Образувано е по касационна жалба на директора на Столична здравноосигурителна каса, чрез главен юрисконсулт С.Ш, против Решение № 2856/24. 04. 2019 г., постановено по адм. д. № 7310/2018 г. по описа на Административен съд София - град, с което е отменена Писмена покана, изх. № 29-02-82/12. 06. 2018 г., издадена от директора на Столична здравноосигурителна каса /СЗОК/, с която лечебното заведение "А. С. К Многопрофилна болница за активно лечение Токуда" ЕАД /"А. С. К МБАЛ Токуда" ЕАД/, е поканено да възстанови суми, получени без правно основание, в размер на 3 535. 00 лв.
Касаторът оспорва съдебното решение като твърди, че решението е неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост, съставляващи отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Посочва неправилно прилагане на материалния закон по отношение на нормата на чл. 349, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2017 г. Иска да бъде отменено обжалваното съдебно решение и да бъде оставена в сила процесната писмена покана. Претендира и присъждане на направените съдебно-деловодни разноски.
Ответникът - "А. С. К МБАЛ Токуда" ЕАД, представлявано от д-р В.А, изпълнителен директор и Б. С, прокурист, чрез пълномощника им адв. Г.Р, оспорва касационната жалба по съображения, подробно изложени в представени писмен отговор и писмена защита. Претендира присъждане на разноски.
Прокурорът от Върховна административна прокуратура изразява становище за неоснователност на касационната жалба.
Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което се явява процесуално допустима.
Разгледана по същество на основанията, посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, касационната жалба се явява частично основателна.
С обжалваното Решение № 2856/24. 04. 2019 г., постановено по адм. д. № 7310/2018 г. по описа на Административен съд – София град, е отменена Писмена покана, изх. № 29-02-82/12. 06. 2018 г., издадена от директора на Столична здравноосигурителна каса, с която лечебното заведение "А. С. К МБАЛ Токуда" ЕАД е поканено да възстанови суми, получени без правно основание, в размер на 3 535. 00 лв.
По делото е установено, че "А. С. К МБАЛ Токуда" ЕАД е сключило с Националната здравоосигурителна каса /НЗОК/ Договор № 22-2513/12. 05. 2017 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки /КП/, в който са включени и: КП № 61 "Диагностика и лечение на мултиплена склероза", КП № 181 "Хирургични интервенции на ануса и перианалното пространство", КП № 215 "Оперативно лечение на болести на бял дроб, медиастинум, плевра и гръдна стена, без онкологични заболявания" и КП № 241. 2 "Диагностични процедури за стадиране и оценка на терапевтичния отговор при пациенти със злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания". С. З № РД-18-203/14. 02. 2018 г., директорът на СЗОК е наредил да бъде извършена проверка на "А. С. К МБАЛ Токуда" ЕАД по изпълнение на Договор № 22-2513/12. 05. 2017 г. за оказване на болнична помощ по КП, Договор № 22-7005/12. 05. 2017 г. за извършване на амбулаторни процедури и Договор № 22-7004/12. 05. 2017 г. за оказване на болнична помощ по КПр., със задачи: 1. Контрол по изпълнение на договора; 2. Контрол по изпълнение на договора във връзка с писмо на НЗОК вх. № 35-00-898/05. 07. 2017 г.
