№ 130

София, 28.03.2022 година

Върховният касационен съд на Р. Б. Първо гражданско отделение, в закрито заседание на двадесет и четвърти ноември две хиляди двадесет и първа година, в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: Б. П.

ЧЛЕНОВЕ: Т. Г.

МИЛЕНА ДАСКАЛОВА

като разгледа докладваното от съдията Б. П.

гражданско дело № 3066/2021 г. по описа на Първо гражданско отделение, за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по чл. 288 ГПК.

К. Т. П. чрез процесуалния представител адв. Ю.Д. е обжалвала въззивното решение на Софийския апелативен съд, гражданско отделение, седми въззивен състав № 290 от 30.03.2021г. по гражданско дело № 3683/2020г., с което са отхвърлени предявените от нея искове за присъждане на имуществени и неимуществени вреди от непозволено увреждане против СБАЛАГРМ „София“ ООД при участието на трето лице помагач на негова страна МБАЛ „Доверие“ АД .

Доводите в касационната жалба са за допуснато нарушение на процесуалните правила във връзка с доклада и необсъждането на всички доказателства и възражения, развити в хода на производството по делото. Във връзка с тези доводи са и поставените правни въпроси като основание за допускане на касационното обжалване по чл.280 ал.1 т.1 ГПК.

Ответникът „СБАЛАГРМ София“ ООД е подал писмен отговор, в който изразява становище, че не са налице предпоставките на чл.280 ал.1 ГПК за допускане на касационното обжалване. Доводите са, че поставените правни въпроси в изложението по чл.284 ал.3 т.1 ГПК са изцяло хипотетични и не обуславят изхода за спора, а цитираната съдебна практика на ВКС е неотносима към разглеждания по настоящото дело спор.

Третото лице-помагач МБАЛ „Доверие“ АД е подал писмен отговор, в който изразява становище по същество за неоснователност на жалбата, обосновано с проведеното в болницата лечение на ищцата по делото.

Касационната жалба е подадена в срок, отговаря на изискванията на чл.284 ал.1 ГПК и не е налице изключението на чл.280 ал.3 ГПК, тъй като цената на всеки един от обективно съединените парични искове е над 5000лв., поради което е процесуално допустима.

Предявени са обективно съединени искове с правно основание чл. 49 ЗЗД от К. Т. П. против СБАЛАГРМ „София“ ООД за заплащане на неимуществени вреди в размер на 90 000 лв. и имуществени вреди в размер на 13 125лв.

Неимуществените вреди се претендират за претърпени болки и страдания в резултат на увреждане на пикочния мехур при извършена фоликуларна пункция под ехографски контрол от лекар в ответното лечебно заведение, за която били налице контраиндикации; проведено било неправилно цялостно лечение с оглед възможните алтернативни способи. Пункцията била извършена небрежно, извършилият я лекар не проследил състоянието на ищцата и не предприел своевременни действия за облекчаването му като ищцата не е била информирана за възможните рискове и усложнения. В резултат от увреждането на пикочния мехур /лезия/ се наложило оперативна интервенция, било невъзможно да продължат процедурите за ин витро оплождане, докато ищцата се възстановява от операцията в МБАЛ „Доверие“ АД и лишаването й от възможност да настъпи нова бременност.

Имуществените вреди се претендират за направени разходи по двата договора за асистирана репродукция от 2014 и 2015г. сключени със СБАЛАГРМ „София“ ООД за тестове, прегледи, изследвания, медикаменти и манипулации общо в размер на 13 125лв.

Ответникът СБАЛАГРМ „София“ ООД е оспорил исковете с твърдения, че при извършването на фоликуларната пункция е спазен медицинския стандарт, получената лезия на пикочния мехур не се дължи на непрофесионално осъществяване на медицинската манипулация, а на самото естество на процедурата, за което ищцата е подписала информирано съгласие.

Третото лице-помагач на страната на ответника МБАЛ „Доверие“ АД също е оспорило исковете.

