Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на ЕТ „АИППМП (Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ) – д-р М. С.” гр. В. Т., чрез пълномощника адв.. Д., против решение № 337 от 25.07.2011 г., постановено по административно дело № 900 по описа за 2010 г. на Административен съд – В. Т., с което е: 1) отхвърлена жалбата на ЕТ „АИППМП – д-р М. С.” срещу писмена покана с изх. № 29-05-1377/27.09.2010 г. на директора на РЗОК (Районна здравноосигурителна каса) – В. Т. за възстановяване на сумата 413,14 лв., заплатена от НЗОК/РЗОК на СИМП и СМДЛ, поради превишаване от оспорващия изпълнител на определените му регулативни стандарти за четвъртото тримесечие на 2009 година; 2) ЕТ „АИППМП – д-р М. С.” е осъден да заплати на РЗОК – В. Т. разноски по делото в размер на 200 лв. Касаторът твърди, че решението е неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост (касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК). Моли за отмяна на съдебното решение и решаване на делото по същество, като се отмени писмената покана. Претендира и присъждане на направените съдебни и деловодни разноски. Аргументи в подкрепа на исканията са развити от касаторовия повереник и в проведеното по делото съдебно заседание.

Ответникът по касация - директора на Районна здравноосигурителна каса – В. Т., чрез процесуалния си представител адв.. М. в писмен отговор и писмена защита моли касационната жалба да бъде отхвърлена като неоснователна и навежда доводи за правилност на атакуваното с нея съдебно решение, като претендира и присъждане на направените разноски по делото.

Представителят на Върховната административна прокуратура дава мотивирано заключение за правилност на решението и неоснователност на касационната жалба, поради което предлага отхвърляне на последната и оставяне в сила на оспорения с нея съдебен акт.

Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.

След като провери решението по реда на чл. 218 от АПК, настоящият съдебен състав намира касационната жалба за неоснователна.

Обжалваното решение е валидно и допустимо. То е постановено по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд в рамките на правомощията му.

Проверяваният съдебен акт не страда и от пороци, наличието на които би обусловило неговата неправилност по смисъла на чл. 209, т. 3 от АПК.

В хода на съдебното производство пред Административен съд – В. Т. (т. е. инстанцията по същество на спора, пред която е можело да се установяват юридически и доказателствени факти от значение за законосъобразността на оспореният акт на администрацията и на обуславящите го такива), са събрани и коментирани относимите към казуса доказателства, достатъчни за изясняването му от фактическа и правна страна и за правилното решаване на спора. При разглеждане на делото Великотърновският административен съд надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал всички факти от значение за спорното право и е извел обосновани изводи, които се възприемат изцяло от настоящата инстанция. Атакуваният съдебен акт се основава на правилна и задълбочена преценка на събраните доказателства и на компетентно изготвеното заключение по назначената съдебно-икономическа експертиза, издаден е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби, като е постановен при стриктно спазване на съдопроизводствените правила. При изготвянето на същия са взети предвид релевантните за спора факти и обстоятелства и изразените от страните становища по тях, като са обсъдени всички относими инвокирани възражения на жалбоподателя, на които е даден убедителен отрицателен отговор.

Необосноваността като касационно основание опорочава формирането на вътрешното убеждение на съда в насоките, които не са нормирани от закона. Такива са грешките при прилагане на правилата на логическото мислене, на опитните правила, на каузалните връзки между явленията и др. Грешки от такова естество не били допуснати в конкретния случай. Неоснователни в тази връзка са оплакванията в касационната жалба за неправилна интерпретация на релевантните факти, с оглед на което са и твърденията на касаторовия повереник за необоснованост.

Административен съд – В. Т. е бил сезиран от ЕТ „Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ – д-р М. С.” гр. В. Т. с жалба срещу писмена покана изх. № 29-05-1377/27.09.2010 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса – В. Т. за възстановяване на заплатени от НЗОК суми в размер на 413,14 лв. за медицински дейности, назначени от д-р. С. в превишение на определените й регулативни стандарти за четвъртото тримесечие на 2010 г., след отчитане на разрешените надвишения и задължението за компенсиране.

Първоинстанционният съд правилно е изяснил фактическата обстановка по спора. Предмет на делото е изпълнението на сключения между ЕТ „АИППМП - д-р М. С.” гр. В. Т., представляван от д-р М. С. – Давидова, и НЗОК, чрез директора на РЗОК – В. Т., договор № 040332/12.03.2009 г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ. В раздел ІV-ти от договора „Цени, ред и условия за заплащане на изпълнителя”, страните са уговорили условията, реда и правилата, при които изпълнителят на медицинска помощ отчита пред възложителя осъществената от него дейност и начина на нейното разплащане.

