Образувано е по касационна жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение (УМБАЛ) „Софиямед“ ООД, гр. С., представлявано от управителя д-р Й.П, против решение № 2470 / 12.05.2020 г. по адм. дело № 7981 / 2019 г. на Административен съд София-град, с което е отхвърлено оспорването на лечебното заведение срещу писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-00-57/14.06.19г. на директора на СЗОК, за сумата от 940,00 лева, неоснователно получено плащане по клинична пътека (КП) № 240 във връзка с ИЗ № 05015/2019 г. и ИЗ № 06158/2019 г. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон и необоснованост – касационни основания по чл. 209, т.3 АПК.

Ответникът по касационната жалба – директорът на Столичната здравноосигурителна каса – чрез юрк.. К, в съдебно заседание изразява становище за неоснователност на касационното оспорване.

Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за допустимост и неоснователност на касационната жалба.

Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно.

Като извърши служебна проверка на основание чл. 218, ал. 2 от АПК и въз основа на фактите, установени от съда, съгласно чл. 220 от АПК, настоящият съдебен състав намира касационната жалба за основателна, по следните съображения.

С обжалваното решение Административен съд София-град е отхвърлил жалбата на УМБАЛ „Софиямед“ ООД, гр. С., срещу писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-00-57/14.06.19г. на директора на СЗОК за сумата от 940,00 лева, неоснователно получено плащане по клинична пътека (КП) № 240 във връзка с ИЗ № 05015/2019 г. и ИЗ № 06158/2019 г.

За да постанови този резултат, е приел, че процесните два случаи по КП № 240 са отчетени от лечебното заведение при неспазване изискването на диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека, по която са били приети пациентите на болнично лечение, при липса на изискуемите условия за хоспитализация. Посочил е, че КП №240 и при двете ИЗ не е довършена, респективно е налице нарушение на т. 4 „Медицински критерии за дехоспитализация“ от КП № 240. Изложил е още, че двамата пациенти са били хоспитализирани по КП № 240 с код Т.80.8 без да е имало основание за това. Решението е неправилно.

По делото е установено, че е извършена тематична проверка на УМБАЛ „Софиямед“ ООД, гр. С., относно изпълнението на договора между дружеството и НЗОК с № 22-3981/18г. за оказване на БП по КП, както и изпълнението на договора между дружеството и НЗОК с № 22-6989/18г. за оказване на БП по АПр. За резултатите от проверката с констатирани нарушения са изготвени протокол № РД-18-566-1/29.03.19г. и протокол № РД-18-566-2/29.03.19г. за неоснователно получени суми.

Видно от протокол № РД-18-566-1/29.03.19г. /в относимата му част/, са проверени 81 бр. онкологични и хематологични досиета на пациенти, които са били хоспитализирани в Отделение по мед. онкология и в Отделение по хематология на УМБАЛ „Софиямед“ ООД през м. 02. 19г. /с хоспитализация след 17.02.19г./. Онкологичните досиета са по КП № 240 /71 бр/, а хематологичните са по КП № 242, 243 и 244 /10бр. общо/ като за всичките 81бр. не са установени нарушения във връзка с назначените и приложени лекарствени средства. Процесната КП № 240 "Продължително системно парентерално лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения" /Приложение № 17А от НРД за МД от дата 20.04.18г. предвижда минимален болничен престой 2 дни и е на стойност 470 лв. При проверката е установено, че по 2 бр. ИЗ липсват индикации за хоспитализация - двамата пациенти са на трайна перорална химиотерапия, а се приемат за симптоматично лечение при диагноза за "Други усложнения, свързани с инфузия, трансфузии и лечебно инжектиране" с код по МКБ10- Т 80.8 /т. е. изискването на тази КП е да има усложнения от продължително системно парантерално лекарствено лечение. Според органа е налице нарушение на чл. 30, т. 1 и 2, чл. 275, ал. 1, т. 1, чл. 280, ал. 1, чл. 286, т. 6/а/, вр. чл. 345, ал. 1, т. 3 и чл. 347, ал. 1 от НРД18 г., вр. чл. 55, ал. 2, т. 2, 3 и 3а от ЗЗО:

1/ ИЗ № 05 015/19г. на ЗОЛ Гетов на [възраст], хоспитализиран на 15.02.19 г. по КП № 240, дехоспитализиран на 17.02.19г., приет и изписан с окончателна диагноза "Други усложнения, свързани с инфузия, трансфузии и лечебно инжектиране" с код по МКБ10 - Т 80.8 и задължителна втора диагноза "Злокачествено новообразование на бъбрека с изключение на бъбречното легенче" с код по МКБ10 - С 64.0, в графата "Придружаващи заболявания" на ИЗ, на направлението и в епикризата - такива не са установени.

