Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК) против Решение № 7702/13.12.2017 г., постановено по адм. дело № 4943/2017 г. по описа на Административен съд София – град, в частта, в която се отменя по жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение (УМБАЛ) „СОФИЯМЕД“ ООД, ЕИК 160138163, писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-21 от 03.04.2017 г., в частта по КП № 175 за м. октомври по отношение на 3 от общо 5 здравноосигурени лица (ЗОЛ) по ИЗ № 20 484/2016 г., № 20 465/2016 г. и № 20 835/2016 г., за сумата в размер на 7 359 лева (седем хиляди триста петдесет и девет лева). Жалбоподателят поддържа, че решението е неправилно поради нарушение на материалния закон и съществено нарушение на съдопроизводствените правила, като моли при наличие на касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК съдебният акт в обжалваната част, да бъде отменен.
Ответникът – Университетска многопрофилна болница за активно лечение (УМБАЛ) „СОФИЯМЕД“ ООД, оспорва жалбата като неоснователна и моли да се остави без уважение.
Прокурорът на Върховната административна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационното оспорване.
Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото и извърши служебна проверка на основанията по чл. 218, ал. 2 АПК, намира следното:
Касационната жалба е допустима като подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно, разгледана по същество жалбата е частично основателна.
С обжалваното по делото решение Административен съд София – град е отменил писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-21 от 03.04.2017 г., в частта по КП № 175 по ИЗ № 20 484/2016 г., № 20 465/2016 г. и № 20 835/2016 година.
Административният съд е приел, че УМБАЛ „СОФИЯМЕД“ ООД като изпълнител се е задължила спрямо възложителя Национална здравноосигурителна каса (НЗОК), съобразно сключения между страните договор № 22-3981/25.02.2015 г., да оказва медицинска помощ на посочените в ЗЗО и § 2, ал. 1 от Закон за бюджета на НЗОК за 2015 г. лица. Поетите задължения от болничното заведение, следва да са съобразени с нормативната уредба на ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) (ЗЗО) и Националния рамков договор за медицинските дейности за съответната година. Болницата е приела да предоставя медицинска помощ по клинични пътеки, подробно посочени в договора и допълнително споразумение №19/2016 година. В изпълнение на договореното НЗОК се задължава да заплаща дейностите съобразно предмета на индивидуалния договор, в обеми и цени на извършената и отчетена медицинска помощ. Спрямо лечебното заведение е започнала проверка относно изпълнение на договора и на основание чл. 76а ЗЗО, за което обстоятелство е издадена заповед № РД-18-1449/14.11.2016 г. на директора на СЗОК. Констатациите на контролните органи по чл. 72, ал. 2 ЗЗО са обективирани в протокол № РД-18-1449-1 от 14.11.2016 г., в който се съдържа информация относно извършените нарушения по съответните клинични пътеки, вкл. и КП №175.
