Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76а, ал. 4 от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) (ЗЗО).
Образувано е по касационна жалба на процесуалния представител на МБАЛ „ С. П“ гр. П. срещу решение № 528/01. 09. 2020 г., постановено по адм. дело № 75/2020 г. по описа на Административен съд - Плевен, с което е отхвърлено оспорването на писмена покана изх. № 51-13-14/22. 04. 2019 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание от лечебно заведение за оказване на болнична медицинска помощ, издадена от директора на РЗОК - Плевен.
В жалбата се поддържат оплаквания за неправилност на атакуваното решение, поради нарушение на материалния закон и необоснованост – касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК.
Посочва се, че независимо от признанието на ЛЗ, че лекарствени листове не са изготвяни и това е пропуск, ЗОЛ са лекувани и са получавали нужните им лекарства. Твърди се, че за липсата на лекарствени листове на лечебното ЛЗ са наложени и санкции – финансови неустойки, предмет на адм. д.№74/2020г. по описа на Административен съд-Плевен, което е още едно основание, че пропускът е допуснат при реално лечение на реални пациенти и не може да се приеме че получените суми са без основание.
Сочи се, че първоинстанционният съд неправилно тълкува и прилага определената в нормативната уредба мярка „възстановяване на неоснователно получени суми“, която следва да се прилага единствено в случаите на получаване на суми за определено лечение без то да е проведено, а само да е отчетено като проведено.
Иска се отмяна на обжалваното решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отмени атакуваната писмена покана. Претендира се и направените разноски за двете съдебни инстанции.
Ответникът - Директора на РЗОК - Плевен, чрез процесуалния си представител – ю. к.Д.Г., в писмен отговор на касационната жалба, оспорва основателността й и излага съображения за правилност и законосъобразност на първоинстанционното решение, поради което се иска да се отхвърли жалбата.
Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Счита, че първоинстанционният съд е изяснил фактите по делото и е направил изводи в съответствие с установената фактическа обстановка и приложимото материално право, което обосновава липсата на касационни основания за отмяна.
Върховният административен съд – състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.
Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна.
При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, настоящият състав приема от правна страна следното:
Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Писмена покана изх. № 51-13-14/22. 04. 2019 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание от лечебно заведение за оказване на болнична медицинска помощ, издадена от директора на РЗОК - Плевен, с която ЛЗ е приканено да възстанови суми, получени без правно основание по смисъла на чл. 76а ЗЗО, в общ размер на 27 650 лева по четири фактури: № 101/10. 08. 2018г. - за неоснователно получена сума в размер на 300 лева, в нарушение на чл. 340, ал. 2 и чл. 280, ал. 2 от НРД за МД 2018г., № 108/06. 12. 2018г. – за общо неоснователно получена сума за м. ноември 2018г. в размер на 10 440 лева - за един случай за неоснователно получена сума в размер на 300 лева, в нарушение на чл. 340, ал. 2 и чл. 280, ал. 2 от НРД за МД 2018г. и за двадесет /20/ случая за неоснователно получени суми, в нарушение на чл. 337, ал. 1, т. 1б от НРД за МД 2018г., № 110/07. 01. 2019г. - за общо неоснователно получена сума за м. декември 2018г. в размер на 5 600 лева за единадесет /11/ случая за неоснователно получени суми, в нарушение на чл. 337, ал. 1, т. 1б от НРД за МД 2018г. и № 113/20. 02. 2019г. - за общо неоснователно получена сума за м. януари 2019г. в размер на 11 280 лева за тридесет и три /33/ случая за неоснователно получени суми, в нарушение на чл. 337, ал. 1, т. 1б от НРД за МД 2018г..
От събраните по делото доказателства се установява, че на 11. 06. 2018 г. между НЗОК, представлявана от директора на РЗОК-Плевен и МБАЛ „ С. П“ гр. П. е сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки.
В изпълнение на заповед № РД-08-536 от 05. 03. 2019г. на директора на РЗОК - Плевен е извършена проверка на дружеството-касатор във връзка с контрола по изпълнение на договора на ЛЗБП с НЗОК и внезапен контрол по време на оказване на болнична медицинска помощ със срок на проверка 25 дни, променен с допълнителни заповеди на директора на РЗОК - на 34 и 37 дни.
За резултатите от проверка на ИЗ по КП за периода месеци ноември и декември 2018 г. и януари 2019 г. е съставен Протокол №3/10. 04. 2019 г..
Издаден е и Протокол за неоснователно получени суми №163/2019 год., в който са отразени неоснователно получени суми за отчетени КП - отчетени втора и трета хоспитализации за едно и също ЗОЛ по една и съща КП в периода на действие на НРД 2018 год., и отчетени КП на пациенти, без да са осигурени лекарствени продукти по надлежния ред. В протокола за неоснователно получени суми подробно са описани фактурите, удостоверяващи плащането, номера на клиничните пътеки, по които са установени неосигурени лекарствени продукти и втора и трета хоспитализация на пациент, номерата на ИЗ и сумата, платена по съответната клинична пътека. Протоколът е връчен на управителя на ЛЗ на 10. 04. 2019г..
Против протокола за неоснователно получени суми е постъпило възражение с вх.№51-13-13/15. 04. 2019 год., в което дружеството възразило против констатациите, отразени в протокола.
С Доклад вх.№95-22/16. 04. 2019 год. до директора на РЗОК-Плевен, проверяващите контрольори обобщили резултатите от извършената проверка на дружеството и обсъдили подаденото от ЛЗ възражение, което приели за неоснователно.
Последвало издаването на атакуваната писмена покана, в която били отразени посочените по-горе констатации от посочените протоколи.
В първоинстанционното производство дружеството касатор, чрез процесуалния си представител направило признание, че действително не са изготвяни лекарствени листове и такива липсват в медицинската документация, което е пропуск на болницата, но болните реално са лекувани и са им давани медикаменти.
Установява се, че МБАЛ „ С. П“ гр. П. има сключен договор за медицинска услуга от 05. 01. 2016г. с МБАЛ „Червен бряг“ ЕООД, като сред услуги предмет на договора е вписана и болнична аптека.
При проверката, управителя на болничната аптека МБАЛ „Червен бряг“ ЕООД е посочил, че от 05. 01. 2016г. не са постъпвали и обработвани заявки за доставка на лекарствени продукти и консумативи от МБАЛ „ С. П“ гр. П..
Към административната преписка са представени фактури за лекарствени продукти от месец ноември и декември 2018г. и месец януари 2019г., издадени от „Софарма треъдинг“ АД.
След анализ на съвкупния доказателствен материал, първоинстанционният съд приел оспорената писмена покана за издадена от компетентен орган, в изискуемата писмена форма и при липса на допуснати съществени нарушения на административно-производствените правила и при правилно приложение на материалния закон.
Съотнасяйки установената фактическа обстановка към релевантната правна уредба, първоинстанционният съд счел, че ЛЗ е допуснало нарушения на чл. 340, ал. 2 и чл. 280, ал. 2 от НРД за МД 2018г. за два случая с отчетена втора и трета хоспитализация по КП 265, за едно и също ЗОЛ, за периода на действие на НРД за МД 2018 и нарушение на чл. 337, ал. 1, т. 1б от НРД за МД 2018г. за неоснователно получени суми за пациенти за отчетени КП на ЗОЛ, без да са осигурени лекарствени продукти, водещи до възстановяване на неоснователно получени суми, визирани в атакуваната писмена покана, получени без правно основание, поради което отхвърлил жалбата.
Върховният административен съд – шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно.
Отношенията между НЗОК и изпълнителя на БМП се уреждат от сключения помежду им индивидуален договор (ИД) за оказване на болнична помощ по КП № 151269/11. 06. 2018 г., който по своето естество е административноправен и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2018 г. (НРД за МД 2018 г. - отм. от 01. 01. 2020 г.).
Първоинстанционният съд правилно е приел, че оспорената заповед е издадена от компетентен административен орган – директора на РЗОК - Плевен, с оглед правомощията му по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, при спазване на административно-производствените правила, разписани в чл. 76а, ал. 1- ал. 3 от ЗЗО, притежава законово изискуемото съдържание, в което са изложени фактическите и правни основания за издаването й и при правилно приложение на материален закон и целта на закона.
Подробно първоинстанционният съд е разгледал и съпоставил производствата по чл. 76а и 76б от ЗЗО, като изложеният от него анализ напълно се подкрепя от настоящият състав.
В случая, производството се е развило по реда на чл. 76а от ЗЗО, като при надлежно извършена проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО е установено, че ЛЗ, като изпълнител на медицинска помощ, е получило суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД.
Спазени са административно-производствените правила, визирани в чл. 76а, ал. 2 и ал. 3, като в това производство, както е констатирал и решаващия съд, законодателят е предвидил постъпилите възражения по констатациите на протокола от проверката да не се разглеждат по реда на чл. 75 и чл. 76 от Арбитражна комисия.
Неоснователно се явява твърдението в касационната жалба, че за едно и също деяние - за липсата на лекарствени листове на лечебното ЛЗ са наложени и санкции - финансови неустойки, предмет на адм. д.№74/2020г. по описа на Административен съд-Плевен. Санкции - финансови неустойки се налагат при допуснати нарушения на ЗЗО и НРД, като производството се развива по реда на чл. 72-чл. 76 от ЗЗО и размера на санкциите е посочен в НРД. Същите нямат отношение към неоснователно получените суми, които подлежат на възстановяване в отделно производство, каквото е настоящото.
Правилни са и изводите на първоинстанционният съд, че оспорената покана е издадена в съответствие с материалноправните разпоредби.