2/ ИЗ № 06 158/19г.- ЗОЛ Петков на [възраст], хоспитализиран на 25.02.19г. по КП № 240, дехоспитализиран на 27.02.19г., приет и изписан с окончателна диагноза "Други усложнения, свързани с инфузия, трансфузии и лечебно инжектиране" с код по МКБ10 - Т 80.8 и задължителна втора диагноза "Карцином на черния дроб първичен" с код по МКБ10 - С 22.0, в графата "Придружаващи заболявания" на ИЗ, на направлението и в епикризата – отразено е "Есенциална хипертония", "Друга и неуточнена цироза на черния дроб" и " Аневризма на аортата с неуточнена локализация", като липсват посочени оплаквания на пациента при постъпването /тази графа в епикризата е попълнена с предишния ход на заболяването/. Липсват анамнестични данни за оплаквания при приемането на пациента и в "Лист за преглед на пациент в КДБ/СО" с № 1042/25.02.19г. /еквивалент на Амбулаторен лист/, като в графа "Анамнеза" е отразено само, че анамнезата е снета по данни на пациента и мед. документация, като се приема "за усложнения" /без посочване какви са тези усложнения/.

Контролните органи на РЗОК са установили по три идентични нарушения за всяко от двете ИЗ - неправилно попълнена мед. документация, липса на индикации за хоспитализация и недовършен ДЛА на КП № 240 - поради непосочване на дата на следващ прием /т. е. дата на следващо вливане/. Заключението на проверяващите е, че само поради третото нарушение и при двете ИЗ – по чл. 286, т. 6/а/, вр. чл. 345, ал. 1, т. 3 от НРД, вр. чл. 55, ал. 2, т. 2 и 3 от ЗЗО, /незавършена клинична пътека/, следва да се състави протокол по чл. 396, ал. 1 и 2 от НРД 18г. за неоснователно получени суми.

УМБАЛ „Софиямед“ ООД, гр. С., е подало възражение само срещу Протокол № РД-18-566-1/29.03.19г., в който са обективирани констатираните при проверката нарушения. Възражението е разгледано на заседание на Арбитражната комисия по мед. дейности, която с решение № 1/16.04.19 г. е счела възражението на изпълнителя на болнична медицинска помощ за неоснователно и е предложила на директора на СЗОК да не го приема.

На основание двата съставени протокола за проверката и решението на Арбитражната комисия, директорът на СЗОК се е произнесъл, като е издал процесната писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-00-57/14.06.19. Посочено е, че през м. 02. 19 г. е налице незавършена КП № 240 по 2 бр. ИЗ /№ 05 015/19г. и № 06 158/19г./, всяка на стойност 470 лв., като на осн. чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, дружеството е поканено в 14-дневен срок от получаване на поканата да възстанови доброволно сумата от 940 лв.

При постановяване на решението си, административният съд се е позовал на заключението на допуснатата по делото съдебно-медицинска експертиза, според която и при двамата пациенти усложненията, заради които са били хоспитализирани, са били предизвикани от приеманите от тях перорално лек. препарати - Сутент и Нексавир, които са под формата на таблетки, приемат се през устата и не могат да се приемат чрез инфузия, трансфузия или лечебно инжектиране. Решаващият състав е посочил, че според вещото лице, към КП № 240 е предвиден за усложнения само код Т80.8 /който е за усложнения след инфузия, трансфузия или лечебно инжектиране/, като към КП № 240 не съществува предвиден код за усложнения от перорално лечение - в таблетна форма /каквото е било провеждано при двамата пациенти преди хоспитализирането им/. П. Г медикаментът Сутент е бил сменен с Вотриент /видно от история на заболяването/, а при Петков лечението продължава с Нексавар, като това са все перорални препарати. Съдът излага в мотивите си мнението на специалиста, че именно поради това не е било изобщо възможно в двете ИЗ да се посочи дата на следващ прием /т. е. дата на следващо вливане/, тъй като не им е правено вливане. Посочва още, че според вещото лице изобщо не съществува нормативно утвърден код за усложнения от перорално лечение към КП № 240 и че код Т 80. 8 е неотносим към двамата пациенти поради естеството на прилаганото им перорално лечение. Въпреки че съдът в мотивите си правилно излага изводите на специалиста, които са в насока, че изискванията на КП № 240, които са изпълними при перорално лечение, са били спазени, а изискванията на КП № 240, относими към усложнения след инфузия, трансфузия или лечебно инжектиране, не са спазени и не е било възможно да се спазят /да се посочи в епикризата дата на следващо вливане/, накрая неправилно приема неизпълнение на ДЛА на КП. Съдът посочва още, че д-р. М потвърждава констатациите на проверяващите за налични, но неточно нанесени в мед. документация анамнези на двамата пациенти /в други графи, а не в графа "Анамнеза"/.

Първоинстанционният съд неправилно приема, че не е спазен ДЛА на КП № 240 при двете ИЗ, тъй като и двамата пациенти са били хоспитализирани по КП № 240 с код Т 80.8, без да е имало основания за това.

