Образувано е по касационна жалба на [фирма] със седалище и адрес на управление в [населено място] срещу решение № 5771 от 29. 09. 2015 г., постановено по адм. д. № 12076/2014 г. по описа на Административен съд – София-град, Второ отделение, 26 състав. Релевирани са оплаквания за нарушение на материалния закон и необоснованост. Иска се отмяна на оспореното решение и на писмена покана.
Ответникът – Директора на Столична здравноосигурителна каса, чрез пълномощника си юрисконсулт Колева, моли решението да бъде оставено в сила. Претендира присъждане на разноски.
Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба.
Последната е постъпила в предвидения в чл. 211, ал. 1 АПК 14-дневен преклузивен срок, подадена е от надлежна страна, за която решението на първоинстанционния съд е неблагоприятно и процесуално е допустима, но разгледана по същество е неоснователна.
С оспореното решение съставът на Административен съд – София-град, е отхвърлил жалбата на [фирма] със седалище и адрес на управление в [населено място] срещу писмена покана изх. № 29-07-49 от 01.09.2014 г. на Директора на Столична здравноосигурителна каса.
По първоначалното дело е било установено, включително и със съдебно-икономическа експертиза, че през ІV тримесечие на 2013 г. лечебното заведение – жалбоподател е превишило стойностите на МДД по бланка МЗ-НЗОК № 4 със сумата 3870, 41 лв.,броят на СМД по бланка МЗ-НЗОК № 3 със 168 броя, възлизащи на сумата 2856 лв. и броят на СМД по бланка МЗ - НЗОК № 3А с 44 броя за сумата 791, 10 лв. При преценката на така посочените превишения са отчетени допълнително определените с двустранно подписаните между [фирма] и СЗОК протоколи за допълнителен брой СМД и стойност на МДД, липсата на остатък от предходното ІІІ тримесечие на 2013 г., както и превишението на регулативните стандарти за това тримесечие, подлежащи на компенсиране през ІV тримесечие, като е приспаднато допустимото превишение от 10 % за последното тримесечие. Съгласно чл. 8, ал. 5 (стара ал. 4) на Надзорния съвет на НЗОК, предложение второ от Правилата за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностични дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ, приети с решение № РД-НС-04-3 от 14.01.2013 г. на Надзорния съвет на НЗОК, изменени и допълнени с решения на Надзорния съвет на НЗОК № РД-НС-04-23 от 05.03.2013 г. и № РД-НС-04-29 от 08.03.2013 г. (Правилата), не се допуска превишение през четвъртото тримесечие.
Правилно съдът не е разгледал и обсъдил възраженията на жалбоподателя относно цитираните правила, тъй като в производство оспорване на индивидуален административен акт, какъвто е писмената покана, не може инцидентно да се въвежда оспорване на подзаконов нормативен акт, издаден на основание чл. 3, ал. 2 от Закон за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2013 г. - § 1 от ПЗР на Правилата.
Изразеното от вещото лице становище на стр. 6, което е в смисъл, че ако по някаква причина се допусне грешка при изчисляване на броя на СМД и стойността на МДД по протокола за определяне на брой на назначаваните СМД и стойността на МДД в първо тримесечие, това задължително би се отразило на следващото тримесечие, тъй като базата за следващото второ тримесечие ще бъде по-ниска от реалната за периода, следва да бъде преценено, с оглед на следните обстоятелства: І и ІІ тримесечия на 2013 г. не са предмет на спора;т. 7 от задачата на експерта не включва правилно ли са изчислявани разликите между определените и назначените брой на СМД и стойности на МДД през тези тримесечия; вещото лице не е констатирало подобни грешки. Следователно това съждение на експерта правилно не е било съобразено от съда.
Казаното се отнася и до отговора на вещото лице по т. 6 от заключението, в частта му, с която той заявява, че на практика не всяко направление се изпълнява, тъй като ЗЗОЛ решава дали да го изпълни и при кой изпълнител на СИМП да го изпълни, както и че не е възможно да има съответстветствие между представената информация в електронното извлечение, представено от СЗОК за ІV тримесечие на 2013 г. и документацията, налична в лечебното заведение на жалбоподателя.
