Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административно-процесуалния кодекс (АПК).

С решение № 92 от 04. 07. 2016 г. по административно дело № 412/2015 г. Административен съд – Сливен е: 1) отменил писмена покана изх. № 29-05-170/03. 12. 2015 г., издадена от директора на РЗОК (Районна здравноосигурителна каса) – Сливен за възстановяване на суми, получени без правно основание на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО (Закона за здравното осигуряване), в частта, с която е поканено ТД [фирма] – [населено място], [улица], ЕИК[ЕИК], в 14-дневен срок от получаване на поканата да заплати неправомерно получена сума в размер над 608 лв. до 1387 лв., представляваща превишение на броя на специализираните медицински дейности (СМД) от изпълнителя на медицинска помощ (бл. МЗ-НЗОК № 3) за второ тримесечие на 2015 г.; 2) отхвърлил като неоснователна жалбата на ТД [фирма] – [населено място], [улица], ЕИК[ЕИК], против останалата част на писмена покана изх. № 29-05-170 от 03. 12. 2015 г., издадена от директора на РЗОК – Сливен за възстановяване на суми, получени без правно основание на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО; 3) осъдил Районна здравноосигурителна каса – Сливен да заплати на ТД [фирма] – [населено място], [улица], ЕИК[ЕИК], направени по делото разноски в размер на 483 лв.; 4) осъдил ТД [фирма] – [населено място], [улица], ЕИК[ЕИК], да заплати на РЗОК – Сливен, направени по делото разноски в размер на 201 лв.

Така постановеното решение е атакувано от „Д-р М. Г. – Амбулатория за първична медицинска помощ – индивидуална практика“ ЕООД [населено място], чрез повереника адвокат Ж. Д.. Касаторът моли решението на съда в частта му, с която отхвърлена жалбата против процесната писмена покана и тя е потвърдена, да бъде отменено като неправилно поради нарушение на материалния закон, съдопроизводствените правила и необоснованост (касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК), делото да се върне за ново разглеждане от друг състав на същия съд или да се постанови решение по съществото на спора, като се отмени изцяло писмената покана като незаконосъобразна, както и да се отмени решението и в частта му, с която е осъдено лечебното заведение да заплати на РЗОК – Сливен разноски в размер на 201 лв. Претендира и присъждане на направените съдебно-деловодни разноски за двете инстанции. В касационната жалба и в депозирана по делото писмена защита са развити съображения, че съдът при разглеждане на делото не е установил дали в рамките на годината лечебното заведение е компенсирало превишението, като е посочено, че в заключенията по назначената в хода на производството съдебна експертиза, които съдът е обсъдил подробно в решението си, е установено, че през трето и четвърто тримесечие на 2015 г. изпълнителят на медицинска помощ е направил икономии, които икономии покриват размера на превишението през второто тримесечие. В съдебно заседание касаторовият процесуален представител поддържа подадената от него жалба, като въвежда и ново възражение в насока, че процесната писмена покана е подписана със запетая и с подпис, различен от този на д-р А. В., директор на РЗОК – Сливен, а в хода на първоинстанционното съдебно производство не са събрани доказателства относно компетентността на лицето, подписало обсъждания административен акт.

Ответникът по касация – директорът на Районна здравноосигурителна каса – Сливен, писмено изразява становище за неоснователност на касационната жалба и моли тя да бъде отхвърлена като насочена срещу правилен съдебен акт.

Участващият в производството по делото на основание чл. 217, ал. 2 от АПК прокурор от Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба и правилност на атакуваното с нея решение, поради което предлага то да бъде оставено в сила.

Върховният административен съд в настоящия тричленен състав на шесто отделение счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението в оспорената му част е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.

Разгледана по същество по реда на чл. 218 от АПК на основанията, посочени в нея, и след проверка на решението за валидност и допустимост, касационната жалба е основателна.

Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд – Сливен по реда на чл. 145 и следв. от АПК във връзка с чл. 76а, ал. 4 от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) е оспорената от „Д-р М. Г. – Амбулатория за първична медицинска помощ – индивидуална практика“ ЕООД [населено място] писмена покана изх. № 29-05-170/03. 12. 2015 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса – Сливен на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО за възстановяване от дружеството в качеството му на изпълнител на първична извънболнична медицинска помощ (ПИМП) по договор № 200250 от 13. 02. 2015 г., в бюджета на НЗОК (Националната здравноосигурителна каса), на неоснователно заплатените от касата средства за специализирани медицински дейности (СМД) и медико-диагностични дейности (МДД) за второто тримесечие на 2015 г. в общ размер на 1937. 04 лв.

Първоинстанционният съд правилно е установил фактическата обстановка по случая.

Издаването на поканата е предшествано от назначена със заповед от 10. 11. 2015 г. на директора на РЗОК – Сливен тематична финансова проверка по изпълнението през процесния период на сключения между лечебното заведение и НЗОК (представлявана от директора на РЗОК – Сливен) индивидуален договор, при която проверяващият финансов инспектор е приел за установено, че изпълнителят на медицинска помощ е назначил в повече от определения му с двустранно подписани протоколи към договора брой „Медицински направления за консултация или за провеждане на съвместно лечение“ (бл. МЗ-НЗОК № 3) със 73 броя, чиято стойност се равнява на 1387 лв., и е допуснал превишение на определените и възложени стойности на назначаваните „Направления за медико-диагностична дейност“ (бл. МЗ-НЗОК № 4) в размер на 550. 04 лв., като тези назначения са извън разрешените надвишения на второто тримесечие на 2015 г. Резултатите от проверката са обективирани в констативен протокол и протокол за неоснователно получени суми (двата от 26. 11. 2015 г.), предхождащи издаването на обсъжданата писмена покана, а възражението на изпълнителя на медицинска помощ, подадено на 30. 11. 2015 г., е отхвърлено като неоснователно от директора на РЗОК – Сливен на 03. 12. 2015 г., за което подателят му е надлежно уведомен.

За изясняване на спора от фактическа страна Административен съд – Сливен е допуснал съдебно-медицинска експертиза. Основното и допълнителното заключения на съдебно-медицинската експертиза, които съдът е възприел във всички части като изготвени компетентно и кореспондиращи със събраните по делото доказателства, са дали подробни отговори на поставените задачи във връзка с размера на превишенията за второ тримесечие на 2015 г. Постигнато е изясняване на релевантните факти по спора, а естеството му е позволило решаване по същество въз основа на преценката на установените от вещото лице различия на стойностите на част от параметрите за процесния период и размера на окончателното превишение.

С подложеното на касация решение Сливенският административен съд по същество е отменил процесната писмена покана в частта, с която дружеството е бил задължено да възстанови сума в размер на 779 лв. (на толкова се равнява разликата между 1387 лв. и 608 лв.) за превишението на броя на СМД, и е отхвърлил оспорването на жалбоподателя срещу индивидуалния административен акт до размера от 608 лв. за СМД и за цялата сума за МДД – 550. 04 лв. Предмет на касационен контрол пред настоящата инстанция е решението в отхвърлителната му част, както и в частта му, с която съдът е осъдил жалбоподателя да заплати деловодни разноски на РЗОК – Сливен и не е присъдил в пълен размер в полза на лечебното заведение направените от последното разноски по делото.

За да постанови този резултат съдът се е позовал на заключенията по основната и допълнителна съдебни-медицински експертизи, като е приел, че сумите от 608 лв. за СМД и от 550. 04 лв. за МДД действително са заплатени неоснователно от РЗОК - Сливен вследствие надвишаване стойността на определените регулативни стандарти над договорените със здравната каса параметри от изпълнителя на медицинска помощ, което не може да се компенсира през следващите тримесечия на 2015 г. Решаващият съдебен състав е посочил, че с подписването на индивидуалния договор с НЗОК и на двустранните протоколи за определяне на броя на СМД и цената на МДД за съответното тримесечие, жалбоподателят се е съгласил с установените рамки, като е поел и задължението при надвишаване на определените стандарти да възстанови неоснователно получените суми. В мотивите на проверявания съдебен акт е прието за неоснователно направеното възражение от оспорващия, че административният орган не е извършил преценка за нанесена щета на бюджета на НЗОК на база годишен размер предоставени на изпълнителя на медицинска помощ брой СМД и стойност на МДД. В тази връзка съдът е посочил, че превишението на броя на СМД и стойност на МДД следва да се преценява само в рамките на конкретното тримесечие, защото от разпоредбите на чл. 10-15 от Правилата за реда за определяне на броя на назначаваните специализирани медицински дейности и стойността на медико-диагностични дейности към договорите с изпълнители на първична и специализирана извънболнична медицинска помощ за 2015 г. следва, че определянето, отчитането и предоставянето на допълнителен брой на СМД и стойност на МДД се извършва по тримесечия, като съгласно чл. 15 от тези правила неусвоените брой за СМД и стойност на МДД от предходно тримесечие могат да се преразпределят в полза на изпълнителите на ПИМП и СИМП, надвишили определените им брой СМД и стойност на МДД с допълнителни протоколи за същото това тримесечие. По тези съображения първоинстанционният съд е формулирал решаващ извод за законосъобразност на обжалваната пред него писмена покана (в неотменената й част) като издадена от компетентен орган в законоустановената форма, без допуснати при издаването й съществени нарушения на приложимите процесуалноправни разпоредби и на материалния закон и в съответствие с целта на закона. Разноски са присъдени на страните по съразмерност съобразно уважената част от жалбата.

Решението в обжалваната му част е постановено при неточно тълкуване и прилагане на материалния закон, което има за последица постановяването на неправилен по смисъла на чл. 209, т. 3, предл. 1 от АПК съдебен акт, в тази част.

На основание чл. 24, ал. 2 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2015 г. (НРДМД - 2015 г., отм. ) редът, условията и сроковете за заплащане на извършените и отчетените медицински дейности, установени по реда на чл. 55е от ЗЗО, са част от съдържанието на типовите договори. С ал. 4 е предвидено, че протоколите за брой на назначаваните специализирани медицински дейности и стойност на назначаваните медико-диагностични дейности – за изпълнителите на ПИМП и СИМП, определени по реда на ЗБНЗОК за 2015 г. от Надзорния съвет на НЗОК (НС на НЗОК), представляват неразделна част към договорите с изпълнителите на медицинска помощ. По силата на чл. 26 контролът по изпълнение на договорите за оказване на медицинска помощ се извършва в съответствие с раздел Х от ЗЗО.

В съответствие с подзаконовата нормативна регламентация изпълнителят на медицинска помощ е сключил индивидуален договор с НЗОК № 200250 от 13. 02. 2015 г. С клаузата на чл. 41, ал. 1 от договора се е задължил да възстанови на НЗОК заплатените средства за МДД и СМД, назначени извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. Договорено е контролът да се извършва по реда на чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО.

Производството по чл. 76а от ЗЗО има за цел изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ да възстанови суми, които е получил без правно основание и които не са свързани с нарушение на този закон или на НРД. Характерът на производството го определя като гаранционно-обезпечително за вреди, които са произлезли за бюджета на НЗОК в рамките на съответната бюджетна година. В действителност договорните разпоредби уреждат поведението на изпълнителя по тримесечия, включително и превишението на стандартите и тяхното компенсиране, които договорни отношения се отнасят до превенцията на тази страна по договора да не наруши бюджета на НЗОК. За да е налице неоснователно получена сума без основание означава изпълнителят в рамките на своята присъща дейност да е нанесъл вреда на бюджета за съответната година. Тази вреда има реално изражение и следва да бъде установена и преценена в рамките на годишна база. Превишението по тримесечия не отразява действителното фактическо положение в поведението на изпълнителя по договора, тъй като може да е налице превишение по тримесечия, което в крайна сметка да е било компенсирано в рамките на цялата година. Нарушението на формално основание за конкретно тримесечие е извън целта на закона да не се получават суми без правно основание и да се превишава в крайна сметка бюджета на НЗОК за съответната година. В тази връзка трябва да бъде споделено направеното от жалбоподателя и пред първоинстанционния съд възражение, че процесната писмена покана е преждевременно издадена преди приключване на бюджетната година. Преценката за нанесена щета на бюджета на НЗОК следва да бъде направена на база годишен размер на предоставените на конкретния изпълнител на медицинска помощ средства за брой СМД и стойност на МДД, тъй като разпределението на средствата се прави за годината (чл. 1, ал. 2, редове 1. 1.3. 2 и 1. 1.3. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г., отм. ), и едва след това – по тримесечия за РЗОК и за конкретния ИМП.

Заключенията на вещото лице по назначената съдебно-медицинска експертиза, които (както бе отбелязано и по-горе) съдът е възприел във всичките им части като изготвени компетентно и кореспондиращо със събраните по делото доказателства, са дали подробни отговори на поставените задачи във връзка с размера на превишенията за второ тримесечие на 2015 г., както и във връзка неусвоения брой СМД и неусвоената стойност на МДД през трето и четвърто тримесечие на 2015 г. Съдебният експерт е установил, че превишението на броя СМД по бл. МЗ-НЗОК № 3 за второто тримесечие на 2015 г. е на стойност 608 лв. (32 броя по 19 лева), а не 1387 лв. (както е посочено в писмената покана), и в размер на 550. 04 лв. за МДД по бл. МЗ-НЗОК № 4. Вещото лице обаче е установило и, че през четвъртото тримесечие не са били усвоени 70 броя медицински направления за СМД на 2015 г. на стойност 1330 лв., които покриват превишението през второ тримесечие на същата година на 32 броя медицински направления за СМД на стойност 608 лв., както и, че през трето и четвърто тримесечие на 2015 г. не е била усвоена стойност на медицински направления за МДД в размер на 890. 09 лв. (251. 03 лв. + 639. 06 лв.), които покриват превишението за МДД за второ тримесечие на 2015 г. на стойност 550. 04 лв.

При така установените факти е очевидно, че жалбоподателят в качеството си на изпълнител на медицинска помощ не следва да възстановява средства на НЗОК. Разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от НЗОК, се определят в годишна стойност (чл. 22, ал. 2 от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ)), а финансовата рамка на НРД съответства на годишните разходи за здравноосигурителни плащания (чл. 11 от НРДМД - 2015 г., отм. ). Тримесечните средства (брой на СМД и стойност на МДД) се определят на всеки изпълнител на първична и специализирана медицинска помощ в рамките на годишните разходи на НЗОК и съответната РЗОК. Целта на тримесечните разпределения на броя на назначаваните СМД и стойността на МДД е да се осигури финансова дисциплина и текущ контрол върху разрешените и изразходваните средства в рамките на финансовата година. С ангажиране отговорността на изпълнителя на извънболнична медицинска помощ се цели обезщетяване на нанесените на НЗОК вреди от преразход на средства, допуснат в резултат от назначени и извършени медицински дейности над определения брой СМД или над определената стойност на МДД. При определяне на размера на нанесените на НЗОК щети следва да бъде отчетена реализираната икономия през друго тримесечие и да се извърши съответната компенсация на преразхода в рамките на отчетната година. Създадената възможност за преразпределение на неизразходваните средства за СМД между други изпълнители на ПИМП не променя размера на превишението, допуснато от проверения изпълнител.

В този смисъл материално незаконосъобразен е изводът на решаващия съд, че не съществува възможност реализираната икономия да бъде усвоена до края на съответната година. При преразход за второ тримесечие от 608 лв. за СМД и от 550. 04 лв. за МДД, и реализирани икономии през четвърто тримесечие в размер на 1330 лв. за СМД, както и реализирани икономии през трето и четвърто тримесечие на обща стойност 890. 09 лв. за МДД не са налице неоснователно получени суми, тъй като реализираните икономии покриват допуснатото превишение.

По тези съображения съдебното решение в атакуваната му част (относно неотменената част от писмената покана) следва да бъде отменено като неправилно и вместо него трябва да бъде постановено друго, с което подадената първоначална жалба срещу писмената покана на директора на РЗОК изцяло се уважи чрез отмяната и на неотменената от първоинстанционния съд част на поканата като незаконосъобразна.

При този изход на спора акцесорното искане на касатора да му бъдат присъдени сторените от него деловодни разноски за производството пред двете съдебни инстанции е основателно. Съгласно наличните по делото доказателства в тази насока „Д-р М. Г. – Амбулатория за първична медицинска помощ – индивидуална практика“ ЕООД [населено място] е заплатила общо 1625 лв. за съдебното производство, от които 50 лв. държавна такса за завеждане на делото пред първоинстанционния съд, 300 лв. депозит за възнаграждение на вещо лице, 1250 лв. (850 за първата и 400 за касационната инстанция) заплатено възнаграждение на упълномощения от дружеството да го представлява пред съда адвокат и 25 лв. държавна такса за касационното оспорване. От тази сума трябва да се приспаднат присъдените от Сливенския административен съд 483 лв. на жалбоподателя (в тази част първоинстанционното съдебно решение не е обжалвано и е влязло в сила), и РЗОК - Сливен следва да бъде осъдена да заплати на касатора разликата от 1142 лв.

За пълнота на изложението е уместно да се отбележи, че Сливенският административен съд е допуснал очевидна фактическа грешка в наименованието на жалбоподателя, посочвайки го с непълна абревиатура [фирма], вместо коректното [фирма], но доколкото поправянето на тази грешка е извън прерогативите на касационната инстанция и не влияе на валидността, допустимостта и правилността на постановения съдебен акт, то тя е ирелевантна за настоящия спор.

Пак без значение за изхода на спора по делото е и неоснователността на голословното касаторово възражение, че писмената покана е издадена от некомпетентен орган (тук касаторът е визирал като подписал поканата заместник-директора на РЗОК-Сливен). Това твърдение на първо място е фактически невярно, защото процесната писмена покана, противно на твърдяното от повереника на касатора, е подписана без запетая и с подпис, който очевидно е идентичен с подписа на директора на РЗОК-Сливен, положен под заповедта за извършване на проверка. Но дори и писмената покана да бе издадена от заместник-директора на РЗОК – Сливен, тя пак щеше да е валиден административен акт, защото на основание чл. 38 от Правилник за устройството и дейността на Националната здравноосигурителна каса (обн., ДВ, бр. 79 от 10. 09. 2013 г., в сила от 10. 09. 2013 г.) в случаите на отсъствие на директора, заместник-директора е овластен да упражнява функциите на длъжността, вкл. тези по чл. 39, т. 6. При наличие на нормативно предоставена компетентност не е необходимо да се издава нарочна заповед за заместване на директора по времето, когато е бил в отпуск за временна неработоспособност съгласно издаден болничен лист или в друг вид отпуск (платен или неплатен).

Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, предложение 2 и чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд в тричленен състав на шесто отделение, РЕШИ :

ОТМЕНЯ решение № 92 от 04. 07. 2016 г., постановено по административно дело № 412/2015 г. по описа на Административен съд – Сливен в частта му, с която по същество е отхвърлено оспорването на „Д-р М. Г. – Амбулатория за първична медицинска помощ – индивидуална практика“ ЕООД [населено място], ЕИК[ЕИК], срещу писмена покана изх. № 29-05-170/03. 12. 2015 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса – Сливен, за възстановяване на сумите от 608 лв. (шестстотин и осем лева) поради превишение на определения брой на назначаваните специализирани медицински дейности за второ тримесечие на 2015 г., и от 550. 04 лв. (петстотин и петдесет лева и четири стотинки) поради превишение на определените и възложени стойности на назначаваните медико-диагностични дейности за второ тримесечие на 2015 г., като вместо него ПОСТАНОВЯВА:

ОТМЕНЯ писмена покана изх. № 29-05-170/03. 12. 2015 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса – Сливен и отправена до „Д-р М. Г. – Амбулатория за първична медицинска помощ – индивидуална практика“ ЕООД, [населено място], ЕИК[ЕИК], в частта й за възстановяване на сумите от 608 лв. (шестстотин и осем лева) поради превишение на определения брой на назначаваните специализирани медицински дейности за второ тримесечие на 2015 г., и от 550. 04 лв. (петстотин и петдесет лева и четири стотинки) поради превишение на определените и възложени стойности на назначаваните медико-диагностични дейности за второ тримесечие на 2015 г.

ОТМЕНЯ решение № 92 от 04. 07. 2016 г., постановено по административно дело № 412/2015 г. по описа на Административен съд – Сливен в частта му, с която е осъдена „Д-р М. Г. – Амбулатория за първична медицинска помощ – индивидуална практика“ ЕООД, [населено място], ЕИК[ЕИК], да заплати на Районна здравноосигурителна каса – Сливен, направени по делото разноски в размер на 201 лв. (двеста и един лева).

ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса – Сливен да заплати допълнително на „Д-р М. Г. – Амбулатория за първична медицинска помощ – индивидуална практика“ ЕООД, [населено място], ЕИК[ЕИК], сумата от 1142 лв. (хиляда сто четиридесет и два лева) деловодни разноски за производството пред двете съдебни инстанции.

Решението е окончателно и не подлежи на обжалване.

Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административно-процесуалния кодекс (АПК).

С решение № 92 от 04. 07. 2016 г. по административно дело № 412/2015 г. Административен съд – Сливен е: 1) отменил писмена покана изх. № 29-05-170/03. 12. 2015 г., издадена от директора на РЗОК (Районна здравноосигурителна каса) – Сливен за възстановяване на суми, получени без правно основание на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО (Закона за здравното осигуряване), в частта, с която е поканено ТД [фирма] – [населено място], [улица], ЕИК[ЕИК], в 14-дневен срок от получаване на поканата да заплати неправомерно получена сума в размер над 608 лв. до 1387 лв., представляваща превишение на броя на специализираните медицински дейности (СМД) от изпълнителя на медицинска помощ (бл. МЗ-НЗОК № 3) за второ тримесечие на 2015 г.; 2) отхвърлил като неоснователна жалбата на ТД [фирма] – [населено място], [улица], ЕИК[ЕИК], против останалата част на писмена покана изх. № 29-05-170 от 03. 12. 2015 г., издадена от директора на РЗОК – Сливен за възстановяване на суми, получени без правно основание на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО; 3) осъдил Районна здравноосигурителна каса – Сливен да заплати на ТД [фирма] – [населено място], [улица], ЕИК[ЕИК], направени по делото разноски в размер на 483 лв.; 4) осъдил ТД [фирма] – [населено място], [улица], ЕИК[ЕИК], да заплати на РЗОК – Сливен, направени по делото разноски в размер на 201 лв.

Така постановеното решение е атакувано от [фирма] [населено място], чрез повереника адвокат Ж. Д.. Касаторът моли решението на съда в частта му, с която отхвърлена жалбата против процесната писмена покана и тя е потвърдена, да бъде отменено като неправилно поради нарушение на материалния закон, съдопроизводствените правила и необоснованост (касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК), делото да се върне за ново разглеждане от друг състав на същия съд или да се постанови решение по съществото на спора, като се отмени изцяло писмената покана като незаконосъобразна, както и да се отмени решението и в частта му, с която е осъдено лечебното заведение да заплати на РЗОК – Сливен разноски в размер на 201 лв. Претендира и присъждане на направените съдебно-деловодни разноски за двете инстанции. В касационната жалба и в депозирана по делото писмена защита са развити съображения, че съдът при разглеждане на делото не е установил дали в рамките на годината лечебното заведение е компенсирало превишението, като е посочено, че в заключенията по назначената в хода на производството съдебна експертиза, които съдът е обсъдил подробно в решението си, е установено, че през трето и четвърто тримесечие на 2015 г. изпълнителят на медицинска помощ е направил икономии, които икономии покриват размера на превишението през второто тримесечие. В съдебно заседание касаторовият процесуален представител поддържа подадената от него жалба, като въвежда и ново възражение в насока, че процесната писмена покана е подписана със запетая и с подпис, различен от този на д-р А. В., директор на РЗОК – Сливен, а в хода на първоинстанционното съдебно производство не са събрани доказателства относно компетентността на лицето, подписало обсъждания административен акт.

Ответникът по касация – директорът на Районна здравноосигурителна каса – Сливен, писмено изразява становище за неоснователност на касационната жалба и моли тя да бъде отхвърлена като насочена срещу правилен съдебен акт.

Участващият в производството по делото на основание чл. 217, ал. 2 от АПК прокурор от Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба и правилност на атакуваното с нея решение, поради което предлага то да бъде оставено в сила.

Върховният административен съд в настоящия тричленен състав на шесто отделение счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението в оспорената му част е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.

Разгледана по същество по реда на чл. 218 от АПК на основанията, посочени в нея, и след проверка на решението за валидност и допустимост, касационната жалба е основателна.

Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд – Сливен по реда на чл. 145 и следв. от АПК във връзка с чл. 76а, ал. 4 от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) е оспорената от [фирма] [населено място] писмена покана изх. № 29-05-170/03. 12. 2015 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса – Сливен на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО за възстановяване от дружеството в качеството му на изпълнител на първична извънболнична медицинска помощ (ПИМП) по договор № 200250 от 13. 02. 2015 г., в бюджета на НЗОК (Националната здравноосигурителна каса), на неоснователно заплатените от касата средства за специализирани медицински дейности (СМД) и медико-диагностични дейности (МДД) за второто тримесечие на 2015 г. в общ размер на 1937. 04 лв.

Първоинстанционният съд правилно е установил фактическата обстановка по случая.

Издаването на поканата е предшествано от назначена със заповед от 10. 11. 2015 г. на директора на РЗОК – Сливен тематична финансова проверка по изпълнението през процесния период на сключения между лечебното заведение и НЗОК (представлявана от директора на РЗОК – Сливен) индивидуален договор, при която проверяващият финансов инспектор е приел за установено, че изпълнителят на медицинска помощ е назначил в повече от определения му с двустранно подписани протоколи към договора брой „Медицински направления за консултация или за провеждане на съвместно лечение“ (бл. МЗ-НЗОК № 3) със 73 броя, чиято стойност се равнява на 1387 лв., и е допуснал превишение на определените и възложени стойности на назначаваните „Направления за медико-диагностична дейност“ (бл. МЗ-НЗОК № 4) в размер на 550. 04 лв., като тези назначения са извън разрешените надвишения на второто тримесечие на 2015 г. Резултатите от проверката са обективирани в констативен протокол и протокол за неоснователно получени суми (двата от 26. 11. 2015 г.), предхождащи издаването на обсъжданата писмена покана, а възражението на изпълнителя на медицинска помощ, подадено на 30. 11. 2015 г., е отхвърлено като неоснователно от директора на РЗОК – Сливен на 03. 12. 2015 г., за което подателят му е надлежно уведомен.

За изясняване на спора от фактическа страна Административен съд – Сливен е допуснал съдебно-медицинска експертиза. Основното и допълнителното заключения на съдебно-медицинската експертиза, които съдът е възприел във всички части като изготвени компетентно и кореспондиращи със събраните по делото доказателства, са дали подробни отговори на поставените задачи във връзка с размера на превишенията за второ тримесечие на 2015 г. Постигнато е изясняване на релевантните факти по спора, а естеството му е позволило решаване по същество въз основа на преценката на установените от вещото лице различия на стойностите на част от параметрите за процесния период и размера на окончателното превишение.

С подложеното на касация решение Сливенският административен съд по същество е отменил процесната писмена покана в частта, с която дружеството е бил задължено да възстанови сума в размер на 779 лв. (на толкова се равнява разликата между 1387 лв. и 608 лв.) за превишението на броя на СМД, и е отхвърлил оспорването на жалбоподателя срещу индивидуалния административен акт до размера от 608 лв. за СМД и за цялата сума за МДД – 550. 04 лв. Предмет на касационен контрол пред настоящата инстанция е решението в отхвърлителната му част, както и в частта му, с която съдът е осъдил жалбоподателя да заплати деловодни разноски на РЗОК – Сливен и не е присъдил в пълен размер в полза на лечебното заведение направените от последното разноски по делото.

За да постанови този резултат съдът се е позовал на заключенията по основната и допълнителна съдебни-медицински експертизи, като е приел, че сумите от 608 лв. за СМД и от 550. 04 лв. за МДД действително са заплатени неоснователно от РЗОК - Сливен вследствие надвишаване стойността на определените регулативни стандарти над договорените със здравната каса параметри от изпълнителя на медицинска помощ, което не може да се компенсира през следващите тримесечия на 2015 г. Решаващият съдебен състав е посочил, че с подписването на индивидуалния договор с НЗОК и на двустранните протоколи за определяне на броя на СМД и цената на МДД за съответното тримесечие, жалбоподателят се е съгласил с установените рамки, като е поел и задължението при надвишаване на определените стандарти да възстанови неоснователно получените суми. В мотивите на проверявания съдебен акт е прието за неоснователно направеното възражение от оспорващия, че административният орган не е извършил преценка за нанесена щета на бюджета на НЗОК на база годишен размер предоставени на изпълнителя на медицинска помощ брой СМД и стойност на МДД. В тази връзка съдът е посочил, че превишението на броя на СМД и стойност на МДД следва да се преценява само в рамките на конкретното тримесечие, защото от разпоредбите на чл. 10-15 от Правилата за реда за определяне на броя на назначаваните специализирани медицински дейности и стойността на медико-диагностични дейности към договорите с изпълнители на първична и специализирана извънболнична медицинска помощ за 2015 г. следва, че определянето, отчитането и предоставянето на допълнителен брой на СМД и стойност на МДД се извършва по тримесечия, като съгласно чл. 15 от тези правила неусвоените брой за СМД и стойност на МДД от предходно тримесечие могат да се преразпределят в полза на изпълнителите на ПИМП и СИМП, надвишили определените им брой СМД и стойност на МДД с допълнителни протоколи за същото това тримесечие. По тези съображения първоинстанционният съд е формулирал решаващ извод за законосъобразност на обжалваната пред него писмена покана (в неотменената й част) като издадена от компетентен орган в законоустановената форма, без допуснати при издаването й съществени нарушения на приложимите процесуалноправни разпоредби и на материалния закон и в съответствие с целта на закона. Разноски са присъдени на страните по съразмерност съобразно уважената част от жалбата.

Решението в обжалваната му част е постановено при неточно тълкуване и прилагане на материалния закон, което има за последица постановяването на неправилен по смисъла на чл. 209, т. 3, предл. 1 от АПК съдебен акт, в тази част.

На основание чл. 24, ал. 2 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2015 г. (НРДМД - 2015 г., отм. ) редът, условията и сроковете за заплащане на извършените и отчетените медицински дейности, установени по реда на чл. 55е от ЗЗО, са част от съдържанието на типовите договори. С ал. 4 е предвидено, че протоколите за брой на назначаваните специализирани медицински дейности и стойност на назначаваните медико-диагностични дейности – за изпълнителите на ПИМП и СИМП, определени по реда на ЗБНЗОК за 2015 г. от Надзорния съвет на НЗОК (НС на НЗОК), представляват неразделна част към договорите с изпълнителите на медицинска помощ. По силата на чл. 26 контролът по изпълнение на договорите за оказване на медицинска помощ се извършва в съответствие с раздел Х от ЗЗО.

В съответствие с подзаконовата нормативна регламентация изпълнителят на медицинска помощ е сключил индивидуален договор с НЗОК № 200250 от 13. 02. 2015 г. С клаузата на чл. 41, ал. 1 от договора се е задължил да възстанови на НЗОК заплатените средства за МДД и СМД, назначени извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. Договорено е контролът да се извършва по реда на чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО.

Производството по чл. 76а от ЗЗО има за цел изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ да възстанови суми, които е получил без правно основание и които не са свързани с нарушение на този закон или на НРД. Характерът на производството го определя като гаранционно-обезпечително за вреди, които са произлезли за бюджета на НЗОК в рамките на съответната бюджетна година. В действителност договорните разпоредби уреждат поведението на изпълнителя по тримесечия, включително и превишението на стандартите и тяхното компенсиране, които договорни отношения се отнасят до превенцията на тази страна по договора да не наруши бюджета на НЗОК. За да е налице неоснователно получена сума без основание означава изпълнителят в рамките на своята присъща дейност да е нанесъл вреда на бюджета за съответната година. Тази вреда има реално изражение и следва да бъде установена и преценена в рамките на годишна база. Превишението по тримесечия не отразява действителното фактическо положение в поведението на изпълнителя по договора, тъй като може да е налице превишение по тримесечия, което в крайна сметка да е било компенсирано в рамките на цялата година. Нарушението на формално основание за конкретно тримесечие е извън целта на закона да не се получават суми без правно основание и да се превишава в крайна сметка бюджета на НЗОК за съответната година. В тази връзка трябва да бъде споделено направеното от жалбоподателя и пред първоинстанционния съд възражение, че процесната писмена покана е преждевременно издадена преди приключване на бюджетната година. Преценката за нанесена щета на бюджета на НЗОК следва да бъде направена на база годишен размер на предоставените на конкретния изпълнител на медицинска помощ средства за брой СМД и стойност на МДД, тъй като разпределението на средствата се прави за годината (чл. 1, ал. 2, редове 1. 1.3. 2 и 1. 1.3. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г., отм. ), и едва след това – по тримесечия за РЗОК и за конкретния ИМП.

Заключенията на вещото лице по назначената съдебно-медицинска експертиза, които (както бе отбелязано и по-горе) съдът е възприел във всичките им части като изготвени компетентно и кореспондиращо със събраните по делото доказателства, са дали подробни отговори на поставените задачи във връзка с размера на превишенията за второ тримесечие на 2015 г., както и във връзка неусвоения брой СМД и неусвоената стойност на МДД през трето и четвърто тримесечие на 2015 г. Съдебният експерт е установил, че превишението на броя СМД по бл. МЗ-НЗОК № 3 за второто тримесечие на 2015 г. е на стойност 608 лв. (32 броя по 19 лева), а не 1387 лв. (както е посочено в писмената покана), и в размер на 550. 04 лв. за МДД по бл. МЗ-НЗОК № 4. Вещото лице обаче е установило и, че през четвъртото тримесечие не са били усвоени 70 броя медицински направления за СМД на 2015 г. на стойност 1330 лв., които покриват превишението през второ тримесечие на същата година на 32 броя медицински направления за СМД на стойност 608 лв., както и, че през трето и четвърто тримесечие на 2015 г. не е била усвоена стойност на медицински направления за МДД в размер на 890. 09 лв. (251. 03 лв. + 639. 06 лв.), които покриват превишението за МДД за второ тримесечие на 2015 г. на стойност 550. 04 лв.

При така установените факти е очевидно, че жалбоподателят в качеството си на изпълнител на медицинска помощ не следва да възстановява средства на НЗОК. Разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от НЗОК, се определят в годишна стойност (чл. 22, ал. 2 от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ)), а финансовата рамка на НРД съответства на годишните разходи за здравноосигурителни плащания (чл. 11 от НРДМД - 2015 г., отм. ). Тримесечните средства (брой на СМД и стойност на МДД) се определят на всеки изпълнител на първична и специализирана медицинска помощ в рамките на годишните разходи на НЗОК и съответната РЗОК. Целта на тримесечните разпределения на броя на назначаваните СМД и стойността на МДД е да се осигури финансова дисциплина и текущ контрол върху разрешените и изразходваните средства в рамките на финансовата година. С ангажиране отговорността на изпълнителя на извънболнична медицинска помощ се цели обезщетяване на нанесените на НЗОК вреди от преразход на средства, допуснат в резултат от назначени и извършени медицински дейности над определения брой СМД или над определената стойност на МДД. При определяне на размера на нанесените на НЗОК щети следва да бъде отчетена реализираната икономия през друго тримесечие и да се извърши съответната компенсация на преразхода в рамките на отчетната година. Създадената възможност за преразпределение на неизразходваните средства за СМД между други изпълнители на ПИМП не променя размера на превишението, допуснато от проверения изпълнител.

В този смисъл материално незаконосъобразен е изводът на решаващия съд, че не съществува възможност реализираната икономия да бъде усвоена до края на съответната година. При преразход за второ тримесечие от 608 лв. за СМД и от 550. 04 лв. за МДД, и реализирани икономии през четвърто тримесечие в размер на 1330 лв. за СМД, както и реализирани икономии през трето и четвърто тримесечие на обща стойност 890. 09 лв. за МДД не са налице неоснователно получени суми, тъй като реализираните икономии покриват допуснатото превишение.

По тези съображения съдебното решение в атакуваната му част (относно неотменената част от писмената покана) следва да бъде отменено като неправилно и вместо него трябва да бъде постановено друго, с което подадената първоначална жалба срещу писмената покана на директора на РЗОК изцяло се уважи чрез отмяната и на неотменената от първоинстанционния съд част на поканата като незаконосъобразна.

При този изход на спора акцесорното искане на касатора да му бъдат присъдени сторените от него деловодни разноски за производството пред двете съдебни инстанции е основателно. Съгласно наличните по делото доказателства в тази насока [фирма] [населено място] е заплатила общо 1625 лв. за съдебното производство, от които 50 лв. държавна такса за завеждане на делото пред първоинстанционния съд, 300 лв. депозит за възнаграждение на вещо лице, 1250 лв. (850 за първата и 400 за касационната инстанция) заплатено възнаграждение на упълномощения от дружеството да го представлява пред съда адвокат и 25 лв. държавна такса за касационното оспорване. От тази сума трябва да се приспаднат присъдените от Сливенския административен съд 483 лв. на жалбоподателя (в тази част първоинстанционното съдебно решение не е обжалвано и е влязло в сила), и РЗОК - Сливен следва да бъде осъдена да заплати на касатора разликата от 1142 лв.

За пълнота на изложението е уместно да се отбележи, че Сливенският административен съд е допуснал очевидна фактическа грешка в наименованието на жалбоподателя, посочвайки го с непълна абревиатура [фирма], вместо коректното [фирма], но доколкото поправянето на тази грешка е извън прерогативите на касационната инстанция и не влияе на валидността, допустимостта и правилността на постановения съдебен акт, то тя е ирелевантна за настоящия спор.

Пак без значение за изхода на спора по делото е и неоснователността на голословното касаторово възражение, че писмената покана е издадена от некомпетентен орган (тук касаторът е визирал като подписал поканата заместник-директора на РЗОК-Сливен). Това твърдение на първо място е фактически невярно, защото процесната писмена покана, противно на твърдяното от повереника на касатора, е подписана без запетая и с подпис, който очевидно е идентичен с подписа на директора на РЗОК-Сливен, положен под заповедта за извършване на проверка. Но дори и писмената покана да бе издадена от заместник-директора на РЗОК – Сливен, тя пак щеше да е валиден административен акт, защото на основание чл. 38 от Правилник за устройството и дейността на Националната здравноосигурителна каса (обн., ДВ, бр. 79 от 10. 09. 2013 г., в сила от 10. 09. 2013 г.) в случаите на отсъствие на директора, заместник-директора е овластен да упражнява функциите на длъжността, вкл. тези по чл. 39, т. 6. При наличие на нормативно предоставена компетентност не е необходимо да се издава нарочна заповед за заместване на директора по времето, когато е бил в отпуск за временна неработоспособност съгласно издаден болничен лист или в друг вид отпуск (платен или неплатен).

Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, предложение 2 и чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд в тричленен състав на шесто отделение,

РЕШИ :

ОТМЕНЯ решение № 92 от 04. 07. 2016 г., постановено по административно дело № 412/2015 г. по описа на Административен съд – Сливен в частта му, с която по същество е отхвърлено оспорването на [фирма] [населено място], ЕИК[ЕИК], срещу писмена покана изх. № 29-05-170/03. 12. 2015 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса – Сливен, за възстановяване на сумите от 608 лв. (шестстотин и осем лева) поради превишение на определения брой на назначаваните специализирани медицински дейности за второ тримесечие на 2015 г., и от 550. 04 лв. (петстотин и петдесет лева и четири стотинки) поради превишение на определените и възложени стойности на назначаваните медико-диагностични дейности за второ тримесечие на 2015 г., като вместо него ПОСТАНОВЯВА:

ОТМЕНЯ писмена покана изх. № 29-05-170/03. 12. 2015 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса – Сливен и отправена до [фирма], [населено място], ЕИК[ЕИК], в частта й за възстановяване на сумите от 608 лв. (шестстотин и осем лева) поради превишение на определения брой на назначаваните специализирани медицински дейности за второ тримесечие на 2015 г., и от 550. 04 лв. (петстотин и петдесет лева и четири стотинки) поради превишение на определените и възложени стойности на назначаваните медико-диагностични дейности за второ тримесечие на 2015 г.

ОТМЕНЯ решение № 92 от 04. 07. 2016 г., постановено по административно дело № 412/2015 г. по описа на Административен съд – Сливен в частта му, с която е осъдена [фирма], [населено място], ЕИК[ЕИК], да заплати на Районна здравноосигурителна каса – Сливен, направени по делото разноски в размер на 201 лв. (двеста и един лева).

ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса – Сливен да заплати допълнително на [фирма], [населено място], ЕИК[ЕИК], сумата от 1142 лв. (хиляда сто четиридесет и два лева) деловодни разноски за производството пред двете съдебни инстанции.

Решението е окончателно и не подлежи на обжалване.