Образувано е по две касационни жалби на Медицински център „С. Е – Раковски“ № 1, ЕИК 115524159, чрез процесуалните представители адвокат И.Р и адвокат Ж.Д, против Решение № 900 от 26.05.2017 г. по адм. дело № 525/2015 г. на Административен съд - Пловдив. И в двете касационни жалби се подържат оплаквания за неправилност поради съществено нарушение на съдопроизводствените правила, нарушение на материалния закон и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК.

Ответникът по касационната жалба - директорът на Районна здравноосигурителна каса – Пловдив, редовно призован, не се представлява и не изразява становище по касационните жалби.

Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване.

Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационните жалби за подадени от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за тяхното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което са процесуално допустими.

Разгледани по същество на основанията, посочени в тях и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, касационните жалби се явяват неоснователни.

С Решение № 900 от 26.05.2017 г. по адм. дело № 525/2015 г., Административен съд - Пловдив. е отхвърлил жалбата на Медицински център „С. Е – Раковски” ЕООД, ЕИК 115524159, със седалище и адрес на управление: гр. Р., ул. „В. П“ №1, представлявано от управителя И.С, против Писмена покана, изх. № 16-0693/10.02.2015 г. на директора на РЗОК – Пловдив. Присъдил е разноски. За да постанови този съдебен акт, административният съд е приел, че оспореният индивидуален административен акт е издаден от компетентен орган, в предвидената писмена форма, при спазване на административнопроизводствените правила, след точно прилагане на материалноправните разпоредби и в съответствие с целта на закона. Решението е правилно.

По делото е установено, че между Националната здравноосигурителна каса, представлявана от директора на Районната здравноосигурителна каса – Пловдив и Медицински център „С. Е – Раковски” ЕООД, на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) (ЗЗО) и в съответствие с Националния рамков договор за 2014 г., е сключен Договор № 160693/12.02.2014 г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ (СИМП). На 16.06.2014 г. е сключено и Допълнително споразумение към Договор № 160693/12.02.2014 г.

С. З № РД-13-2579 от 25.11.2014 г., издадена от директора на РЗОК - Пловдив, е възложено извършването на финансова проверка на изпълнителя на медицинска помощ МЦ "С. Е – Раковски" ЕООД.Перката е имала за цел контрол по изпълнението на назначените и заплатени брой специализирани медицински дейности (СМД) и стойност на медико-диагностичните дейности (МДД) по изпълнение на ИД № 160693/12.02.2014 г. за първо и второ тримесечие на 2014 г.

В хода на проверката е констатирано, че за първо тримесечие на 2014 г. определеният брой на регулативни стандарти (в Протокол № 1/12.02.2014 г. и допълнителните протоколи към него от 06.03.2014 г., от 18.03.2014 г., от 28.03.2014 г.), са съответно:

- Направления за консултация или за провеждане на съвместно лечение (бл. МЗ­НЗОК № 3)- в размер на 965 бр. Реализирано е допустимо превишение от 10 % в размер на 97 бр. и 15 % в размер на 145 бр., които следва да се компенсират в следващото тримесечие.

Прието е, че общо определеният размер за първо тримесечие на 2014 г. за направления за консултация или за провеждане на съвместно лечение (бл. МЗ-НЗОК № 3) на лечебното заведение възлиза на 1 207 бр. Общо издадените, изпълнени и заплатени направления от НЗОК за бл. МЗ-­НЗОК № 3, за тип 1, 2 и 4 са констатирани в размер на 1 442 бр. При тези данни е установено превишение на РС в размер на 235 бр., на обща стойност 4 230 лв.;

- Направленията за медико-диагностична дейност (бл. МЗ-НЗОК № 4) са на стойност 16 645, 61 лв. Реализирано е допустимо превишение от 10 % в размер на 1664, 56 лв. и 15 % в размер на 2496, 84 лв., които следва да се компенсират в следващото тримесечие.

Прието е, че общо определеният размер за първо тримесечие на 2014 г. за направления за медико-диагностична дейност (бл. МЗ-НЗОК № 4) на лечебното заведение възлиза на 20 807, 01 лв. Общо издадените, изпълнени и заплатени направления от НЗОК за бл. МЗ-­НЗОК № 4, за тип 1, 2, 4, 6, 7, 9 и 10 са констатирани в размер на 23 789, 99 лв. При тези данни е установено превишение на РС на обща стойност 2 982, 98 лв.

За второ тримесечие на 2014 г. е констатирано, че определеният брой на регулативни стандарти (в Протокол № 2/31.03.2014 г. и допълнителните протоколи към него от 02.06.2014 г., от 17.06.2014 г., от 27.06.2014 г.), са съответно:

- Направления за консултация или за провеждане на съвместно лечение (бл. МЗ­НЗОК № 3)- в размер на 852 бр. Реализирано е допустимо превишение от 10 % в размер на 85 бр. и 15 % в размер на 128 бр., които следва да се компенсират в следващото тримесечие.