С обжалваното решение Софийският апелативен съд е отменил решението на Софийския градски съд, първо гражданско отделение, 21-ви състав № 1347 от 19.02.2020г., постановено по гражданско дело № 9724/2015г., с което е уважен иска за неимуществени вреди в размер на 15 000лв. и го е отхвърлил, а в частта, в която е отхвърлен иска за имуществени вреди, е потвърдил първоинстанционното решение.

Фактическите изводи на въззивния съд са, че между ищцата и ответника са били сключени два последователни договора от 2014 г. и 2015 г. за включване на ищцата и нейния партньор в програмата на ответното болнично заведение за изкуствено оплождане ин витро като дейностите по първия договор са изпълнени изцяло, а договорът от 2015 г. е сключен след одобрение на директора на Центъра за асистирана репродукция към МЗ за организационно и финансово подпомагане. На 30.03.2015 г. на ищцата била извършена фоликуларна пункция под ехографски контрол, при което е причинена лезия (пробождане) на пикочния мехур. След като се прибрала вкъщи, ищцата изпитвала силни болки, не можела да уринира и уведомила по телефона д-р В. , който й отговорил, че кървенето е нормално и ще спре. Рано на следващия ден тя се обадила отново в болницата и била извикана за преглед. Извършените изследвания установили кървене от пикочния мехур и ищцата била заведена и приета в МБАЛ “Доверие“. Преди фуликуларната пункция ищцата е подписала информирано съгласие, което е изразено след получаване на подробна информация от лекаря. Свидетелят К.С., който живее на съпружески начала с ищцата, е присъствал на разговори и прегледи, когато д-р В., обяснявал „за възможностите и невъзможностите”, за начина, по който се развива процедурата и какво се случва. Д-р В. е уведомил ищцата и свидетеля, че предвид нейната възраст процедурата може да не е успешна. В подписаното информирано съгласие подробно са описани елементите на процедурата за оплождане ин витро, изложена е статистическа информация за шансовете за постигане на бременност.

Правните изводи на съда са, че в нормата на чл. 79 от Закона за здравето е предвидено, че медицинската помощ в страната се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии. Съгласно разпоредбата на чл. 80 ЗЗ качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. Според мотивите на обжалваното решение, правото на медицинска помощ се осъществява при прилагането на основни принципи, между които са своевременност, достатъчност и качество на тази помощ /чл. 81, ал. 2, т. 1 от ЗЗ/. Въззивният съд е приел, че при тази нормативна уредба противоправно е всяко поведение на лекар, което се намира в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии и утвърдените медицински стандарти в съответната област, в случая Асистирана репродукция и с принципите в чл. 81 ал.2 т.1 ЗЗ. Получените негативни последици при ищцата – хематом и кръвоизлив на пикочния мехур, наложили операция за отстраняването на кръвоизлива, са свързани с трудността по време на пункцията да се локализира точно пикочният мехур. Същите не се дължат на небрежност, непрофесионалност, неправилна или неумело извършена пункция. Ищцата е била информирана за възможността от увреждане на вътрешните органи и се е съгласила да се подложи на процедурата като е приела възможния риск. Не са били налице индикации по т.3.9.1 и са липсвали контраиндикациите по т.3.10. от раздел VI на приложение № 1 към чл.1, ал.1, т.1 от Наредба № 28 от 20.06.2007г. Медицински стандарт “Асистирана репродукция”, действащ към момента на пункцията. При пункцията не са увредени органи, свързани с възможността за забременяване и износване на плода; причиняването на лезия и последвалата операция не представляват медицински противопоказания за бременност и раждане. Въз основа на заключенията на вещите лица, специалисти по акушерство и гинекология, съдът е приел, че засягането на пикочния мехур при извършената пункция на яйчниците е възможно усложнение, което не зависи от опита, компетентността и старанието на оператора, по принцип пробождането на пикочния мехур не уврежда здравето и обикновено преминава спонтанно. В случая е бил засегнат кръвоносен съд и това е предизвикало кървене, което първоначално е било лекувано консервативно. Видно от заключенията на вещите лица преди изпълнението на пункцията са направени всички необходими изследвания. Липсва противоправност в действията на служители на ответната клиника след извършването на пункцията. При първите данни за сериозен инцидент, за което ответната клиника е била информирана на следващата сутрин, са предприети спешно необходимите мерки и хоспитализация на ищцата в болница „Доверие“ с издаване на направление; ищцата е била съпроводена и от главната сестра на клиниката. Не е установено от представените по делото доказателства, че проведената терапия е била неподходяща за ищцата, нито че тя е била подведена да я проведе чрез премълчаване на необходима информация или предоставяне на невярна такава. По тези съображения въззивният съд е приел, че не е допусната лекарска грешка или поведение на служители на ответника, които да ангажират отговорността на СБАЛАГРМ „София“ ООД на основание чл.49 във връзка с чл.45 ЗЗД.