Частично основателен е касационният довод, че решението е неправилно поради нарушение на материалния закон – чл. 76а, ал. 1 ЗЗО. От относимите по делото факти е видно, че на осн. чл. 1, ал. 1 от допълнително споразумение № 19/2016 г. към договор № 22-3981 от 25.02.2015 г., касационният жалбоподател се е задължил да оказва на здравноосигурените лица по §2, ал. 1 от Закон за бюджета на НЗОК за 2016 г. и на лицата по § 8, ал. 1 от Наредба № 2 от 2016 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, медицинска помощ по клинични пътеки, посочени в приложение № 9 към чл. 1 от същата наредба. Административният съд за да постанови обжалваното в отделни негови части съдебно решение е приел, че след като законът не дава дефиниция кога липсва правно основание, се преценява изпълнението на клаузите по споразумението от 2016 г., индивидуалния договор и изискванията на съответния НРД за МД. По делото пред АССГ не е било спорно, че правоотношенията по повод предоставяне на медицинска помощ и нейното заплащане, са били регламентирани именно в споразумението от 2016 г. към основния договор от 2015 година. В случая административният съд правилно и обосновано е дал вяра, и е кредитирал заключението на вещото лице изготвило единичната съдебно – медицинска експертиза, относно проведеното лечение на ЗОЛ Д.П с история на заболяването № 20465/ 2016 година. Съгласно него и оперативен протокол № 1339/ 05.10.2016 г. при този пациент интраоперативно е установена странгулационна бразда с данни за десерозация, която не представлява пълно разкъсване на тънкото черво, но и думата „десерозация“ не включва в себе си пълно разкъсване на стената на съответния орган. Същият е бил хоспитализиран по КП № 175, като вещото лице подробно в заключението е изложило своите аргументи, че е налице съответствие между предварителната и окончателната диагноза. Обоснован е изводът, че за този пациент лекарският екип е приложил утвърдени начини на действие. Според вещото лице указанията за клинично поведение не противоречат в своето разширено тълкувание на нормативните изисквания на КП № 175 с цена между договорните партньори 2453 лева. При тези констатации и като е мотивирал съдебното решение, позовавайки се на заключението на експерта, административният съд е приложил правилно материалния закон, поради което законосъобразно е отменил писмената покана по отношение на ЗОЛ Д.П.
При изследване на история на заболяването (ИЗ) № 20835/ 2016 г. на ЗОЛ К.М, вещото лице по приетата съдебно – медицинска експертиза установява, че не е спазено основно изискване за извършване на оперативна процедура с код **46.73 и то при липса на изискуемите индикации за хоспитализация по КП № 175. Налице е поставяне на диагноза във всички ИЗ „Илеус механикус“ без наличие на обективни критерии или данни за това. На лицето е била направена операция, за което е представен и оперативен протокол № 1356 от 07.10.2016 година. От фактите изложени в констативно – съобразителната част на експертното заключение се приема, че различието в диагнозата, с която ЗОЛ е бил хоспитализиран и тази при неговата дехоспитализация е следствие на обстоятелството, че не е възможно към момента на хоспитализация да се прецени нейното наличие и/или липса. Вещото лице при сторените анализи на медицинските изследвания на ЗОЛ, достига до извод, че е налице несъответствие между предварителната и окончателната диагноза като водещо състояние, което се потвърждава и от извършената рентгенография в право положение - без данни за свободен газ и ХАС. Указанията за клинично поведение противоречат в своето разширено тълкувание на нормативните изисквания на КП № 175. Документите относно анамнезата, статуса, предоперативно извършената рентгенография и оперативната находка не дават основание да се изведе като водещо състояние: странгулационен механичен илеус, поради което според вещото лице не е редно конкретният случай да бъде отчетен по КП №175 с цена 2453 лева между договорените партньори, а по КП №123 „Оперативни процедури при хернии с инкарцерация - за възраст под 18 години” и само в условия на спешност с цена 601 лева. При тези данни и като дава вяра на експертното заключение по приетата съдебно – медицинска експертиза, касационната инстанция счита, че административният орган правилно е приел, че е налице нарушение на извършените по отношение на ЗОЛ К.М медицински дейности и получената сума подлежи на възстановяване.