Лечебното заведение има за компенсация от предходно /първо/ тримесечие направления за консултация или за провеждане на съвместно лечение (бл. МЗ­НЗОК № 3), в размер на /- 145/ броя.

Прието е, че общо определеният размер за второ тримесечие на 2014 г. за направления за консултация или за провеждане на съвместно лечение (бл. МЗ-НЗОК № 3) на лечебното заведение възлиза на 920 бр. Общо издадените, изпълнени и заплатени направления от НЗОК за бл. МЗ-­НЗОК № 3, за тип 1, 2 и 4 са констатирани в размер на 1 202 бр. При тези данни е установено превишение на РС в размер на 282 бр. на обща стойност 5 076 лв.;

- Направленията за медико-диагностична дейност (бл. МЗ-НЗОК № 4) са на стойност 15905, 83 лв. Реализирано е допустимо превишение от 10 % в размер на 1590, 58 лв. и 15 % в размер на 2385, 88 лв., които следва да се компенсират в следващото тримесечие.

Лечебното заведение има за компенсация от предходно /първо/ тримесечие направление за МДД (бл. МЗ-НЗОК № 4) в размер на /-2496, 84/ лв.

Прието е, че общо определеният размер за второ тримесечие на 2014 г. за направления за медико-диагностична дейност (бл. МЗ-НЗОК № 4) на лечебното заведение възлиза на 17 385, 45 лв. Общо издадените, изпълнени и заплатени направления от НЗОК за бл. МЗ-­НЗОК № 4, за тип 1, 2, 4, 6, 7, 9 и 10 са констатирани в размер на 18859, 51 лв. При тези данни е установено превишение на РС на обща стойност в размер на 1 474, 06 лв.

Направените констатации са документирани в Констативен протокол от 26.11.2014 г. и в Протокол за неоснователно получени суми (ПНПС) № РД-13-2579/26.11.2014 г. И двата протокола са надлежно подписани от проверяващите и връчени на представляващ дружество. От страна на „МЦ С. Е - Раковски” ЕООД е представено възражение, вх. № 29-00-148/02.12.2014 г. по описа на РЗОК – Пловдив. Прието е, че в него не се съдържат доводи по съществото на констатациите за превишаване на регулативните стандарти, с оглед на което директорът на РЗОК, действащ при условията на обвързана компетентност, е издал процесната писмена покана за доброволно плащане на сумата, съставляваща стойността на констатираното превишение на регулативните стандарти за първо и второ тримесечие на 2014 г.

В хода на съдебното производство пред първоинстанционния съд са били назначени, изготвени и приети четири съдебно-счетоводни експертизи: съдебно-счетоводна експертиза, вх. № 4168/08.03.2016 г. по описа на АС - Пловдив, допълнителна съдебно-счетоводна експертиза, вх. № 8100/05.05.2016 г. по описа АС - Пловдив, съдебно-счетоводна експертиза, вх. № 19837/01.12.2016 г. по описа на АС – Пловдив и съдебно-счетоводна експертиза, вх. № 2813/14.02.2017 г. по описа на АС – Пловдив.

Изводите на ССчЕ, вх. № 4168/08.03.2016 г. и ДССчЕ, вх. № 8100/05.05.2016 г., възприети от първоинстанционния съд като компетентни и обективно изготвени, въвеждащи в процеса с необходимата пълнота релевантните за разрешаване на настоящия административноправен въпрос факти и обстоятелства, кореспондиращи и с останалия доказателствен материал по делото, са категорични и обосновават безсъмнения извод, че допуснатото превишение на регулативните стандарти е причинило щета на НЗОК. Този извод не се променя и от останалите две ССчЕ, приети по първоинстанционното дело/ с вх. №№ 19837/01.12.2016 г. и 2813/14.02.2017 г./, които не са съобразени при постановяването на първоинстанциония съдебен акт, с което настоящата касационна инстанция се съгласява и възприема предвид изложеното и приетото от първоинстанционния съд.

