Производството е по реда на чл.208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
С решение № 2016/ 29.04.2011 г., постановено по адм. д. № 1431/2011 г. Административен съд София-град е отменил писмена покана изх.№ 29-02-89/ 14.12.2010 г. на директора на СЗОК за възстановяване на суми, получени без правно основание по жалба на МБАЛ "В"ЕООД бъде отхвърлена.
В съдебно заседание страните, редовно призовани, не се представляват.
Представителят на Върховна административна прокуратура счита касационната жалба за подадена в срок и допустима, а по същество за основателна.
Върховният административен съд прецени събраните по делото писмени доказателства, обсъди правилността на обжалваното решение и намира касационната жалба за процесуално допустима, подадена в законоустановения срок от страна с правен интерес, а по същество за основателна, по следните съображения:
За да отмени оспорения административен акт, първоинстанционният съд е приел, че констатациите в констативният протокол и протоколът за неоснователно получени суми са направени от лица, по отношение на които липсва материално–правна компетентност да установяват факти, които са били в правомощията на лекари-контрольори. Освен това е изложил съображения и за издаване на оспорената писмена покана при неправилно приложение на материалния закон - в процесните случаи не е налице изискването ректороманоскопията, като диагностична процедура, да бъде извършена в лечебното заведение и само от лекари от списъка по Приложение № 1 към договора на медицинското заведение.
Настоящата инстанция счита за неправилен довода в обжалваното решение, че финансовите инспектори, определени със заповед № РД-18-1408/ 01.11.2010 г. от директора на СЗОК да извършат съвместна финансова проверка със служители на НЗОК по изпълнение на договор № 22-2480/2010 г., не са имали материална компетентност за осъществяване на тази дейност. По делото не е спорно, че в проверката от страна на СЗОК е участвала А. А. - финансов инспектор в отдел "ФК" при дирекция "Последващ контрол на извънболничната и болничната медицинска и дентална помощ", а от страна на НЗОК са определени П. Д. и В. С. - главни експерти в дирекция „ДМКБМП”. В случая е спазено изискването на чл. 72, ал. 2, от ЗЗО - проверката да се извърши само от длъжностни лица от РЗОК въз основа на заповед на директора на касата.
Съгласно чл.31, ал.2 от НРД 2010 г., отчетната документация във връзка с оказването на медицинска/дентална помощ по реда на ЗЗО
включва: т.1. здравната документация по ал. 1, т. 1 и 3; т.2. финансови документи съгласно приложение № 5 "Финансови документи". Материалноправното основание за работа с посочените документи от страна на финансови инспектори се черпи и от ал.3 на същата норма, според която - с документите по ал. 2 се отчита и заплаща извършената дейност по договора с НЗОК.
От цитираните текстове следва, че законът е разграничил функциите между финансови инспектори и лекари контрольори само относно обема и вида на контролните функции. Що се отнася до вида и обема на проверявана документация, на финансовите инспектори е предоставена проверката на отчетността и спазване формалните изисквания за попълване на медицинската документация свързана с медицинска дейност заплащана от НЗОК, докато на лекарите контрольори е предоставена компетентността да проверяват спазването на медицинските изисквания за осъществяването на медицинска дейност, договорена и заплащана от НЗОК.
При извършването на процесната проверка, финансовите инспектори са извършили преглед на отчетната документация, изискваща се по реда на чл. 31 от НРД 2010 г., за което не се изискват специални медицински познания. Освен това в констатациите, отразени в констативния протокол от 09.11.2010 г. не се правят изводи от медицински характер, а преглед на оформянето на медицинските документи, от гледна точка на съответствието им със задължителните реквизити по НРД 2010 г. Финансовите контрольори са осъществили правомощието си за проверка и с оглед чл.220 от НРД 2010 г., според който, НЗОК заплаща на изпълнител на болнична помощ за всеки отделен случай по КП при наличие на следните условия: т.1. отчетената/отчетените КП е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БП и същата е извършена от посочените в договора специалисти; т.2. лицето е с непрекъснати здравноосигурителни права в деня на хоспитализацията или ги възстанови до датата на дехоспитализацията, с изключение на неосигурените жени, на които са оказани акушерски грижи по реда на
чл.45, ал.1, т.7 от ЗЗО и чл.82, ал.1, т.2 от ЗЗ; т.3. спазени са условията за завършена КП; т.4. изпълнителят е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите на непрекъснатост на болничната помощ и грижите, координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП - при дехоспитализация на пациента с цел довършване на лечебния процес; т.5. извършената дейност по КП е отчетена при настоящите условия и ред; т.6. сумата по фактура не надвишава месечните стойности, утвърдени от директора на РЗОК съгласно чл.4, ал.1 от ЗБНЗОК за 2010 г.