По основанията за допускане на касационното обжалване, Върховният касационен съд, първо гражданско отделение, намира следното:

Правният въпрос: Задължен ли е въззивният съд да обсъди всички доказателства по делото и да отговори на всички доводи и възражения на страните, заявени с въззивната жалба и отговора на въззивната жалба като в изпълнение на това си задължение изложи писмени мотиви, е обуславящ за делото, но е разрешен в съответствие с посочената от касаторката практика на ВКС по чл.290 и сл. ГПК. Въззивният съд подробно е обсъдил събраните по делото и относими към спора писмени и гласни доказателства и заключенията на вещите лица, изложил е съображения за достовернността на показанията на свидетелите, анализирал е подробно констатациите на изслушаните медицински експертизи, съобразил е правилата на медицинския стандарт „Асистирана репродукция“ и приложимите към проведеното лечение разпоредби от Закона за здравето. Касаторката посочва, че не е анализирано заключението на вещото лице проф. П., но това твърдение не отговаря на съдържанието на мотивите на въззивния съд, защото заключението е обсъдено от съда/л.96-гърба от въззивното производство/, макар и не така подробно, както тези на останалите гинекологични експертизи. Проф.П. е специалист – уролог и неговото заключение е изслушано във връзка с проведеното лечение в МБАЛ „Доверие“ за отстраняване на получения кръвоизлив вследствие извършената фоликуларна пункция, при която е засегнат кръвоносен съд. В исковата молба не се съдържат твърдения за вреди, причинени на самостоятелно основание от лекарите в МБАЛ „Доверие“ поради неправилно проведено лечение, довело до увеличаване на неимуществените вреди, такива данни не са установени от експертизата на проф. П.. Ето защо неговото заключение не е от значение за ангажиране на отговорността по чл.49 ЗЗД на ответника. В съдебната практика на ВКС последователно се приема, че когато е предявен иск за вреди в резултат на медицинска дейност, ищецът не е длъжен да формулира в какво се състоят неправилно извършените медицински дейности и в какво точно се състои лекарската грешка, защото за това са необходими специални медицински знания, достатъчно е ищецът да въведе твърдения за допусната лекарска грешка респ. за последиците от нея. В случая нито в исковата молба, нито в последващата уточняваща молба има позоваване на вреди, настъпили при урологичното лечение, искът не е насочен срещу МБАЛ „Доверие“ , изрично в молбата от 30.06.2015г. ищцата е посочила, че дейността на третото лице-помагач не е предмет на настоящото производство, поради което съдът не е имал задължение да обсъжда в цялост и задълбочено заключението на вещото лице проф. П..

Необсъждането на медицинската документация, водена от ответника също не обосновава противоречие с практиката на ВКС по приложението на чл. 235 ал.2 ГПК, защото тя съдържа данни, за анализирането на които са необходими специални медицински познания, каквито съдът не притежава. Именно затова по делото са изслушани гинекологични експертизи, които да се произнесат по поставените от страните въпроси от медицински характер въз основа на историята на заболяването на ищцата в СБАЛАГРМ „София“ ООД. Непроизнасянето на въззивния съд по направеното оспорване на подписа на анестезиолог в медицинските документи, също не сочи на нарушение на практиката на ВКС по приложението на чл.235 ал.2 ГПК, защото това е неотносимо към твърденията на ищцата за настъпилото увреждане - от заключението на повторната медицинска експертиза и обяснението на вещото лице в съдебното заседание на 23.01.2020г. е изяснено, че при напускане на клиниката след фоликуларната пункция не се изисква консултация с анестезиолог, преценката е на самия оператор. В заключението на повторната гинекологична експертиза ясно и категорично е посочено /отговор на въпрос №4/, че към историята на заболяването на ищцата са приложени всички необходими изследвания, протоколи и прегледи и е спазен стандартът по асистирана репродукция, утвърден с Наредба № 28.