За резултатите от проверката е съставен Протокол № РД-18-203-1/14. 02. 2018 г., според който при осъществяване на дейността си жалбоподателят е извършил по отношение на КП № № 61, 181, 215 и 241. 2 нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, поради неспазване на регламента на чл. 288, т. 6, б. "б. ", на чл. 349, ал. 1, във връзка с чл. 399, ал. 1 от Н. за МД от 2017 г., като при ЗОЛ Б.К, Р.С, Г.А и С.П е установена повторна хоспитализация по една и съща клинична пътека в рамките на един месец, а при ЗОЛ Р.С е констатирано и неспазен диагностично - лечебният алгоритъм на съответната КП - липса на трета диагностична процедура. Въз основа на фактите, установени с т. 1. 1, т. 1. 2, т. 1. 3 и т. 1. 4 от протокола, е издаден и Протокол за неоснователно получени суми № РД-18-203-2/14. 02. 2018 г. Видно от отбелязванията на последна страница и двата акта са били връчени на упълномощено лице на лечебното заведение на датите 19. 02. 2018 г. и 16. 03. 2019 г. С възражения, вх. № 22-2513-27/26. 03. 2018 г. "А. С. К МБАЛ Токуда" ЕАД е възразило срещу констатациите от извършената медицинска проверка, установени в Протокол за неоснователно получени суми № РД-18-203-2/14. 02. 2018 г. Така подаденото възражение е обсъдено от Комисия за разглеждане на постъпили по реда на чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО писмени възражения, като със Становище № 1/04. 04. 2018 г., комисията е приела възражението на жалбоподателя за неоснователно и е потвърдила констатираните нарушения по история на заболяването /ИЗ/ № 39446/2017 г. на ЗОЛ Б.К, по ИЗ № 33107/2017 г. на ЗОЛ Р.С, по ИЗ № 37095/2017 г. на ЗОЛ Р.С, по ИЗ № 01219/2018 г. на ЗОЛ Г.А и по ИЗ № 00415/2018 г. на ЗОЛ С.П. Не се твърди по делото и не са ангажирани доказателства в резултат на установените с Протокол № РД-18-203-1/14. 02. 2018 г. нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ да е бил съставен акт за установяване на административно нарушение, както и издадено наказателно постановление.
Административното производство е приключило с постановяване на оспорвания административен акт - писмена покана с изх. № 29-02-82/12. 06. 2018 г. за доброволно възстановяване на неоснователно получена сума в размер на общо 3 535. 00 лева. В мотивите на процесната писмена покана е посочено, че ИЗ № 39446/2017 г. на ЗОЛ Б.К, ИЗ № 37095/2017 г. на ЗОЛ Р.С, ИЗ № 01219/2018 г. на ЗОЛ Г.А и ИЗ № 00415/2018 г. на ЗОЛ С.П, са отчетени в срок по-малък от 30 дни от предходната хоспитализация и са предложени за включване в протокол за неоснователно получени суми, тъй като са нарушени изискванията на чл. 349, ал. 1 от НРД за МД - 2017 г. За ИЗ № 33107/2017 г. на ЗОЛ Р.С административният орган е приел, че е отчетена с липса на трета диагностична процедура, тъй като процедура с код **89. 07 - "консултация, описана като обстойна" не представлява изискуема "друга диагностична процедура от различен блок по АКМП".
С оглед пълното изясняване на делото от фактическа страна е допусната и приета съдебно-медицинска експертиза. Съгласно заключението на вещите лица ЗОЛ Б.К е била лекувана в Клиниката по неврология и медитация на съня по КП № 61 - с минимален болничен престой 3 дни, като и при двата приема за изпълнени изискванията на диагностично-терапевтичният алгоритъм по КП, а повод за повторната й хоспитализация за по-кратък срок от 30 дни от предходната е настъпилото внезапно влошаване на състоянието на болната - оплакванията се появяват в последните 24 часа преди хоспитализацията и те прогресивно се засилват, и приемат й се налага по спешност. Според вещите лица състоянието на това ЗОЛ при наличното неврологично заболяване е изисквало и провеждането на ново образно изследване, без което не би могло да се постави точна диагноза и терапия, като извършените две хоспитализации на пациента са били наложителни с оглед остро настъпилите промени в състоянието й. По отношение на ЗОЛ Р.