Производство по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс.
Образувано е по касационна жалба на УМБАЛ „Ц. Й - ИСУЛ” ЕАД със седалище и адрес на управление в гр. С. против решение № 582 от 31. 01. 2020 г., постановено по адм. д. № 4227/2019 г. по описа на Административен съд – София-град, Второ отделение, 35 състав, в частта му за сумата 35191. 82 лв., подлежаща на възстановяване по писмена покана изх. № 29-02-26 от 26. 03. 2019 г. на Директора на Столична здравноосигурителна каса. Релевирани са оплаквания, че съдът не е съобразил допуснатите съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Освен това не били преценени и нарушенията на материалния закон, тъй като административния орган не е отчел настъпилите при пациентите усложнения. Иска се отмяна на решението в оспорената му част, като постановено при съществени нарушения на съдопроизводствените правила и на материалния закон, както и присъждане на разноски.
Ответникът – Директорът на Столична здравноосигурителна каса, в отговор от 16. 03. 2020 г., чрез юрисконсулт Шкодрева, моли решението да бъде оставено в сила.
Представителят на Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационното оспорване.
Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, поради което я възприема като процесуално допустима. Разгледана по същество и на посочените в нея касационни основания е неоснователна по следните съображения:
С оспорения съдебен акт, съставът на Административен съд – София-град е изменил по жалбата на УМБАЛ „Ц. Й - ИСУЛ” ЕАД със седалище и адрес на управление в гр. С. писмена покана изх. № 29-02-26 от 26. 03. 2019 г. на Директора на Столична здравноосигурителна каса, като е намалил сумата за възстановяване от 40 338. 88 лв. на 35 191. 82 лв.
Решението, предмет на касационен контрол, е постановено от компетентен съд, в пределите на правораздавателната му власт, след надлежно сезиране с процесуално допустима жалба.
След преценка на доказателствата и с оглед посочените от касатора пороци на съдебния акт се приема следното:
От данните по първоинстанционното дело се установява, че въз основа на заповед № РД-18-1546 от 28. 09. 2018 г. на касатора е била извършена проверка по изпълнение на индивидуалния договор за оказване на болнична помощ за 2017 г. и за 2018 г. Съставен е протокол № РД-18-1546-1 от 28. 09. 2018 г. с характер на констативен, както и протокол за неоснователно получени суми № РД-18-1546-2 от същата дата, които са надлежно връчени на Изпълнителния директор на УМБАЛ „Ц. Й - ИСУЛ” ЕАД. Лечебното заведение е представило възражение вх. № 22-2495-95 от 15. 10. 2018 г. пред Директора на Столична здравноосигурителна каса, като последният е издал писмена покана изх. № 29-02-26 на 26. 03. 2019 г., т. е. след изтичане на срока за възражение.
Процедурата по чл. 76а ЗЗО, на което правно основание е издаден административният акт, е изрично регламентирана в нормите на цитирания текст. В алинея първа е посочено, че в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Алинея втора на чл. 76а ЗЗО изисква в случаите по ал. 1 да се състави протокол за неоснователно получени суми. Посочено е, че лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ –чл. 76а, ал. 3 ЗЗО.
След като посоченият законово регламентиран ред е бил спазен, не може да се възприеме тезата на касатора за допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Тази теза не се споделя и тъй като се основава на нормативна уредба, която е относима към налагане на санкции на лечебните заведения, каквото не е производството по издаване на писмена покана. В чл. 76, ал. 1 ЗЗО изрично е записано, че в случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, се прилагат санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или на дентална помощ. Текстът на чл. 76, ал. 2 ЗЗО предвижда, че санкциите се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, и се съобщава на лицето - обект на проверката.
След като проведеното административно производство не е за налагане на санкция, то Арбитражната комисия не е следвало да се произнася по процесния казус, тъй като е трябвало да съобрази, че неправилно във възражение вх. № 22-2495-95 от 15. 10. 2018 г. УМБАЛ „Ц. Й - ИСУЛ” ЕАД е твърдяло, че му е наложена санкция. В тази връзка, в процесната писмена покана не е било необходимо да се излагат мотиви относно становището на Арбитражната комисия.
Предвид липсата на изрична процедура в ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) и в Националния рамков договор за медицинските дейности за 2017 г., становището на постоянно действащата комисия при СЗОК не може да има задължителен характер и невръчването на това становище на касатора не е от значение.