Правният въпрос дали съставлява противоправно поведение предприемането на лечебно диагностични интервенции /пункция на яйчник под ехографски контрол/ ако по мнение на лекуващия лекар не е съществувала потененциална полза от предприетата интервенция /нулев шанс за зачеване по избрания метод/ и ако са били налице алтернативни методи изключващи или минимизиращи в значителна степен потенциалния риск от увреждене /пункция под лапароскопски контрол/ включва два самостоятелни въпроса. Първият от тях /дали е противоправно поведение на лекар, който извършва интервенция с ясното съзнание, че тя не би могла да допринесе очакваната полза от пациентката/ не е обуславящ за делото, защото въпросът не е изведен от решаващите изводи на съда, а се основава на твърдения на ищцата, които са останали недоказани. По делото не е установено, че фоликуларната пункция е направена от лекуващия лекар, въпреки убежданието му, че не е съществувала потенциално полза от нея /че не би могла да настъпи бременност/. Втората част от въпроса : дали е налице противоправно поведение на лекаря, ако са били налице алтернативни методи изключващи или минимизиращи в значителна степен потенциалния риск от увреждене /пункция под лапароскопски контрол/ също не е обуславящ, защото вещото лице от повторната медицинска експертиза е изяснило, че това е оперативна интервенция, при която се боде корема и е много по-травматична като същевременно не увеличава шансовете за забременяване. При липсата на контраиндикации за пункцията под ехографски контрол и липса на лекарска грешка при извършването й, каквито са изводите на въззивния съд, няма основание да се приеме, че е налице увреждане на ищцата поради неправилно избран метод за забременяване. Това твърдение е въведено като основание на иска, но не е проведено доказване в пълнота, от което би могло да се заключи, че лапароскопският метод не крие никакви рискове и при него няма никаква потенциална възможност за усложнения.

Правният въпрос за противоречието на изводите на съда с практиката на ВКС за нарушаване на принципа за адвекатните очаквания също не обуславя приложното поле на чл.280 ал.1 ГПК. Според практиката на ВКС този принцип изисква при наличие на здравословен проблем, във връзка с който пациент се обръща за помощ към лекар, той да му предложи и да осъществи лечение, което е съобразено с медицинските стандарти и добрите практики и да съблюдава всички прокламирани в нормативните актове права на пациента. В случая въззивният съд е съобразил тази практика като е изложил съображения, че всички изисквания на медицинския стандарт за асистирана репродукция са спазени и при констатирането на лезията са положени необходимите грижи за превеждане на ищцата в специализирано лечебно заведение.

Правният въпрос за задълженията на въззивния съд във връзка с доклада по делото и даването на указания на страните, при направено по повод изготвения доклад от първата инстанция изрични оплаквания и искания във въззивната жалба за неговото допълване и при направени доказателствени искания във въззивната жалба и отговора на въззивната жалба, не е обуславящ за делото, защото във въззивната жалба оплакването за непълнота на доклада се отнася само за имуществените вреди, но след като съдът е приел, че липсва основание за ангажиране на гаранционно-обепечителната отговорност на ответника, неизпълнието на задължението не е от значение за крайния изход на делото.

По изложените съображения не са налице поддържаните основания по чл.280 ал.1 ГПК и касационната жалба не следва да се допуска за разглеждане по същество.

Воден от горното Върховният касационен съд, първо гражданско отделение

ОПРЕДЕЛИ :

Не допуска касационно обжалване на въззивното решение на Софийския апелативен съд, гражданско отделение, седми въззивен състав № 290 от 30.03.2021г. по гражданско дело № 3683/2020г.

Определението не подлежи на обжалване.

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

ЧЛЕНОВЕ: