Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на [фирма] против решение № 364 от 30.12.2016 г., постановено по адм. д. № 188/2016 г. на Административен съд – Смолян, с което е отхвърлена жалбата му срещу писмена покана изх. № 21/РД-06-101 от 04.08.2016 г. на директора на Регионална здравноосигурителна каса (РЗОК) – Смолян. В касационната жалба се поддържа, че решението е неправилно като постановено при нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост, представляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. По съображения изложени в касационната жалба, касаторът моли решението да бъде отменено и вместо него постановено друго, с което да бъде уважена първоинстанционната жалба срещу административния акт. Претендира присъждане на направените по делото разноски.
Ответникът по касация – директорът на РЗОК – Смолян, не изразява становище по касационната жалба.
Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба.
Върховният административен съд, шесто отделение, като взе предвид доказателствата по делото и доводите в касационната жалба и извърши служебна проверка на основанията по чл. 218, ал. 2 от АПК, намира следното:
Касационната жалба е допустима като подадена в прекулизивния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно.
С обжалваното решение на Административен съд – Смолян е отхвърлена жалбата на [фирма] срещу писмена покана изх. № 21/РД-06-101 от 04.08.2016 г. на директора на РЗОК – Смолян, с която лечебното заведение е поканено доброволно да внесе по сметката на РЗОК – Смолян сумата от 4 095, 38 лв., представляваща превишение на определените бройки за специализирани медицински дейности (СМД) бл. МЗ-НЗОК № 3 и бл. МЗ-НЗОК № 3А за третото тримесечие на 2015 г.
За да постанови това решение съдът е приел, че оспореният акт е издаден от компетентен орган, в предвидената форма, при спазване на административнопроизводствените правила и при съответствие с материалния закон. Направил е извод, че отношенията между лечебното заведение и НЗОК са уредени с договор, съгласно който изпълнителят е длъжен да възстанови на възложителя заплатените средства за МДД и СМД, назначени от изпълнителя извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. Изложил е съображения, че в случая е конкретно установено с кои медицински направления е извършено превишението за СМД за третото тримесечие на 2015 г. и как е формулирана сумата от общо 4 095, 38 лв., на която стойност възлиза отчетената дейност по извършените бланки СМД, платена от РЗОК. Приел е, че е безспорно установено, че изпълнителят е допуснал надвишения извън разрешените по договора за СМД и МДД за третото тримесечие на 2015 г., а РЗОК е заплатила недоговорената дейност, поради което на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО надплатените средства подлежат на възстановяване от изпълнителя. Извел е извод, че издаването на направления за СМД бл. № МЗ-НЗОК № 3 и бл. № МЗ-НЗОК № 3А за по-голям брой от определения от РЗОК представлява щета за бюджета на НЗОК, тъй като в него е определен лимит за тези медицински дейности, който лимит е финансово обвързан със Закон за бюджета на НЗОК за съответната година.
Така постановеното решение е неправилно, като постановено в при допуснати съществени нарушение на съдопроизводствените правила на чл. 170, ал. 1 и чл. 171, ал. 2 и ал. 4 от АПК.
От фактическа страна е безспорно установено, че със заповед № 21/РД-08-77/18.03.2016 г. на директора на РЗОК – Смолян, на основание чл. 72, ал. 2, ал. 3, ал. 5 и ал. 10 и чл. 73 от ЗЗО и § 45 от ЗИД на ЗЗО, във връзка с чл. 26 от НРД 2015 за медицинските дейности (Национален рамков договор за медицинските дейности) е наредено да бъде извършена финансова проверка на лечебното заведение за специализирана извънболнична помощ на [фирма], със задача – контрол по изпълнението на назначените и заплатени брой на специализирани медицински дейности и стойност на медико-диагностични дейности по изпълнение на индивидуалния договор № 210327/18.02.2016 г. за оказване на СИМП от ДКЦ за третото тримесечие на 2015 г. Въз основа на тази заповед е извършена проверка, по която е съставен констативен протокол и въз основа на него – протокол за неоснователно получени суми № 21/РД 13-02-54/27.04.2016 г. Лечебното заведение е подало възражение в предвидения от ЗЗО срок, което е счетено от директора на РЗОК – Смолян за неоснователно, поради което е издадена и оспорената писмена покана изх. № 21/РД-06-101/04.08.2016 г. на директора на РЗОК – Смолян. С писмената покана изпълнителят на медицинска помощ е поканен да възстанови сумата от 2 945 лева, представляваща превишение на определените бройки СМД бл. № МЗ-НЗОК № 3 – 155 бр. и сумата от 1 150, 38 лв. от превишение на определените бройки СМД бл. № МЗ-НЗОК № 3А – 57 бр. или сума в общ размер на 4 095, 38 лв., представляваща общото превишение на определените бройки за СМД за третото тримесечие на 2015 г.