В тази връзка съществено за спорните правоотношения е обстоятелството, заплатила ли СЗОК процесните суми на изпълнители на извънболнична медицинска помощ и дали това е доказано.
По данните от протокола за неоснователно получени суми № ФВ-335 от 9.07.2014 г. и докладна записка вх. № 93-00-441 от 17.04.2014 г. на началника на отдел "ИП" при СЗОК, включително нейното нейното приложение (листове 28, 29 и 30 от първоначалното дело), става ясно, че при установяването на размера на задълженията са използвани електронните отчети на специалистите от лечебните заведения, извършили процесните медицински дейности.Освен това съдът е приел като доказателства представените от ответника извлечения от електронни отчети на изпълнителите, които съдържат регистрационен номер на лечебното заведение възложител, УИН на възложителя, номер на направлението, дата на направлението, код ВСД, стойност ВСД,стойност на МДД, тип бланка, ЕГН на ЗЗОЛ, регистрационен номер на лечебното заведение изпълнител,УИН на изпълнител, лечебно заведение, извършващо изследването, дата на изпълнение и как се формира превишението –лист 142 до 181. Тези извлечения не са били оспорени от процесуалния представител на жалбоподателя в съдебното заседание, състояло се на 16.09.2015 г., нито е поискано разширяване на задачата на вещото лице, с оглед установяване на благоприятни за дружеството факти и обстоятелства.
Съгласно чл. 65 от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) (ЗЗО) изпълнителите на медицинска помощ са длъжни да дават на РЗОК информация за извършената от тях дейност по приети в НРД методика и обем. В разпоредбата на чл. 66 ал. 3 ЗЗО изрично е посочено, че данните и документацията, изисквана от НРД могат да се предоставят от изпълнителите на РЗОК и само на електронен или магнитен носител в съгласуван с НЗОК формат.
Според чл. 77, т. 1 и 2 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2012 г., приложим и през 2013 г., изпълнителите на медицинска помощ са задължени да събират, поддържат, съхраняват и предоставят на НЗОК/РЗОК информация на хартиен носител, съгласуван с БЛС - за документи, за които се изисква подпис на пациента и финансово-отчетни документи, а в електронен вид в определен от НЗОК формат за отчитане на ИМП пред съответната РЗОК за извършената от тях дейност в полза на ЗЗОЛ. Направленията не съдържат подпис на пациент, поради което са извън хипотезата на т. 1, в която се предвижда съхраняване и предоставяне на хартиени носители.
Така представените извлечения от електронните отчети на изпълнителите на МДД и отразените в тях обстоятелства, които са били изготвени от компетентните специалисти на СЗОК, не са били оспорени от жалбоподателя. В тази връзка следва да бъде съобразено също така, че ако плащанията не бяха извършени, те не биха попаднали в полезрението на отчетността на Касата, която контролира заплатените на изпълнителите на медицинска дейност суми.
Задължението на [фирма] да възстанови заплатените средства за СМД и МДД, назначени от него извън определените произтича от текста на чл. 45, ал. 1 от индивидуалния договор № 223316 от 11.02.2012 г (ИД), който е бил приложим в отношениета между страните и през 2013 г., с оглед подписаните допълнителни споразумения от 09.02.2013 г. и от 22.07.2013 г. Контролът по изпълнението на броя определените СМД и стойностите на назначените МДД се осъществява по реда на чл. 76а и чл. 76б ЗЗО -ал. 2 от същия текст на договора.
Разпоредбата на чл. 72, ал. 2 ЗЗО предвижда, че контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки. В чл. 73, ал. 1, т. т. 1 и 3 ЗЗО изрично е регламентирана дейността на контролните органи по чл. 72, ал. 2 да проверяват плащанията от НЗОК на изпълнителите на медицинска помощ и свързаната с това документация, както и да извършват контрол по законосъобразността на финансовата дейност на изпълнителите на медицинска помощ по договорите им с РЗОК.В изпълнение на законовата делегация по чл. 72, ал. 10 ЗЗО е издадена Инструкция № РД-16-6 от 21.02.2010 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2 и 3 от ЗЗО.