Със заповед № РД-09-704/31.08.2010 г. на директора на РЗОК – В. Т. е наредено да бъде извършена финансова тематична проверка на жалбоподателя за контрол по изпълнение на регулативни стандарти за ІV-то тримесечие на 2009 г. За резултатите от извършената проверка е съставен Констативен протокол № ПМ /ф/ 82/02.09.2010 г., в който е отразено, че ЕТ „АИППМП - д-р М. С.” е допуснал превишение на определените му регулативни стандарти за ІV-то тримесечие на 2010 г. за направления за медико-диагностична дейност (бл. МЗ-НЗОК № 4) в размер на 413,14 лв. Съставен е и Протокол за неоснователно получени суми № ПМ /ф/ 83/02.09.2010 г., в който е посочено, че в резултат на превишението на назначени МДД изпълнителя на медицинска помощ е нанесъл щета на НЗОК в размер на 413,14 лв., поради което тази сума, представляваща стойността на превишението, на основание чл. 37 от индивидуалния договор следва да бъде възстановена. ЕТ „АИППМП – д-р М. С.” е подал възражение до директора на РЗОК – В. Т. срещу тези констатации. Възражението не е уважено и директорът на РЗОК – В. Т. е издал процесната писмена покана до изпълнителя на медицинска помощ за възстановяване на горепосочената сума в бюджета на касата.

За да отхвърли като неоснователна жалбата, с която е бил сезиран, Административен съд – В. Т. е обосновал правилния извод за издаване на оспорената писмена покана от оправомощен за това орган в рамките на неговата материална компетентност, определена в чл. 76а, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), в писмена форма и мотивирана, отговаряща на изискванията на чл. 59 от АПК, при спазване на административнопроизводствените правила на чл. 76а от Закона за здравното осигуряване и на материалния закон – Закона за бюджета на НЗОК за 2009 година, НРД 2006 г. и клаузите на чл. 37 от договор № 040332/12.03.2009 г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ.

В хода на първоинстанционното съдебно производство не са опровергани с надлежни доказателства констатациите на административния орган за надвишаване на регулативните стандарти за цитирания период, отразени в съставения протокол за извършената финансова проверка. Процесната сума е била заплатена на изпълнители на специализирана извънболнична медицинска помощ и на специализирани медико-диагностични лаборатории за извършени медико-диагностични дейности, които са били назначени от оспорващия извън допустимите превишения на определените му за четвърто тримесечие на 2009 г. регулативни стандарти. Несъмнено това се явява нарушение на чл. 6 и чл. 7 от Правилата за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностичните дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ, приети с Решение № РД-УС-04-10/12.01.2009 г. на УС на НЗОК, на НРД 2006 г. и на индивидуалния договор. Определянето на регулативните стандарти на жалбоподателя за четвъртото тримесечие на 2009 г. е съобразено по брой и стойност с броя на избралите д-р. С. здравно осигурени лица за личен лекар, характера на заболяванията им, извършването на задължителна профилактика, необходимостта от диспансеризация и др. Самото определяне на регулативни стандарти става с подписване на двустранен протокол между НЗОК/РЗОК и изпълнителя на медицинска помощ, а размера на определените такива е в зависимост от бюджета на НЗОК, и поради тяхното превишаване този бюджет е претърпял щета, която следва да бъде репарирана от изпълнителя на медицинска помощ. Щом жалбоподателят е превишил регулативните стандарти за процесния период, като е назначил съответните дейности с бланки на НЗОК над определения му с тях брой, и стойността на неоснователно заплатените от касата суми е в размера, който е установен от контролните органи при извършената финансова проверка, приключила с констативен протокол и протокол за неоснователно получени суми, то е налице щета за НЗОК, доколкото е извършено плащане от бюджета й над определените средства, поради което заплатените неоснователно суми подлежат на възстановяване. В случая става въпрос за съблюдаване на финансовите параметри, определени със Закона за бюджета на НЗОК за 2009 г., за заплащане на специализираните медицински дейности и на медико-диагностичните дейности, както и за спазване на установените с индивидуалния договор между изпълнителя на медицинска помощ и НЗОК правила и рамки, в които изпълнителя може да назначава СМД и МДД за сметка на бюджета на НЗОК.

