Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
С решение № 4 от 05.01.2012 г., постановено по адм. дело № 240 от 2011 г., Административният съд - гр. К., е отхвърлил жалбата на МБАЛ "Св. И. Р." ЕООД гр. К. срещу писмена покана № РД-20-488/13.12.2010 г., издадена от директора на РЗОК - гр. К., за възстановяване на получена без правно основание сума от 59 950 лева по клинични пътеки № 151, 184, 226, 227 и 228 за периода от 05.07.2010 г. до 20.08.2010 г., изпълнени и отчетени по договор № 100381 от 20.01.2010 година.
Срещу това решение е подадена касационна жалба от МБАЛ "Св. И. Р." ЕООД гр. К., чрез адв. Д. З., с оплакване, че решението е неправилно като постановено при нарушение на материалния закон и съществено нарушение на съдопроизводствените правила, представляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. По съображения, изложени в касационната жалба касаторът моли решението да бъде отменено и вместо него постановено друго, с което да бъде отменен обжалвания административен акт.
Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба.
Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното.
Касационната жалба е подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно. Разгледана по същество е неоснователна.
С обжалваното решение Административният съд - гр. К., е отхвърлил жалбата срещу писмена покана № РД-20-488/13.12.2010 г., издадена от директора на РЗОК - гр. К., за възстановяване на неоснователно получени суми в размер общо на 59 950 лева по клинични пътеки № 151, 184, 226, 227 и 228 за периода от 05.07.2010 г. до 20.08.2010 г., изпълнени и отчетени по договор № 100381 от 20.01.2010 година.
За да постанови това решение съдът е приел, че плащането за клинична пътека, която е изпълнена в противоречие със закона, е без правно основание, поради което съгласно чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) изпълнителят дължи възстановяването на получените за нея суми. В този смисъл е изложил мотиви, че с обжалвания административен акт правилно е прието, че са налице неоснователно получени суми, поради това че неспазването на условията, посочени в чл. 220, т. 1 НРД 2010, във всеки един от 132-та случая, описани в протокола за неоснователно получени суми, е основание да се откаже плащане на уговорената цена. Извел е извод, че при това положение административният орган правилно е счел, че е платено без правно основание и законосъобразно е поискал от изпълнителя да възстанови получените суми.
Решението е правилно. Съдът е обсъдил подробно и последователно събраните по делото доказателства и доводите на страните, въз основа на което е достигнал до обосновани и правилни изводи от фактическа и правна страна, които се поделят от настоящия състав.
От фактическа страна е безспорно, че МБАЛ "Св. И. Р." ЕООД - гр. К., е сключил договор с НЗОК № 100381 от 20.01.2010 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО и в съответствие с НРД 2010 г. като изпълнителят е длъжен да оказва болнична помощ на задължително здравноосигурени лица (ЗЗОЛ) по описаните в т. 1 клинични пътеки, а възложителят да я заплаща. Въз основа на заповед № РД-08-427/29.11.2010 г. на директора на РЗОК - гр. К., е извършена проверка относно спазване на задължението за уведомяване на РЗОК при промяна на обстоятелствата съгласно чл. 191, т. 1 НРД 2010 г. и проверка на дейността по договор със СМДЛ "Микролаб" ООД от 01.07.2010 г. във връзка с констативен протокол № КП 27-250 от 19.11.2010 г. на ИА "Медицински одит". За резултатите от проверката е съставен протокол за неоснователно получени суми № РД-20-488 от 03.12.2010 г., в който е посочено, че през м. юли и август 2010 г. изпълнителят на болнична помощ е получил без правно основание суми по фактури № 144/09.08.2010 г. и № 1795/09.09.2010 г. общо в размер на 59 950 лв. Сумата е формирана като сбор от изплатените суми по КП № 151, КП № 184, КП № 226, КП № 227 и КП № 228 общо 132 случая за м. юли и м. август 2010 г. за ЗЗОЛ по списъка към протокола. Констатирано е, че за периода от 05.07.2010 г. до 20.08.2010 г., когато д-р С. К., завеждащ микробиологичната лаборатория към лечебното заведение, е била в разрешен платен годишен отпуск със заповед № 413/2010 г. на управителя, микробиологичните изследвания, елемент от алгоритъма на тези клинични пътеки, са извършвани от Самостоятелна медико-диагностична лаборатория "Микролаб" ООД, гр. Д., по договор от 01.07.2010 г., което е в нарушение на чл. 220, т. 1 НРД 2010, тъй като не са извършени от посочените в договора специалисти. Обжалваната пред съда писмена покана е издадена въз основа на констатациите в посочения протокол за неоснователно получени суми и на основание чл. 76а, ал. 1 ЗЗО.