С вещите лица са установили, че в ИЗ № 33107/2017 г., отразяващо хоспитализация на пациента в Клиника по чернодробна жлъчна, панкреасна и обща хирургия с диагноза [диагноза], има данни за една оперативна процедура и две диагностични, като е отчетена и още една диагностична процедура с код **89. 07, която не представлява изискуемата "друга диагностична процедура", но в медицинската документация е отразено извършване на рентгенография на бял дроб, което се явява трета диагностична процедура и по същество е изпълнен диагностично-лечебния алгоритъм на КП. Вещите лица са приели, че по ИЗ № 37095/2017 г. на ЗОЛ Р.С също е изпълнен диагностично-лечебния алгоритъм на КП, тъй като според НРД за МД 2017 г. образните изследвания в рамките на 30 дни могат да не се повтарят и да се отчетат като извършена дейност. Вещите лица за това ЗОЛ са установили, че съгласно медицинската документация повторният прием е по повод "настоящите оплаквания: анална фистула", а в обективния статус е отразено "наличие на силиконова лента в фистулен отвор", поради и което в случая е имало индикация за хоспитализация и оперативно лечение, но е нямало индикация за спешна хоспитализация в рамките на 30 дни. За ЗОЛ Г.А вещите лица са констатирали, че в ИЗ № 01219/2018 г. е отразена повторна хоспитализация на пациента в рамките на 1 месец в Клиниката по гръдна хирургия, като приемането е станала по КП № 213, а изписването е станало по КП № 215. Според вещите лица в ИЗ № 01219/2018 г. има данни за три диагностични процедури - код **89. 52 - електрокардиограма, код **90. 59 - микроскопско изследване на кръв, код **87. 41 - КАТ на гръден кош, като наред с това е отчетена и още една процедура като диагностична - код **90. 49, поради и което е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм на КП № 215. При повторната хоспитализация на ЗОЛ Г.А вещите лица са дали заключение, че чисто медицинските критерии са били за незабавна хоспитализация на пациента. Съгласно експертизата ЗОЛ С.П е била хоспитализирана на 18. 12. 2017 г. и дехоспитализирана на 20. 12. 2017 г. по КП № 241. 2 в Клиниката по хематология, Отделение клинична хематогия, като на 04. 01. 2018 г. по повод влошаване на състоянието й - новопоявила се неврологична симптоматика /диария, главоболие/, тя отново е хоспитализирана по КП № 241. 2., като това се налага с цел оценка за нова прогресия на заболяването по отношение на мозъчната симптоматика и резултат от втория ЯМР потвърждава погресия на заболяването. Според вещите лица по отношение на ЗОЛ С.П се касае за едно изключително тежко хематологично заболяване с бързо прогресиращ ход, като проведените диагностични изследвания в сравнително кратък срок са се наложили точно от бързата прогресия, влошаване на общото състояние и новопоявилата се симптоматика.
Административният съд правилно е приел, че оспорената пред него писмена покана е издадена от компетентен административен орган - директора на СЗОК, и в кръга на правомощията му, съгласно чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, както и че актът е и в предписаната от закона форма и при постановяването му не са допуснати съществени нарушения на административнопроцесуалните правила, които да мотивират неговата отмяна, като е изложил подробни и обосновани мотиви за тези си изводи, които изцяло се споделят от настоящата инстанция. Правилен е и изводът на съда за неоснователност на доводите на първоинстанционния жалбоподател, че в процесния случай е следвало писмената покана да бъде издадена на основание чл. 76б от ЗЗО, тъй като не е проведено административнонаказателно производство или производство по чл. 74 ЗЗО по налагане на санкция, в който случай поканата следва да бъде издадена на основание чл. 76б, ал. 1 от ЗЗО. Липсват данни за издадено наказателното постановление и/или на заповед за налагане на санкция като условие за издаване на писмена покана в хипотезата на чл. 76б от ЗЗО.
Съгласно материалноправната разпоредба на чл. 349, ал. 1 от НРД за МД за 2017г., когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. По делото е безспорно установена липсата на друго нормативно предписание по съответните клинични пътеки, в изключение от правилото на цитираната разпоредба.