Съгласно чл. 74, ал. 3 ЗЗО при установяване на нарушение по чл. 73, ал. 1 съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2 от същия закон съставя и подписва протокол, в който описва установените факти. В протокол № РД-18-1546-1 от 28. 09. 2018 г. се съдържат констатации, че по четирите подробно описани случая по КП № 240 „Продължително системно парантерално лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения” е отчетена медицинска дейност над допустимата, съгласно ДЛА на клиничната пътека. Последната съдържа следните изисквания и ограничения: ”Повечето терапевтични протоколи при химиотерапия на солидни тумори се провеждат на 1-ви и 8-ми ден; 1-ви до 5-ти ден; 1-ви и 15-ти ден; 1-ви, 8-ми и 15-ти ден; 1-ви и 21-ви ден; 1-ви и 28-ми ден, и се налага хоспитализация повече от един път месечно, но не повече от 12 хоспитализации за една година като всяка хоспитализация се отчита като нова клинична пътека”. В констативния протокол и в протокола за неоснователно получени суми са отразени датите на хоспитализации на пациентите, като е прието, че не следвало да бъдат заплатени хоспитализациите след дванадесетата такава, като са посочени текстовете на чл. 283, ал. 1 и 2 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2017 г. Същата фактическа обстановка е възпроизведена в писмена покана изх. № 29-02-26 от 26. 03. 2019 г. на Директора на Столична здравноосигурителна каса за възстановяване на суми. Казаното налага извод, че на лечебното заведение са били известни фактическите и правните основания, въз основа на които се претендира възстановяване на процесната сума, подало е възражение, а след връчване на писмената покана е упражнило и правото си на жалба по съдебен ред, поради което правото му на защита не е било нарушено.
Жалбоподателят по първоначалното дело не е доказал, че процесните случаи са такива или сред тях има и такива, при които е провел лечение на метастично злокачествено заболяване на дебело и право черво с 48-часови инфузии по съответните терапевтични схеми, където са допустими до 24 хоспитализации годишно. Съгласно чл. 154, ал. 1 ГПК негова е доказателствената тежест да установи тези благоприятни факти, в каквато връзка са му били дадени указания с разпореждане на съда от 7. 06. 2019 г. Тезата на жалбоподателя е била, че не оспорва, че е надхвърлен броя от 12 хоспитализации, не се налага медицинска експертиза и счита, че спорът е правен.
Съгласно чл. 285, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2017 г. клинична пътека е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа.
В чл. 283, ал. 1 от същия Рамков договор е записано изрично, че клиничните пътеки, АПр и КПр съдържат изисквания и правила за клинично поведение при провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и за структурни звена, апаратура и необходимите специалисти и именно така дефинираните КП подлежат на заплащане от НЗОК.
Хоспитализациите, предмет на спора, са осъществени през 2017 г. и през първото тримесечие на 2018 г., поради което и на основание § 10 от Преходните и Заключителни разпоредби на Националния рамков договор за медицинските дейности за 2018 г. е приложим НРД за медицинските дейности за 2017 г.
Разпоредбата на чл. 283, ал. 2 от последния предвижда, че определеният в диагностично-лечебния алгоритъм годишен брой на извършване на КП или АПр се отнася за срока на действие на този НРД.
Издадените на основание чл. 53 - чл. 55 ЗЗО национални рамкови договори са подзаконови нормативни актове и са задължителни за изпълнителите на медицинска помощ, поради което те трябва да ги съблюдават, включително и да спазват изискванията на клиничните пътеки, които са неразделна част от тези договори. В преамбюла на НРД 2017 г. е посочено, че договорът е рамков, защото определя здравно-икономически, финансови, медицински, организационно-управленски, информационни и правно-деонтологични рамки, в съответствие с които се сключват договорите между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ.
Следователно получените от УМБАЛ „Ц. Й - ИСУЛ” ЕАД суми по КП № 240 „Продължително системно парантерално лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения”, които са за извършени медицински дейности извън посочените регламенти следва да бъдат възстановени, като попадащи в хипотезиса на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО. Съдът е отменил писмената покана, в частта й относно допуснатото повторение.
Прилагайки посочените в тези мотиви правни норми, съдът не е нарушил материалния закон.
По изложените съображения се приема, че при постановяване на съдебния акт, в оспорената му част, не са налице визираните в касационната жалба отменителни основания по чл. 209, т. 3 АПК, което обуславя оставяне на решението в сила.
При този изход на спора и поради липсата на предпоставките на чл. 143, ал. 1 АПК разноски в полза на касатора не се присъждат. Ответникът не е поискал присъждане на разноски.
Водим от горното и на основание, чл. 221, ал. 2, предложение първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение, РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 582 от 31. 01. 2020 г., постановено по адм. д. № 4227/2019 г. по описа на Административен съд – София-град, Второ отделение, 35 състав, в частта му за сумата 35 191. 82 лв.
РЕШЕНИЕТО не подлежи на обжалване.