Предвид установената фактическа обстановка, правилно е прието от административния орган и от съда, че посочените в Приложение № 18 към НРД 2010 изисквания по отношение на структурните звена представляват не само условия за сключване на договор, но и такива за изпълнение на съответната клинична пътека. Този извод се налага поради това, че в структурата на клиничните пътеки, цитирани в писмената покана, съгласно Приложение № 18 към НРД 2010, условие за сключване на договор и изпълнение на клиничните пътеки е наличие на задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, функциониращи на територията на лечебното заведение. Едно от тези звена е микробиологичната лаборатория. Условията за заплащане от НЗОК на изпълнител на болнична помощ за всеки отделен случай по клинична пътека са регламентирани в чл. 220, точки 1 – 6 НРД - 2010 и липсата на което и да е от тях е основание да бъде отказано плащане. Съгласно чл. 220, т. 1 НРД 2010 отчетената клинична пътека освен, че следва да бъде включена в предмета на договора, следва да бъде извършена от посочените в него специалисти. В случая е безспорно установено, че в периода 05.07. - 20.08.2010 г. медико-диагностичните изследвания от пакет "Клинична микробиология", извършени на хоспитализирани по КП 151, 184, 226, 227 и 228 здравноосигурени лица, са осъществени от СМДЛ "Микролаб" ООД, а не от лабораторията на лечебното заведение за болнична помощ. Както правилно е посочил съдът, съгласно чл. 59, ал. 10 ЗЗО (нова – ДВ бр. 99 от 2009 г., в сила от 1.01.2010 г.), лечебното заведение за оказване на болнична помощ може да сключи договор само за тази дейност за оказване на болнична медицинска помощ, за която има специалист или специалисти, работещи на основен трудов договор, а за специалностите по ал. 12 (нова – ДВ бр. 101 от 2009 г., в сила от 1.01.2010 г.) и по договор за допълнителен труд по КТ, като измежду тях е и специалността "клинична микробиология"; но тези специалисти следва да бъдат посочени в списъка при сключването на договора, а при настъпване на промяна своевременно, съгласно чл. 191, т. 2 НРД 2010 г., да бъде уведомена РЗОК. В този смисъл, в процесния период изпълнителят на болнична помощ не е отговарял на нормативно предвидените условия за извършване на дейност по посочените клинични пътеки. В случая не е изпълнено изискването на т. 1, предложение второ от цитираната разпоредба, а именно: договорената дейност да е изпълнена от посочените в договора специалисти.
Касаторът по същество поддържа становище, че болничната помощ по процесните клинични пътеки във всичките 132 случая е реално осъществена и изискванията на клиничните пътеки са спазени. Този довод е неоснователен. С чл. 5, т. 2 на договора за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (№ 100381 от 20.01.2010 г.) МБАЛ "Св. И. Р." ЕООД гр. К., като изпълнител на болнична помощ, е поела задължение "да оказва болнична помощ по вид, обем и сложност, съответстващи на договорените, като спазва установените в приложение № 18 към НРД 2010 изисквания и правила за провеждане на диагностика и клинично лечение на заболяванията (а това е приложение № 18 "Клинични пътеки"). Според легалната дефиниция на § 1 от допълнителните разпоредби на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. клиничната пътека е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при диагностични и лечебни процедури на пациенти. С цитираната клауза на чл. 5, т. 2 от договора за болнична помощ страните са уговорили, че тези изисквания и указания са задължителни. Спецификата на болничната помощ (и въобще на медицинската помощ) налага извода, че неточното изпълнение на договора за медицинска помощ е пълно неизпълнение. Неспазването на изискването (освен отчетената клинична пътека да бъде включена в предмета на договора, същата трябва и да бъде извършена от посочените в него специалисти), е основание да се откаже плащане на уговорената цена, както е приел и съдът.
Касаторът се позовава на разпоредби, касаещи общите принципи за забрана на неоснователното обогатяване и на липсата на такова поради реалното извършване на микробиологичните изследвания - част от алгоритъма на клиничните пътеки. Изложените в касационната жалба съображения са били поддържани и пред първата инстанция и са обсъдени от съда, като направените изводи се споделят от настоящия състав.
Искането за възстановяване на получените суми без правно основание в случая не е поради неизвършването им, а поради извършването им в противоречие с императивните изисквания на закона, респ. НРД 2010, визиращи правните основания за плащане за извършена болнична помощ по клинични пътеки. Проведеното лечение по основното заболяване и оказаната медицинска помощ не е относимо към спора, както се твърди от касатора. Не са основателни и наведените доводи за отсъствието на основателно обогатяване от негова страна. Издаденият административен акт не цели решаването на подобен въпрос, което е недопустимо с оглед характера на настоящото производство, а единствено възстановяване на неоснователно получени средства, чието заплащане е извън правилата на нормативните актове, уреждащи тази дейност.
Договорите за оказване на извънболнична медицинска помощ през 2010 г. съдържат една съществена особеност, която ги отличава от договорите в гражданското (облигационното) право - страна по тези договори е НЗОК като юридическо лице на публичното право и правен субект, носител на публична власт, поради което между нея и другата страна - МБАЛ "Св. И. Р." ЕООД гр. К. (юридическо лице на частното право) няма равнопостановеност.
В отношенията между НЗОК и лечебните заведения, сключили с нея договори за оказване на медицинска помощ, не са приложими правилата на неоснователното обогатяване по ЗЗД, нито тези на непозволеното увреждане (които по начало са изключени при уврежданията, причинени от неизпълнението на договор). Правилата на облигационното право са приложими само по въпроси, които не са уредени с договора за медицинска помощ, а в процесния случай такива неуредени с договора за 2010 г. въпроси няма.
По изложените съображения настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение приема, че като е постановил решението си в посочения смисъл и е отхвърлил жалбата на касатора против писмена покана изх. № РД-20-488/13.12.2010 г. на директора на РЗОК - гр. К., за възстановяване на суми, получени без правно основание, в размер на 59 950 лева, Кюстендилският административен съд е постановил правилен и обоснован съдебен акт, който следва да се остави в сила.
Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение, РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 4 от 05.01.2012 г., постановено по адм. дело № 240 от 2011 г. на Административния съд - гр. К.. Решението не подлежи на обжалване. Вярно с оригинала, ПРЕДСЕДАТЕЛ: /п/ М. П. секретар: ЧЛЕНОВЕ: /п/ А. Д./п/ Н. Г. И.В.