Проверяваният изпълнител на медицинска помощ – „[фирма]“ е сключил индивидуален договор с НЗОК № 210327/18.02.2015 г. С протокол към този договор, както и с три допълнителни протокола към първия, са определени броят на назначаваните СМД и стойността на назначаваните МДД за третото тримесечие на 2015 г. И в четирите протокола е записано, че изпълнителите на СИМП са длъжни да възстановят на РЗОК заплатените средства за МДД и СМД, назначени от тях извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране.
В чл. 43, ал. 1 от договора е предвидено, че броят на определените СМД могат да бъдат преразпределяни между съответните СМД и лекари в рамките на чл. 3, ал. 2 от ЗБНЗОК за 2015 г., а в ал. 3 е посочено, че могат да бъдат надхвърляни с до 10 на сто, като надвишението се допуска само за текущото тримесечие и не може да бъде прехвърляно в следващите. През I, II и III тримесечие изпълнителят може да превишава с допълнителни 15 % определените му бройки на СМД и стойността на назначените МДД, но е длъжен да ги компенсира през следващото тримесечие. В ал. 1 на чл. 45 от договора е предвидено, че изпълнителят е длъжен да възстанови на възложителя (НЗОК) заплатените средства за МДД и СМД, назначени извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране, а в ал. 2 на същия член е предвидено, че контролът по изпълнение на броя на определените СМД и стойностите на назначаваните МДД се осъществяване по реда на чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО, като за целта се извършва проверка, за резултатите от нея се съставя „Протокол за неоснователно получени суми“ и се издава писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. В разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО е предвидено, че в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми, без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.
Превишенията на броя на СМД и стойност на МДД се установяват след съпоставяне на броя на СМД, съответно стойността на МДД, които са определени на изпълнителя на специализирана извънболнична медицинска помощ с протокола за съответното тримесечие, като се отчетат разрешените превишения и задължение за компенсиране, с отчетените от изпълнителите на СМД и МДД направления, които са издадени от проверявания изпълнител на медицинска помощ (ИМП). В чл. 65 от ЗЗО е предвидено, че изпълнителите на медицинска помощ са длъжни да предоставят на НЗОК/РЗОК информация за извършената от тях дейност при определените в НРД условия, ред и обем, а в чл. 66, ал. 3 от ЗЗО е предвидено, че данните и документацията, изисквана от НРД могат да се предоставят от изпълнителите на РЗОК и само на електронен или магнитен носител в съгласуван с НЗОК формат.