Фактическата обстановка по спора е изцяло изяснена. Не е спорно между страните, че „МЦ С. Е - Раковски” ЕООД е надвишил възложените му регулативни стандарти за първото и второто тримесечие на 2014 г. – направления за консултация или за провеждане на съвместно лечение/ бл. МЗ-НЗОК № 3/ с 235 броя на стойност 4 230, 00 лева и направления за медико - диагностична дейност/ бл. МЗ-НЗОК № 4/ на стойност 2 982, 98 лева за първото тримесечие на 2014 г., както и направления за консултация или за провеждане на съвместно лечение/ бл. МЗ-НЗОК № 3/ с 282 броя на стойност 5 076, 00 лева и направления за медико - диагностична дейност/ бл. МЗ-НЗОК № 4,/ на стойност 1 474, 06 лева за второто тримесечие на 2014 г. Стойностите на превишенията и самите превишения не са спорни по делото. Не са спорни и размерите, посочени в писмената покана, както и че сумите са били заплатени. Общият размер на изразходваните средства, които следва да бъдат възстановени от дружеството в полза на РЗОК възлиза на 13 763, 04 лева.

Бюджетът на НЗОК е финансовата рамка на НРД и включва диференцираните разходи по здравноосигурителните плащания така, както са приети със Закон за бюджета на НЗОК. Регулативните стандарти имат за цел да регулират разходването на средствата и се определят в зависимост от направеното месечно разпределение и очаквано изпълнение. Те са част от финансовата рамка в отношенията между ИМП и НЗОК, за което страните са се задължили с договор. Със свое решение Конституционният съд е приел, че обхватът и обемът на медицинската помощ не са неограничени, но същите следва да гарантират свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности. Законодателят е предвидил при недостиг на средствата за МДД, ВСМД, ССЛ и СМД, административнопроизводствен ред за тяхното увеличаване. Едноличното превишаване на регулативните стандарти, извън разписаната за това процедура, обуславя заплащане на дейности, негарантирани от бюджета на НЗОК. При тази хипотеза законодателят е възприел възстановяването на тези средства да стане по административен ред от ИМП, който ги е причинил със своите несъобразени действия, в нарушение клаузите на индивидуалния договор и приетите за изпълнение регулативни стандарти.

Регулативните стандарти като прогнозна финансова рамка имат предназначението да дават обективен критерий при възлагане на съответни дейности и стойности на същите. Съобразяването на медицинските услуги с тези рамки обезпечава финансовото регламентиране в здравното осигуряване. Определянето им в индивидуални договори на възможностите за назначаване на СМД и МДД създава задължение за договарящия изпълнител на МД за съобразяване с тях и при излизане от договорения обем възниква неговата отговорност. В настоящия случай, от приетите доказателства се установява, че са спазени правилата на приложимата разпоредба на чл. 76а от ЗЗО.Перката е извършена по реда на чл. 72, ал. 2 ЗЗО и е съставен протокол за неоснователно получени суми, а издаденото искане е изготвено от компетентен орган, при спазване на процедурните правила. Заключенията по експертизите подкрепят извода за законосъобразност на акта, като в случая, при безспорно установено превишение от страна на „МЦ С. Е - Раковски" ЕООД, като изпълнител на СИМП на договорения обем СМД и МДД, подлежащи на заплащане от бюджета на НЗОК, получените плащания на суми за медицински дейности над договорения обем се явяват получени без основание.

Изпълнителят на специализирана извънболнична медицинска помощ е бил длъжен и е следвало да не назначава съответните дейности с бланки на НЗОК над определените с посочените протоколи брой на СМД и стойности на ММД и над разрешените надвишения при отчитане на задължението за компенсиране. При установеното превишение, на основание чл. 76а от ЗЗО и индивидуалния договор, причинителят следва да възстанови заплатените средства за дейности, назначени извън предвидените и разрешените надвишения. Те съставляват реална щета за бюджета на НЗОК, тъй като не биха били извършени, ако не са назначени МДД/СМД при изчерпани РС. Щетата се преценява с оглед конкретното правоотношение и поради това е неотносимо обстоятелството дали конкретните надвишения засягат като цяло бюджета на НЗОК за 2014 г.

Сключеният индивидуален договор създава възможност за НЗОК едностранно и пряко да налага на лечебното заведение за изпълнение определени задължения, пряко и едностранно да налага санкции като парични глоби или други, предвидени в договора.

Правилни са изводите на първоинстанционния съд, че са неоснователни доводите за противоречие на оспорената покана с разпоредбите на чл. 4, ал. 1, предвиждаща, че задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК и чл. 5, т. 6 от ЗЗО, съгласно която задължителното здравно осигуряване се осъществява на принципите на равнопоставеност при ползването на медицинска помощ. Съдът е приложил приетото в Решение № 2 от 22.02.2007 г. по конституционно дело № 12/2006 г. на Конституционния съд на РБ схващане, че правото на достъп до медицинска помощ, регламентирано в чл. 52, ал. 1 от КРБ (според която гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон) не е неограничено, а следва да бъде съобразено с финансовите възможности на ЗЗО.