Нарушението на поетите задължения по чл. 42, ал. 1 и 2 от ИД за 2013 г. за назначаване на брой СМД и МДД по стойност на отделните видове в рамките, определени с подписаните протоколи за съответното тримесечие, поражда отговорността на изпълнителя на медицинска помощ по чл. 45, ал. 1 от ИД за 2013 г. за възстановяване на заплатените средства за назначени медицински дейности в нарушение на финансовия лимит. Прилагането на административнопроцесуалните правила на чл. 76а, ал. 1 - 3 от ЗЗО при установяване на задълженията, възникнали на основание чл. 45, ал. 1 от ИД за 2013 г., не трансформира материалноправното задължение на изпълнителя на като такова за възстановяване на неоснователно получени единствено от него суми.
От данните по първоначалното дело се установява, че с писма изх. №№ 73 от 31.07.2013 г., 85 от 26.09.2013 г., 104 от 11.11.2013 г.,115 от 03.12.2013 г. и 121 от 16.12.2013 г. лечебното заведение е поискало от СЗОК увеличение на регулативните стандарти, включително и за ІV тримесечие на 2013 г., както и че такива са му били отпуснати, видно от протоколите. Ето защо въпроса дали тази каса е имала в бюджета си за същото тричесечие неусвоени регулативни стандарти по бланки МЗ-МНЗОК № 3, МЗ-МНЗОК № 3А и МЗ-МНЗОК № 4, не касае същността на спора, който се свежда до извършеното от дружеството нарушение на договора и на финансовата рамка за изпълнението му.Наред с това касатора не съобразява, че в текста на чл. 9, ал. 1 от приетите с решение № РД-НС-04-3 от 14.01.2013 г. на Надзорния съвет на НЗОК, изменени и допълнени с решения на Надзорния съвет на НЗОК № РД-НС-04-23 от 05.03.2013 г. и № РД-НС-04-29 от 08.03.2013 г. Правила, изрично е посочено задължение на РЗОК да заделя резерв не по-малко от 5 на сто, който може да се ползва само по реда на чл. 9, ал. 3, т. 2 във връзка с чл. 13, ал. 1 и 2 от Правилата.
Съгласно чл. 3, ал. 1, т. т. 1 и 2 от ЗБНЗОК за 2013 г. всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ Националната здравноосигурителна каса определя броя на назначаваните специализирани медицински дейности в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.2 от същия закон; стойността на назначаваните медико-диагностични дейности в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.4 от същия закон. Това са финансовите параметри, които следва да бъдат съблюдавани.
Стигайки до фактически и правни изводи за законосъобразност на процесната писмена покана, първоинстанционният съд е постановил правилно решение, което по изложените в тези мотиви съображения се оставя в сила.
Ответникът е направил искане за присъждане на разноски за двете съдебни инстанции. В тази връзка се преценява, че такива се дължат само за настоящата касационна инстанция, тъй като в производството пред АССГ такива не са били поискани и липсва произнасяне на съда по този въпрос.
В полза на ответника се дължат разноски за тази инстанция в размер на 500 лв., на основание чл. 143, ал. 4 АПК във връзка с чл. 78, ал. 8 ГПК и чл. 9, ал. 3 от Наредба № 1 от 09. 07.2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения.
Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение, РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 5771 от 29.09.2015 г., постановено по адм. д. № 12076/2014 г. по описа на Административен съд – София-град, Второ отделение, 26 състав.
ОСЪЖДА [фирма] със седалище и адрес на управление в [населено място], [улица] да заплати на Столична здравноосигурителна каса” - [населено място], [улица] сумата 300 лв., представляваща юрисконсултско възнаграждение.
РЕШЕНИЕТО не подлежи на обжалване.