В случая по делото не са представени разпечатани копия от електронните отчети на [фирма] за третото тримесечие на 2013 г. относно издадени направления бл. № МЗ-НЗОК № 3 и бл. № МЗ-НЗОК № 3А в отчетените от същия амбулаторни листа. По делото са представени справки, издадени от финансов инспектор от РЗОК – Смолян, които не представляват официален документ, каквито са електронните отчети. Тези справки, обективирани в Приложение от 1 до 6, съдържат според административния орган следната информация: Приложение 1 „Справка на издадени от лекари, работещи в [фирма] направления бл. № МЗ-НЗОК № 3 в периода от 01.07.2015 г. – 30.09.2015 г. и изпълнени и заплатени на изпълнителите на СИМП, работещи на територията на област С.“; Приложение 2 „Справка на издадени от лекари, работещи в „[фирма]“ направления бл. МЗ-НЗОК № 3 в периода от 01.07.2015 г. – 30.09.2015 г. и изпълнени и заплатени на изпълнителите на СИМП, работещи извън територията на област С.“; Приложение 3 „Справка на издадени от лекари, работещи в [фирма] направления бл. № МЗ-НЗОК № 3А-ВСД в периода от 01.07.2015 г. – 30.09.2015 г. и изпълнени и заплатени на изпълнителите на СИМП, работещи на територията на област С.“; Приложение 4 „Справка на издадени от лекари, работещи в „[фирма]“ направления бл. МЗ-НЗОК № 3 в периода от 01.07.2015 г. – 30.09.2015 г. и изпълнени и заплатени на изпълнителите на СИМП, работещи извън територията на област С.“; Приложение № 5 „Справка на надвишените от лекари, работещи в [фирма] направления бл. № МЗ-НЗОК № 3 в периода от 01.07.2015 г. до 30.09.2015 г. и изпълнени и заплатени на изпълнителите на СИМП; Приложение 6 „Справка за назначените направения ВСМД, бл. № МЗ-НЗОК № ЗА извън разрешените надвишения през третото тримесечие на 2015 г., които изпълнителят на СИМП е длъжен да възстанови на РЗОК – Смолян“. Освен това по делото са представени 195 бр. направления, които според съда са конкретните бл. МЗ-НЗОК № 3 и бл. № М-НЗОК № 3А, мотивирали административният орган да издаде писмената покана, предмет на настоящия спор, т. е. издадените от лечебното заведение бл. МЗ-НЗОК № 3 и бл. № М-НЗОК № 3А, с които са превишени възложените с протоколите брой на СМД за третото тримесечие. Според административния орган, обаче, превишението за процесното тримесечие се дължи за 155 бр. СМД бл. № МЗ-НЗОК № 3 и 57 бр. СМД бл. № МЗ-НЗОК № 3А, което при обикновен аритметичен сбор, касае 212 направления за СМД. Въпреки указанието на първоинстанционния съд да уведоми ответника, че носи доказателствената тежест за установяване на фактическите и правни основания за издаване на оспорения административен акт, решаващият състав е пропуснал да укаже на директора на РЗОК – Сливен, с оглед задължението му по чл. 171, ал. 4 от АПК, че по делото не са представени заверени копия на електронните отчети на лечебното заведение за третото тримесечие на 2015 г., както и част от направленията, които административният орган твърди, че са издадени в нарушение на определените с протоколите за третото тримесечие на 2015 г. бройки на СМД.
В нито едно съдебно заседание, процесуалният представител на ответника, не е изложил, че представените по делото справки за превишението на броя СМД (бл. № МЗ-НЗОК № 3 и бл. № МЗ-НЗОК № 3А) за третото тримесечие на 2015 г., послужили за издаване на писмената покана, са издадени въз основа на представените в РЗОК електронни отчети. В открито съдебно заседание, проведено на 21.10.2016 г., процесуалният представител на РЗОК-Смолян е възразил срещу представените от лечебното заведение становища, за липса на доказателствена сила на приложенията и че същите са извадени от електронната програма на административния орган, визирани по-горе. Пълномощникът на директора на РЗОК - Смолян, обаче, е заявил, че коментираните приложения са съставени от длъжностни лица, които са извършили проверката и въз основа на направленията, представени по делото (195 бр.). Това изявление на ответника, не може да обоснове извод, че процесните справки, са издадени въз основа на електронните отчети на лечебното заведение – жалбоподател.
От своя страна изпълнителят на медицинска помощ (жалбоподател в първоинстанционното и настоящото производство) оспорва наличието на превишения над допустимите размери и съответно – основанието за възстановяване на суми на НЗОК. По делото са представени от страна на административния орган и доказателства за обстоятелството, че претендираните суми с оспорената писмена покана са изплатени на лечебното заведение досежно медицинските дейности, изпълнени в същото. Относно сумата от 1235 лв. за 65 бр. медицински направления бл. МЗ-НЗОК № 3 за консултация и съвместно лечение, обаче е отразено, че са изплатени на други лечебни заведения изпълнители на СИМП. За това обстоятелства, не са представени доказателства, а и съдът не е изискал такива.
