти на назначаваните от него МДД и СМД, това задължение не е обвързано с реално получаване на средствата, а е достатъчно СМД и МДД да са назначени от него.

В случаите на превишени назначения на СМД или МДД се касае за причинени с тях плащания, за които не са предвидени средства в бюджета на НЗОК като разход за съответната година.

Материалноправното задължение за възстановяване на разходите, които НЗОК е направила извън определената финансова рамка в резултат от допуснато от изпълнителя на медицинска помощ нарушение на бюджетните правила, е възникнало на основание индивидуалния договор на жалбоподателя с НЗОК, съгласно който той е длъжен да възстанови на възложителя заплатените средства за СМД И МДД, назначени извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране.

Електронният отчет за извършени дейности, който изпълнителят на СИМП представя в СЗОК, отразява данните от издадените първични медицински документи.

Правилна е преценката на първоинстанционният съд, че в тежест на дружеството е да докаже твърденията си, че в отчетите има несъответствия и неточности. По делото доказателства в тази насока не са представени. Изпълнителят на СИМП не е отправил искане за съпоставяне на данните между електронните и хартиените носители. Тежестта на доказване в процеса е разпределена съобразно доводите и възраженията на страните, като им е дадена възможност да ангажират доказателства в подкрепа на представените становища. Решението е постановено след обсъждане на всички доводи и възражения, направени в хода на съдебния процес, както и на събраните доказателства, като са изложени аргументи, мотивиращи изводите на съдебния състав относно приложимия закон.

Правилно първоинстанционният съд в мотивите си сочи, че доколкото в случая са утвърдени регулативни стандарти и е подписан съответен протокол за третото тримесечие на 2014 г., като е постигнато съгласие за броя на СМД и МДД, без да е извършено оспорване от страна на изпълнителя на извънболнична медицинска помощ относно техния брой, то страните по индивидуалния договор са длъжни да се съобразят с това.

Относно направеното възражение за необоснованост на съдебния акт, следва да се подчертае, че необосноваността като касационно основание опорочава формирането на вътрешното убеждение на съда в насоките, които не са нормирани от закона. Такива са грешките при прилагане на правилата на логическото мислене, на опитните правила, на каузалните връзки между явленията и др. Грешки от такова естество не са били допуснати от решаващия съд. Фактическата обстановка е точно установена и подведена под вярната правна квалификация, като формираните изводи се основават на събраните доказателства. При тези данни правилно административният съд е приел, че обжалвания административен акт е законосъобразен. За да обоснове законосъобразността на оспорената писмена покана, административният съд е установил релевантните за спора факти, подведени към материалноправните норми. Правилно са приети за доказани фактическите и правни основания за издаване на акта. Оспорената писмена покана е издадена по реда на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, съгласно който в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 ЗЗО, е длъжен да възстанови сумите.

При тези съображения и след служебна проверка на съдебното решение настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяната му и като правилно същото следва да бъде потвърдено.

Предвид изхода на спора, претенцията на касатора за присъждане на направени съдебни разноски в настоящата инстанция е неоснователна и не следва да бъде уважена. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо от АПК,Върховният административен съд, шесто отделение

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 3484/20.05.2016 г. по адм. дело № 7169/2015 г. на Административен съд – София град.

РЕШЕНИЕТО не подлежи на обжалване.