При проверката са констатирани два вида нарушения:
Първото нарушение е на чл. 340, ал. 2 и чл. 280, ал. 2 от НРД за МД 2018г., изразяващо се в неоснователно получени суми за втора и трета хоспитализация на едно лице по КП № 265 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателен апарат“, като и трите хоспитализации на лицето са извършени през 2018 г., в рамките на действие на НРД за МД 2018 г..
Разпоредбата на чл. 340, ал. 2 от НРД за МД 2018 /относимата редакция/, регламентира, че Националната здравноосигурителна каса заплаща за срока на календарната година една хоспитализация на ЗОЛ, отчетена по КП № 257 – 265 включително, с изключение на предвидените случаи в съответните диагностично-лечебни алгоритми (ДЛА) на посочените КП, което изключение, съгласно ДЛА на КП 265, не е налице.
Разпоредбата и на чл. 280, ал. 2 от НРД за 2018 за МД предвижда, че определеният в диагностично-лечебния алгоритъм годишен брой на извършване на КП или АПр се отнася за срока на календарната година.
Предвид изложеното, получените от ЛЗ суми за втората и третата хоспитализация на ЗОЛ по КП 265 се явяват неоснователно получени и подлежат на възстановяване.
Второто нарушение е на разпоредбата на чл. 337, ал. 1, т. 1б от НРД за МД 2018г., изразяващо се в неоснователно получени суми за посочените в поканата пациенти /ИЗ/ за отчетени КП на ЗОЛ, без да са осигурени лекарствени продукти. Разпоредбата регламентира, че НЗОК закупува договорената и извършената дейност от изпълнителите на БМП от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно наредбата по чл. 45, ал. 2 от ЗЗО, както следва: за дейностите по КП, които включват: медицински дейности по КП, в стойността на които се включват: необходимите за дейността лекарствени продукти, анестетици и контрастни вещества (извън тези по чл. 322, т. 1 и 2); медицински изделия извън тези в списъка по чл. 13, ал. 2, т. 2 от Наредба № 10 от 2009 г.; услуги, включващи професионални грижи и диетично хранене, предоставени на пациентите по време на тяхната хоспитализация.
По делото безспорно се установява, че по време на болничния престои, на пациентите описани в процесната заповед е прилагана медикаментозна терапия, която не е описвана в лекарствени листове. Обстоятелството, че в ЛЗ не са изготвяни лекарствени листове, се признава от процесуалния представител на касатора, както в касационната жалба, така и в първоинстанционното производство. Установява се също така, че ЛЗ, тъй като няма разкрита собствена болнична аптека, съгласно чл. 222, ал. 4 от ЗЛПХМ (ЗАКОН ЗА ЛЕКАРСТВЕНИТЕ ПРОДУКТИ В ХУМАННАТА МЕДИЦИНА) /ЗЛПХМ/, в изпълнение на чл. 222, ал. 5 от същия е сключило договор с болничната аптека на МБАЛ „Червен бряг“ ЕООД, от която обаче за процесния период не са изписвани лекарствени продукти. ЛЗ в този случай е задължено да изписва необходимите му лекарствени продукти на лекарствен лист, при спазване на реда и условията за изписване и отчетност, посочени в Наредба № 4 от 2009 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти (ДВ, бр. 21 от 2009 г.), който се предоставя за изпълнение в аптеката на лечебното заведение или с болнична аптека, с която ЛЗ има сключен договор/ чл. 38а от Наредба № 28/2008 г. за устройството, реда и организацията на работа в аптеките и номенклатурата на лекарствените продукти/. В чл. 50, ал. 1 и ал. З от Наредба № 4/04. 032019 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти пък е разписан реда за отпускане на лекарствени продукти по лекарствени листове, който в случая не е спазен.
Налага се извода, че независимо, че ЛЗ реално е лекувало пациентите с лекарствени продукти, същото не е спазило реда и условията за изписването и отпускането им. Представените от ЛЗ фактури удостоверяват доставени лекарствени продукти от вписания в тях доставчик, а не чрез болничната аптека на МБАЛ Червен бряг, с което са нарушени посочените по-горе разпоредби, поради което и изплатените суми се явяват неоснователно получени и подлежат на възстановяване.
Предвид изложеното, настоящият състав намира, че първоинстанционният съд е обсъдил всички относими за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е анализирал всички факти от значение за спорното право и е направил верни изводи, които се споделят от касационната инстанция и не следва да се преповтарят, с оглед разпоредбата на чл. 221, ал. 2, изр. 2 АПК.
Атакуваният съдебен акт се основава на правилна преценка на събраните доказателства, издаден е в съответствие с приложимите материалноправни разпоредби, като е постановен при стриктно спазване на съдопроизводствените правила. Не са допуснати процесуални нарушения от категорията на съществени такива.
По тези съображения и след служебна проверка на съдебното решение, при която настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяната му, последното като валидно, допустимо и правилно следва да бъде оставено в сила.
Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение
РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 528/01. 09. 2020 г., постановено по адм. дело № 75/2020 г. по описа на Административен съд – Плевен.
Решението е окончателно.