Въпросът относно правната допустимост и конституционосъобразността на регулативните стандарти е разрешен с решение № 2 от 22.02.2007 г. по конст. дело № 12 от 2006 г. на Конституционния съд на Р. Б., което е задължително за всички държавни органи, юридически лица и граждани на основание чл. 14, ал. 6 от Закона за Конституционния съд. Прието е, че правата по чл. 4, чл. 5, т. 5 и 10 от Закона за здравното осигуряване са от категорията универсални социални права, което по необходимост налага държавна намеса. Медицинската помощ, до която осигурените лица има право на свободен достъп при условията на равнопоставеност, не е неограничена и се определя от държавата по вид, обхват и обем. Установените от чл. 4, чл. 5, т. 5 и чл. 10 от ЗЗО принципи не влизат в противоречие с чл. 29 от същия закон, който предвижда диференцираните разходи по здравно-осигурителните плащания за специализирана извънболнична медицинска помощ и медико-диагностични дейности да се определят със закон за бюджета на Националната здравноосигурителна каса. Народното събрание всяка година със закон одобрява средствата, които НЗОК има право да разходва за здравноосигурителни плащания за специализирана извънболнична медицинска помощ, високоспециализирани медицински дейности и медико-диагностични дейности. Районната здравноосигурителна каса определя индивидуалните регулативни стандарти на всеки отделен изпълнител на извънболнична медицинска помощ при спазване на утвърдените от директора на НЗОК регионални регулативни стандарти за съответното тримесечие. Ако назначи съответните дейности с бланки на НЗОК над определения му брой и стойност, изпълнителят на медицинска помощ ще причини плащания над отпуснатите средства с бюджета на НЗОК, както е станало и в случая.

Противно на касаторовото твърдение, процесната писмена покана съдържа реквизитите по чл. 59, ал. 2 от АПК, а изводът на съда за мотивираност на административния акт е обоснован и кореспондира с доказателствата по делото. Директорът на РЗОК се е позовал на съставените финансов протокол и протокол за неоснователно получени суми, отразените фактически констатации и посочените като нарушени материалноправни разпоредби в които се явяват като мотиви на писмената покана, защото обосновават нейното издаване. Освен това, в самата покана са изложени мотиви защо директора на РЗОК в условията на оперативна самостоятелност е преценил, че жалбоподателя следва да възстанови неоснователно заплатените средства за медицински дейности. Административният орган е посочил конкретно разпоредбата от индивидуалния договор между страните, която вменява в задължение на изпълнителя на медицинска помощ да възстанови на възложителя по договора заплатените от РЗОК средства, назначени от него извън разрешеното надвишение, като точно е посочено и правното основание за издаване на акта. Постигнатото съгласие между изпълнителя на медицинска помощ и НЗОК в рамките на сключения индивидуален договор определя параметрите и задълженията на всяка от страните във връзка с осъществяваната медицинска дейност. Превишаването води до получаване на суми без правно основание, които съгласно чл. 37 от индивидуалния договор подлежат на връщане. Със сключения индивидуален договор касатора се е задължил да възстанови на НЗОК изплатените от бюджета й средства за СМД и МДД, назначени извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране по регулативните стандарти. Фактът, че изпълнителя на медицинска помощ е имал превишение от предходното тримесечие, изключва възможността той да не е усвоил част от определения му регулативен стандарт през предходното тримесечие.

Предвид изложеното тезата, която се силаеше да докаже процесуалния представител на касатора, за неправилност на първоинстанционното решение и незаконосъобразност на потвърдената по същество с него писмена покана, не може да бъде кредитирана. Като е отхвърлил подадената до него жалба поради неоснователност и е присъдил разноски в полза на ответника, първоинстанционният съд е постановил правилен съдебен акт, който при липсата на касационни основания, водещи до неговата отмяна, следва да бъде оставен в сила.

При този изход на спора касаторовото искане за заплащане на направените съдебно-деловодни разноски се явява неоснователно, а претенцията на ответника по касация за присъждане на разноски също не следва да бъде уважена, доколкото такива не са направени за производството пред настоящата инстанция.

Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, предложение 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение, РЕШИ :

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 337 от 25.07.2011 г. по административно дело № 900/2010 г. на Административен съд – В. Т..

Решението е окончателно и не подлежи на обжалване. Вярно с оригинала, ПРЕДСЕДАТЕЛ: /п/ М. П. секретар: ЧЛЕНОВЕ:

/п/ Р. П./п/ Н. Г.

Н.Г.