Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на Директора на Районната здравноосигурителна каса, гр. С., против решение № 253 от 05.08.2011 г. по адм. дело № 248 / 2011 г. на Смолянския административен съд, с което издадената от касатора писмена покана № 21/РД-06-97 от 15.06.2011 г. е отменена в обжалваната част за възстановяване на суми, получени без правно основание, в размер на 1737.00 лв.

Изложените съображения за пороци на съдебното решение се свеждат до необоснованост и неправилно прилагане на чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО като касационни основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК.

Ответникът МБАЛ ”Проф. д-р К. Ч.” ЕООД, гр. М., обл. Смолян, не е взел становище.

Представителят на Върховната административна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационното оспорване.

Касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна. Разгледана по същество, е ОСНОВАТЕЛНА.

С обжалваното решение Смолянският административен е отменил писмена покана № 21/РД-06-97 от 15.06.2011 г., издадена от Директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК), гр. С., на основание чл.76а, ал. 3 във вр. с ал. 1 от ЗЗО, в обжалваната й част, с която МБАЛ ”Проф. д-р К. Ч.” ЕООД, гр. М. – изпълнител на болнична медицинска помощ – е задължена да възстанови неоснователно получени суми за м. януари 2011 г. в размер на 1737 лв., изплатени по ИЗ №137, №140 и № 184 по КП Ендоскопско и медикаментозно лечение при остро кървене от гастроинтестиналния тракт.

За да постанови решението си, Смолянският административен съд е стигнал до извод за незаконосъобразност на оспорената писмена покана поради издаването й в нарушение на административнопроцесуалните изисквания на чл. 76б от ЗЗО. Неизвършването на задължителните ендоскопски процедури по трите истории на заболяването представлява нарушение на алгоритъма на клиничната пътека, т. е. на условията и реда за оказване на медицинска помощ съгласно НРД 2011 г. и ЗЗО. Получаването на сумите е свързано с извършването на нарушение, поради което Директорът на РЗОК - Смолян е следвало да издаде писмената покана на правното основание по чл.76б от ЗЗО, а не чл. 76а от ЗЗО, след като предварително издаденото наказателно постановление за извършеното нарушение е влязло в сила.

Решението на Смолянския административен съд е постановено в нарушение на административнопроцесуалната норма на чл. 74, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Получените без правно основание суми подлежат на възстановяване от изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ, както в случаите, когато получаването им е свързано с извършено нарушение по ЗЗО, така и в случаите, когато не е свързано в нарушение по ЗЗО.

В случаите на установено в хода на контролната дейност нарушение по ал. 1, т. 2 - 4 на чл. 74 от ЗЗО разпоредбата на алинея 3 (изм. - ДВ, бр.101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) изисква лекарят - контрольор, или лекарят по дентална медицина - контрольор, да състави акт за установяване на административно нарушение. Актът се подписва от лекаря - контрольор, или лекаря по дентална медицина - контрольор. Екземпляр от акта се предявява на провереното лице срещу подпис, а в 14-дневен срок от подписването му той се изпраща на директора на съответната РЗОК заедно с възраженията по ал. 4 и събраните доказателства по преписката. С ал. 4 на чл. 74 е предоставено право на проверяваното лице да направи писмено възражение по акта за установяване на административно нарушение в тридневен срок от подписването му.

В разглеждания случай според мотивите към оспорения акт, изложени в съпътстващите документи, изпълнителят на болнична помощ не е извършил задължителни медицински дейности от алгоритъма на медицинската пътека, поради което на основание чл. 7, т. 3 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната помощ – ПМС № 304/17.12.2010 г. дължи възстановяване на получените суми. Лекарят-контрольор не е преценил констатираните обстоятелства във връзка с неизпълнението на медицинските дейности като нарушения по чл. 74, ал. 1, т. 2 – 4 от ЗЗО и не е съставил акт за установяване на административно нарушение съгласно ал. 3, поради което не е образувано административнонаказателно производство. По силата на чл. 37, ал. 1 от Закона за административните нарушения и наказания, приложим на основание препращащата разпоредба на чл. 108, ал. 1 от ЗЗО, актовете могат да се съставят само от изрично предвидените в нормативните актове длъжностни лица, в случая лекаря - контрольор. При непредставен акт за установяване на административно нарушение директорът РЗОК законосъобразно е пристъпил към издаване на писмена покана за възстановяване на получени без правно основание суми по реда на чл. 76а от ЗЗО, приложим в случаите, когато компетентното длъжностно лице не е констатирало нарушение по надлежния ред с издаден акт. Следва да се има предвид и правилото на чл. 76б, ал. 2 от ЗЗО, съгласно което писмената покана се издава след влизане в сила на наказателното постановление за извършеното нарушение само в случаите по ал. 1, когато лицето - обект на проверката, е направило възражение по реда на чл. 74, ал. 4, т. е. по акта за установяване на административно нарушение. При несъставен акт за извършено нарушение и неподадено възражение съобразно изискванията на закона не съществува административнопроцесуална пречка за издаване на писмена покана за възстановяване на получени без правно основание суми съгласно чл. 76а от ЗЗО.

Като е приел, че „процедурата, предвидена по закон, не е била спазена” и на това основание е отменил оспорения административен акт, Смолянският административен съд е постановил неправилно решение, което следва да бъде отменено. Делото следва да се върне за ново разглеждане от друг състав на същия съд, който да се произнесе по основателността на подадената жалба.

По изложените съображения и на основание чл. 222, ал. 2, т. 1 от АПК Върховният административен съд, шесто отделение, РЕШИ: ОТМЕНЯ

решение № 253 от 05.08.2011 г., постановено по адм. дело № 248 по описа за 2011 г. на Смолянския административен съд. ВРЪЩА

делото на същия съд за ново разглеждане от друг състав. Вярно с оригинала, ПРЕДСЕДАТЕЛ: /п/ М. П. секретар: ЧЛЕНОВЕ: /п/ Р. П./п/ Г. Ч. Р.П.