Както се посочи по-горе, в двата случая се касае за пациенти с напреднал метастазирал рак: при Гетов – на бъбрека, а при Петков – на черния дроб. Приети са с оплаквания от горен диспептичен синдром (повръщане), обща отпадналост и уморяемост с давност от няколко дни. Гетов е лекуван със Сутент, а Петков – с Нексавир. П. Г не са описани съпътстващи заболявания, а при Петков – Есенциална хипертония, цироза на черния дроб и дисекираща аневризма на коремната аорта. Направени са кръвни изследвания и ЕКГ, проведено е лечение с вливания, кортикостероид и средство срещу повръщане. Вещото лице излага в заключението си, че медикаментите се употребяват често и като допълнителни назначения, налични са и приема за вярно твърдението на ЛЗ, че медикаментите са взети от шкафа в отделението. В тази връзка не е налице твърдяното от органа нарушение, че по време на хоспитализацията по температурен лист и по епикриза е било проведено лечение с „Дексаметазон, деган, рингер и Сол. Глюкозе“, а в справката от аптеката имало данни само за изписан Вотриент.

Не могат да бъдат споделени изводите на решаващия състав, че двамата пациенти са били хоспитализирани при липсата на индикации за хоспитализиране. В индикациите за хоспитализация по НРД 2018 г. в т. 1.4.2.2. от ДАЛ на КП № 240 фигурира и „Лечение на настъпили усложнения, свързани с основаното заболяване или провежданото лечение". Видно от данните по делото, пациентите са постъпили с горен дисептичен синдром, което е най-честото усложнение и странично явление от приложението на медикаментозното лечение на заболяването. Към този синдром е насочено лечението на пациентите, което е видно от документацията по ИЗ, и от изготвените епикризи. По КП № 240 Т80.8 е единственият начин за овладяване на тези странични явления. Вещото лице е посочило в заключението си, че медикаментите, предизвикали усложненията – Сутент и Нексавар таблетки, се приемат през устата и не могат да се приложат нито като инфузия, нито като трансфузия, нито инжектиране. Към КП № 240, обаче, не е предвидена алтернатива на Т80.8 за случаите, когато се лекуват усложнения от таргетна терапия в таблетна форма. Безспорно е, че няма предвиден друг код разрешен и актуален за конкретните случаи.

В тази връзка и по отношение критериите за дехоспитализация в сила казаното по-горе. А ДЛА на КП е посочена необходимостта от медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на хоспитализацията. Изискванията при онкотерапията, прилагана интравенозно и на курсове през определен времеви интервал не могат да са същите като към таргетните средства. Затова, според вещото лице, исканото в критериите за дехоспитализация време за следващи вливания е неизпълнимо и „звучи абсурдно“. В случая правилно е назначен ежедневен прием на таблетки (Вотриент за карцинома на бъбрека и Нексивар – за пацеинта с карцином на черния дроб.

По отношение на оформянето на диспансерните листове на двамата пациенти, експертизата приема, че анамнезите им са налични, но неточно нанесени.

Заключението на вещото лице е в насока, че при разглежданите случаи КП № 240 код Т80.8 е невъзможно да се изпълни изцяло, както е посочено в диагностично-лечебния алгоритъм, заради особеностите на прилаганото лечение. Но изискванията, които е възможно да бъдат спазени – брой диагностични и терапевтични процедури, са спазени.

С оглед изложеното следва да се приеме, че при лечението на пациентите с ИЗ /№ 05015/19г. и № 06158/19г./, са спазени индикациите за хоспитализация и дехоспитализация, и клиничната пътека следва да се счита завършена.

По изложените съображения съдебното решение е неправилно и като такова следва да бъде отменено. Оспорването срещу писмена покана изх. № 29-00-57/14.06.19г. на директора на СЗОК за сумата от 940,00 лева, неоснователно получено плащане по клинична пътека (КП) № 240 във връзка с ИЗ № 05015/2019 г. и ИЗ № 06158/2019 г. е основателно и индивидуалният административен акт следва да бъде отменен.

С оглед изхода на спора и направените пред касационната инстанция разноски в тежест на ответника следва да бъде поставена сумата от 350,00 лв., предствляващи платен депозит за съдебно-медицинска експертиза и платена държавна такса в размер на 50,00 лв. или общо 400,00 лева разноски за първата инстанция и 200,00 лева разноски за касационната инстанция или общо за двете инстанции 600,00 лева.

Водим от горното и на основание чл. 222, ал.1 АПК Върховният административен съд, шесто отделение РЕШИ:

ОТМЕНЯ решение № 2470 / 12.05.2020 г. по адм. дело № 7981 / 2019 г. на Административен съд София-град, с което е отхвърлено оспорването срещу писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-00-57/14.06.19г. на директора на СЗОК за сумата от 940,00 лева, неоснователно получено плащане по КП № 240 във връзка с ИЗ № 05015/2019 г. и ИЗ № 06158/2019 г., като вместо него ПОСТАНОВЯВА:

ОТМЕНЯ по жалба на УМБАЛ „Софиямед“ ООД, гр. С., писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-00-57/14.06.19г. на директора на СЗОК за сумата от 940,00 лева, неоснователно получено плащане по КП № 240 във връзка с ИЗ № 05015/2019 г. и ИЗ № 06158/2019 г.

ОСЪЖДА Столичната здравноосигурителна каса да заплати на УМБАЛ „Софиямед“ ООД, гр. С., сумата от 600,00 лева (шестстотин лева), разноски по делото.

РЕШЕНИЕТО не подлежи на обжалване