Изводите на съда за задължителното извършване на проверка по отношение и на двете хоспитализации с цел установяване на нарушения на алгоритъма на КП, причините за повторните хоспитализации и на какви обективни и субективни фактори се дължат, са правилни, но когато същите бъдат съотнесени към хипотезата на извършване на хоспитализациите в две различни лечебни заведения, какъвто не е процесният случай. Цитираната подзаконова норма въвежда правило за заплащане само на едно от двете проведени болнични лечения на едно и също здравноосигурено лице, и по една и съща клинична пътека в рамките на 30 дни. За прилагането на нормативното правило, когато и двете хоспитализации са в една и съща болница в рамките на 30 дни, е без правно значение в кой от двата случая са допуснати нарушения на правилата за клинично поведение. По нормативно предположение, при една от двете хоспитализации болничното лечебно заведение е извършило нарушения на правилата за клинично поведение по съответната клинична пътека, поради което има право да получи заплащане само на една хоспитализация. Съгласно ясно изразената нормотворческа воля, на заплащане подлежи само един от случаите, когато в срок от 30 дни след дехоспитализирането пациентът е бил хоспитализиран отново по същата клинична пътека. Сумата, която е изплатена на лечебното заведение за повторна хоспитализация в рамките на 30 дни на едно здравноосигурено лице по една и съща клинична пътека, е получена без правно основание, което е предпоставка за издаване на акт за възстановяването й по реда на чл. 76а от ЗЗО. В производството липсват твърдения и доводи относно наличието на разлика в стойността по първоначалните и по повторните плащания, които са по една и съща КП. Обстоятелството относно това дали има нарушения в медицинските дейности по съответната КП при дехоспитализацията или при повторната хоспитализация е от значение, само ако повторната хоспитализация е в друго лечебно заведение, и се изследва именно, за да се заплати извършената медицинска дейност по съответната КП на изправното лечебно заведение. В този смисъл е наложилата се съдебна практика по тълкуване и прилагане на материалния закон (Решение № 4370 от 25. 03. 2019 г. по административно дело № 4137/2018 г. по описа на ВАС, VI о., Решение № 3831 от 15. 03. 2019 г. по административно дело № 4133/2018 г. по описа на ВАС, VI о., Решение № 3704 от 13. 03. 2019 г. по административно дело № 4139/2018 г. по описа на ВАС, VI о., Решение № 6888 от 09. 05. 2019 г. по административно дело № 7888/2018 г. по описа на ВАС, VI о. и др.)
При извършена от настоящия касационен състав проверка на представените по делото писмени доказателства беше установено, че по отношение на описаното в т. 1.2. от оспорената писмена покана нарушение, дехоспитализацията на ЗОЛ Б. А.-Кралева е извършена на 21. 11. 2017г., а повторната хоспитализация се е осъществила на 21. 12. 2017г., като е налице и спешност. Видно от данните, относно посоченото в т. 2.2 от писмената покана нарушение, ЗОЛ Р.С е дехоспитализиран на 03. 11. 2017г. и повторно хоспитализиран на 03. 12. 2017г.
Пациентката по т. 1. 2. е поставена при хоспитализация по КП № 61. Приета е на 18. 11. 2017 г. в 10. 13 ч. и е изписана на 21. 11. 2017 г. в 12. 00 часа. Пациентът по т. 2. 2. е поставен при хоспитализация по КП № 181. Приет е на 01. 11. 2017 г. в 09. 21 ч. и е изписан на 03. 11. 2017 г. в 10. 00 часа. В посочените в ИЗ на пациентите часове на тяхното изписване - 10. 13 ч. и 10. 00 ч., в деня на дехоспитализация клиничните пътеки са приключили и за пациентите възниква възможността да бъдат хоспитализирани по други клинични пътеки без да възниква припокриване в общия случай. С оглед посочения факт, броенето на описания в разпоредбата на чл. 349, ал. 1 от НРД за МД за 2017г. 30-дневен срок започва да тече от деня на дехоспитализация. При извършеното изчисляване на сроковете е установено, че нормативно изискуемият 30-дневен срок в процесните случаи е изтекъл на 20. 12. 2017г. за ЗОЛ Б. А.-Кралева и на 02. 12. 2017г. за ЗОЛ Р.С, т. е. в деня, предхождащ дните на повторните хоспитализации. С оглед посоченото обстоятелство, настоящият касационен състав приема, че не е налице нарушение на чл. 349, ал. 1 от НРД за МД за 2017г. Липсата на нарушение на цитираната норма обосновава извод за незаконосъобразност на оспорената писмена покана в частта ѝ по т. 1.2. и т. 2.2. Като е достигнал до същия извод, макар и при различни мотиви, първоинстанционният съд е постановил правилно решение, като краен резултат, досежно отмяната на оспорения акт в частта по т. 1.2. и т. 2.2. и което следва да бъде оставено в сила.