В частта по ИЗ № 20484/ 2016 г., която се отнася до ЗОЛ Х.Д, вещото лице заключава, че му е била поставена диагноза „Илеус механикус“, без наличие на обективни критерии за това. Обстоятелствата по протичане на лечението му са обективирани в оперативен протокол № 1326/ 04.10.2016 година. Позовавайки се на допълнително споразумение №19/ 2016 г. към договор № 22-3981/25.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки между договорните партньори, вещото лице приема, че ЗОЛ Х.Д би следвало да бъде хоспитализиран по КП № 182 „Оперативни процедури при хернии - за възраст над 10 години“ с договорна цена 574 лева, а при спешност и по КП № 183 „Оперативни процедури при хернии с инкарцерация - за възраст под 18 години”, с договорна цена 601 лева. Заключението на вещото лице и в тази му част е изградено на база извършените проверки на медицинската документация по отношение на лечение на лицето, поради което като вярно и безпристрастно дадено, сочи на извод за материална законосъобразност на писмената покана. С оглед на така изложените съображения следва да се приеме, че правилно СЗОК е констатирала нарушение на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО по отношение неспазване на структурата, индикациите, алгоритъма и обема на сложност при оперативните интервенции на ЗОЛ Х.Д с ИЗ № 20484/ 2016 година. След като лечебното заведение се е задължило по силата на договора и допълнително споразумение, да предоставя медицинска помощ, то следва да престира в договорения вид и обем. Ако жалбоподателят не изпълни точно алгоритма по съответната договорена клинична пътека, получените суми, които НЗОК е заплатила на изпълнителя, са неоснователно получени, поради което и по арг. на чл. 76а, ал. 3 ЗЗО, подлежат на връщане.
Следователно съдът правилно е формирал съображения, че не е осъществена хипотезата на нормата на чл. 76, ал. 1 ЗЗО и органът не е следвало да разпорежда възстановяване на неоснователно получени суми, във връзка с изпълнение на индивидуалния договор по отношение на ЗОЛ Д.П. В противоречие с материалния закон административният съд е обосновал правен извод, че писмената покана е незаконосъобразна по отношение на ЗОЛ К.М и ЗОЛ Х.Д.П тази констатация и при наличие на касационното основание по чл. 209, т. 3, предл. първо АПК, решението на административния съд в обжалваната част, следва да бъде частично отменено.
Спорът е изяснен от фактическа страна, поради което на основание чл. 222, ал. 1 АПК след отмяната на неправилното съдебно решение, съдът частично отхвърля жалбата на лечебното заведение против писмената покана, относно ЗОЛ Х.Д с ИЗ № 20 484/2016 г. и ЗОЛ К.М с ИЗ № 20 835/2016 година.
Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо и предл. второ АПК, Върховният административен съд, шесто отделение РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 7702 от 13.12.2017 г., постановено по адм. дело № 4943/2017 г. по описа на Административен съд София – град, в частта, в която съдът е отменил по жалбата на Университетска многопрофилна болница за активно лечение (УМБАЛ) „СОФИЯМЕД“ ООД, ЕИК 160138163, със седалище и адрес на управление: гр. С., бул. „Г.М.Д“ № 16, представлявана от Й.П – управител, писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-21 от 03.04.2017 г., издадена от директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК), в частта по КП № 175 за м. октомври по отношение на ЗОЛ Д.П с ИЗ №20 465/2016 година.
ОТМЕНЯ Решение № 7702 от 13.12.2017 г., постановено по адм. дело № 4943/2017 г. по описа на Административен съд София – град, в частта, в която съдът е отменил по жалбата на Университетска многопрофилна болница за активно лечение (УМБАЛ) „СОФИЯМЕД“ ООД, ЕИК 160138163, със седалище и адрес на управление: гр. С., бул. „Г.М.Д“ № 16, представлявана от Й.П – управител, писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-21 от 03.04.2017 г., издадена от директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК), в частта по КП № 175 за м. октомври по отношение на ЗОЛ Х.Д с ИЗ № 20 484/2016 г. и по отношение на ЗОЛ К.М с ИЗ № 20 835/2016 г., вместо което ПОСТАНОВИ :
ОТХВЪРЛЯ жалбата на Университетска многопрофилна болница за активно лечение (УМБАЛ) „СОФИЯМЕД“ ООД, ЕИК 160138163, със седалище и адрес на управление: гр. С., бул. „Г.М.Д“ № 16, представлявана от Й.П – управител, против писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-21 от 03.04.2017 г., издадена от директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК), в частта по КП № 175 за м. октомври по отношение на ЗОЛ Х.Д с ИЗ № 20 484/2016 г. и по отношение на ЗОЛ К.М с ИЗ № 20 835/2016 година. Решението е окончателно.