Настоящата инстанция счита, че не са налице процесуални нарушения в хода на осъществяване на административната проверка и издадения краен административен акт - писмена покана за възстановяване на неоснователно получени суми.
Необосновани са доводите на първоинстанционния съд за издаване на оспорената писмена покана при неправилно приложение на материалния закон, позовавайки се на определението по §1, т.2 от НРД 2010 г. за "завършена клинична пътека" и становището, че за изпълнение на КП № 166 се приема "Поставяне на окончателна диагноза", в която не било заложено изискването ректороманоскопията да бъде извършена само в лечебното заведение и от лекар по списъка от Приложение № 1 към договора.
По делото не е спорно, че по шест случая със ЗЗОЛ, заплатени на медицинското заведение като извършена медицинска дейност по КП №166 "Хирургични интервенции на ануса и периалното пространство" е извършена ректороманоскопията от лекар специалист, който не е посочен в Приложение № 1 към сключения между страните ИД № 22-2480/2010 г. За да се приеме за завършена КП № 166 е задължително да е извършена една основна оперативна процедура и минимум една диагностична процедура от три различни групи кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24, една от които е процедурата "Ректороманоскопия".
Следователно в случаите, в които част от медицинските действия по отчетената и заплатена КП № 166 са извършени от лекар, който не е включен към Приложение №1 към индивидуалния договор, несъмнено се касае за нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ.
Получените от НЗОК суми подлежат на възстановяване, като неоснователно получени, за което е съставен и приложения по делото Протокол за неоснователно получени суми № ФВ-330/09.11.2010 г.
Оспореният административен акт е законосъобразен, издаден от компетентен орган, при спазване на материалния закон и административнопроизводствените правила.
По изложените съображения обжалваното решение е неправилно и необосновано, постановено в противоречие с материалния закон, което обуславя наличие на касационни основания по чл.209, т.3 от АПК. Делото е изяснено от фактическа страна, поради което спорът следва да бъде решен по същество от настоящата инстанция, като жалбата на МБАЛ "Вита" ЕООД гр. С. бъде отхвърлена.
С оглед изхода на спора и направено искане в касационната жалба, на основание чл.143, ал.4 от АПК на СЗОК следва да бъдат присъдени 150 лв. разноски по делото за юрисконсултска защита
Водим от горното и на основание чл.221, ал.2 и чл.222, ал.1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение, РЕШИ:
ОТМЕНЯ решение № 2016/ 29.04.2011 г., постановено по адм. д. № 1431/2011 г. по описа на Административен съд София-град и вместо него ПОСТАНОВЯВА:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на МБАЛ "Вита" ЕООД гр. С., представлявано от управителя д-р Т. С. против писмена покана изх.№ 29-02-89/ 14.12.2010 г. на директора на СЗОК за възстановяване на суми, получени без правно основание.
ОСЪЖДА МБАЛ "Вита" ЕООД гр. С., представлявано от управителя д-р Т. С. да заплати на Столична здравноосигурителна каса разноски по делото за юрисконсултско възнаграждение в размер на 150 лв. (сто и петдесет лева). Решението не подлежи на обжалване. Вярно с оригинала, ПРЕДСЕДАТЕЛ:
/п/ М. П.
секретар:
ЧЛЕНОВЕ:
/п/ Р. П./п/ Н. Г.
М.П.