По отношение на нарушението, описано в частта по т. 2.1. от оспорената писмена покана, съдът е приел, че в процесния случай не се установява нарушение на чл. 288, т. 6, б. "б. " от НРД за МД за 2017 г. За да достигне до този извод, първоинстанционният съд е възприел изцяло заключението от назначената по делото съдебна-медицинска експертиза, съгласно което в ИЗ № 33107/2017 г., отразяващо хоспитализация на ЗОЛ Р.С в Клиника по чернодробна жлъчна, панкреасна и обща хирургия с диагноза [диагноза], има данни за една оперативна процедура и две диагностични, като е отчетена и още една диагностична процедура с код **89. 07, която не представлява изискуемата "друга диагностична процедура". От друга страна, според експертното заключение в медицинската документация е отразено извършване на рентгенография на бял дроб, което се явява трета диагностична процедура и с която по същество е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм на КП. Експертизата не е оспорена от страните по делото и съдът правилно я е кредитирал като компетентно изготвена. Трябва да бъде взет предвид и фактът, че извършването на рентгенография на гръден кош, включващо изследвания на белите дробове, е отразено в представената по делото епикриза, която е неразделна част от историята на заболяването и медицинската документация. Епикризата е официален удостоверителен документ, като отразените в него факти се считат за осъществени до оборването им по установения ред, каквото не е налице в процесния случай. С оглед посочените обстоятелства, настоящата касационна инстанция споделя направения от съда извод за незаконосъобразност на оспорената писмена покана в частта ѝ по т. 2.1. и счита, че обжалваният съдебен акт следва да бъде оставен в сила и в тази част.
Предвид гореизложеното обжалваното съдебно решение следва да бъде отменено в частта, с която писмената покана е отменена за установените задължения по т. 3. 2. и т. 4. 2. с общ размер 2150 лв. Вместо него следва да бъде постановено друго, по същество, с което жалбата в тази част бъде отхвърлена като неоснователна. В останалата част, с която писмената покана е отменена за установените задължения по точки 1. 2, 2. 1. и 2. 2. с общ размер 1385 лв., обжалваното съдебно решение е правилно и следва да бъде оставено в сила.
При направени разноски за двете инстанции в размер на 650 лв. и уважена жалба за сумата 1385 лв. от 3535 лв. на "А. С. К Многопрофилна болница за активно лечение Токуда" ЕАД се следват разноски по съразмерност в размер на 254. 67 лв. При направени разноски за двете инстанции в размер на 400 лв., представляващи платена държавна такса за касационно обжалване в размер на 200 лв. и юрисконсултско възнаграждение в размер на 200 лв. - по 100 лв. за всяка от двете инстанции, и отхвърлена част на жалбата за 2150 лв. на СЗОК се следват разноски по съразмерност 243. 28 лв. При това положение на "А. С. К Многопрофилна болница за активно лечение Токуда" ЕАД следва да се присъдят разноски по компенсация в размер на 11. 39 лв.
По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение, РЕШИ:
ОТМЕНЯ Решение № 2856/24. 04. 2019 г., постановено по адм. д. № 7310/2018 г. по описа на Административен съд София - град, в частта, с която Писмена покана, изх. № 29-02-82/12. 06. 2018 г. на директора на Столична здравноосигурителна каса е отменена по т. 3. 2. и т. 4. 2. и вместо това ПОСТАНОВЯВА:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на "А. С. К Многопрофилна болница за активно лечение Токуда" ЕАД, против Писмена покана, изх. № 29-02-82/12. 06. 2018 г., издадена от директора на Столична здравноосигурителна каса, в частта по точки 3. 2. и 4. 2. за установени задължения за възстановяване на суми с общ размер на 2 150. 00 лв.
ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 2856/24. 04. 2019 г., постановено по адм. д. № 7310/2018 г. по описа на Административен съд София - град, в останалата част.
ОСЪЖДА Столична здравноосигурителна каса, да заплати на "А. С. К Многопрофилна болница за активно лечение Токуда" ЕАД, разноски за двете инстанции в размер на 11. 39 лв. /единадесет лева и тридесет и девет стотинки/.
РЕШЕНИЕТО е окончателно и не подлежи на обжалване.