Жалбоподателят е представил по делото пред първоинстанционния съд четири писмени становища (освен изложените в жалбата доводи), в които е възразил срещу законосъобразността на издадената писмена покана. Първоинстанционният съд обаче е отговорил на инвокираните в жалбата съображения за незаконосъобразност, само досежно възраженията за немотивираност на административния акт, липсата на основание за възстановяване на сумата и липсата на щета в бюджета на НЗОК, и то с твърде лаконични и общи мотиви. Досежно липсата на доказателствена сила на представените от административния орган справки, възможността превишението да се компенсира до края на бюджетната 2015 г., липсата на част от направленията, които се твърди, че са предмет на превишението, оспорването на протокола за неоснователно получени суми, обстоятелството, че лекари в лечебното заведение, фигуриращи в справките, съставени от финансовия инспектор от РЗОК – Смолян, не издават направления бл. № МЗ-НЗОК № 3А (д-р С., който се твърди, че не издава медицински направления), както и проверка на обстоятелството, дали лекарите, посочени в справките работят в лечебното заведение (жалбоподателят твърди, че някои от имената на специалисти, издали направленията, с които са превишени бройката на СМД, възложена с протоколите, не работят в [фирма]), както и други възражения, които са от съществено значение за изясняване на спорния въпрос, превишило ли е лечебното заведение определените му бройки СМД, не са обсъждани от първоинстанционния съд. Приложените по делото доказателства са отразени в оспореното решение, включително тяхното съдържание, но правните изводи на съда, не дават възможност на настоящата инстанция да прецени въз основа на кои от доказателствата, първоинстанционният съд е достигнал до извода за законосъобразност на писмената покана. В това число следва да се добави, че изводът на съда, досежно фактът, че сумата от 4 095, 38 лв. е установено, че е формирана от конкретни медицински направления, е необоснован, доколкото не се излага кои данни по делото, мотивират решаващият състав да достигне до този извод.
С оглед горното, настоящата инстанция, намира, че Административен съд – Смолян е следвало да отговори на въпросите на жалбоподателя, какви са определените за проверявания ИМП брой на СМД за тримесечието, в частност, предвид предмета на спора – какви и от кого са назначени и изпълнени, съответно платени направления. Да се установи допустимо ли е и има ли възможност за компенсация на допуснатото превишение до края на бюджетната 2015 г., дали лекарите, отразени в справките, са работили в процесния период в „[фирма]“ и издавали ли са направления, като за тази цел, да укаже представянето на електронните отчети и други доказателства при необходимост, от които да се установят посочените обстоятелства. За отговорите на тези въпроси са необходими специални познания, с които по правило съдът не разполага и затова на основание чл. 195, ал. 1 от ГПК, приложим субсидиарно на основание чл. 144 от АПК, първоинстанционният съд е следвало да извърши съдебно счетоводна експертиза от вещо лице с познания в обсъжданата област, което да даде заключение по посочените въпроси като извърши необходимите справки в електронните отчети (както по подадените от [фирма], така и на подадените от изпълнителите на съответните СМД по издадените от проверявания ИМП направления), включително като провери и отговори на въпроса дали съдържанието на тези отчети съответства на нормативните изисквания и дали същите са подадени по установения форма и ред, а при преценка и необходимост вещото лице да извърши и проверка в счетоводствата на съответните изпълнители на медицинска помощ. Въпреки че страните по делото не са направили искане за назначаване на експертиза, първоинстанционният съд е бил длъжен да назначи изслушването на такава предвид задължението си да провери изцяло съответствието на обжалвания административен акт с материалния закон (чл. 146 от АПК), както и с оглед предоставеното му по чл. 171, ал. 2 от АПК правомощие да назначи експертиза и без да има направено искане за това от страните.