С оглед на гореизложеното, може да се направи обоснован извод, че надвишаването на определените с нормативни актове средства, които са предварително разчетени и строго лимитирани, нанася на НЗОК щета и тази щета следва да бъде поправена от причинилия я субект. В случая това е лечебното заведение, като безспорно и категорично доказано по делото е, че щетата за НЗОК е в размер общо на 13 763, 04 лв., равняваща се на изплатените суми за превишението на броя на СМД и стойност на МДД по бланки, обр. МЗ-НЗОК № 3 и МЗ-НЗОК № 4 за издадени и изплатени направления за СМД и МДД. Извършено е плащане от бюджета на НЗОК над определения брой на СМД и стойности на МДД за първо и второ тримесечие на 2014 г., поради което изплатените суми от НЗОК следва да бъдат възстановени, съгласно чл. 46, ал. 1 от Договора.

Верни са изводите на съда, че евентуално установените в края на съответната бюджетна година излишъци на средства в бюджета на НЗОК са ирелевантно обстоятелство и не водят до незаконосъобразност на процесния административен акт. За да обследва дали са основателни възраженията, направени в тази насока, административния съд е разгледал обстойно и обратния вариант, като е съпоставил приетите в изготвените ССчЕ заключения, поради което е достигнал до правилните изводи, че в конкретния случай такива излишъци не се установяват. В първоинстанционното производство са били изслушани и приети ССчЕ, вх. № 4168/08.03.2016 г. и Допълнителна ССчЕ, вх. № 8100/05.05.2016 г., които безспорно установяват, че бюджетът на РЗОК–Пловдив за 2014 г. по отношение на средствата, предвидени за СМД и МДД, е изчерпан изцяло и няма дефицит или излишък. Констатирано, че е изчерпан определеният общ брой СМД и стойност на МДД, след разпределение и преразпределение на допълнителен брой на СМД и стойност на МДД в рамките на определените средства в бюджетните сметки на РЗОК за съответното тримесечие на 2014 г./ в случая първо и второ/, и лечебните заведения, които са превишили определените им РС, следва да възстановят дължимите от тях превишения.

Законосъобразно Административен съд – Пловдив е приел за неоснователно възражението на жалбоподателя, че „МЦ С. Е - Раковски“ ЕООД не е било надлежно представлявано от д-р И.П в хода на разглежданото административно производство. До този извод съдът е достигнал чрез обсъждане на представените по делото писмени доказателства, а по-точно, на представеното пълномощно, рег. № 4329/13.09.2011 г., с което управителят на „МЦ С. Е - Раковски“ ЕООД изрично е упълномощил д-р. П да представлява медицинския център пред „…НЗОК, в т. ч. РЗОК Пловдив…“ (л. 10 от първоинстанционното дело). Правилни са заключенията на инстанцията по съществото, че доколкото в закона не е възведено специално изискване относно представителството на ИМП, в хода на производството от категорията на процесното, то д-р. П се явява надлежно упълномощен да извършва правни действия от името на „МЦ С. Е - Раковски“ ЕООД пред РЗОК – Пловдив.

Неоснователни са възраженията за допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила. Тежестта на доказване в процеса е разпределена съобразно доводите и възраженията на страните, като им е дадена възможност да ангажират доказателства в подкрепа на представените становища. По делото са били назначени и изготвени четири съдебно – счетоводни експертизи. Решението е постановено след обсъждане на всички доводи и възражения, направени в хода на съдебния процес, както и на събраните доказателства, като са изложени аргументи, мотивиращи изводите на съдебния състав относно приложимия закон.

Атакуваното съдебно решение не страда от порока необоснованост. Административният съд е обосновал подробно правните си изводи в съответствие с установените фактически обстоятелства, отделяйки спорното от безспорното при вярна преценка на фактите. Решението е постановено в съответствие с точното тълкуване и прилагане на материалния закон и като законосъобразно и обосновано следва да бъде потвърдено.

При тези съображения и след служебна проверка на атакуваното съдебно решение, настоящата инстанция не констатира наличие на пороци, обосноваващи касационни основания по чл. 209 АПК.Решението е валидно, допустимо и правилно.

Следва да се отбележи, че възраженията, направени от касационния жалбоподател и в двете депозирани от него касационни жалби, преповтарят и възпроизвеждат възраженията, направени от него пред първата съдебна инстанция. С двете касационни жалби не се въвеждат нови, различни по своето същество доводи, които вече да не са били разгледани или по тях да е нямало произнасяне.

Предвид изхода на делото, съдебни разноски от ответника не са сторени и не са поискани, с оглед на което не следва да се присъждат.

Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 900 от 26.05.2017 г. по адм. дело № 525/2015 г. на Административен съд - Пловдив.

РЕШЕНИЕТО не подлежи на обжалване.