Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административно-процесуалния кодекс /АПК/, във връзка с чл. 76а ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) /ЗЗО/.
Образувано е по касационна жалба от директора на Столична здравноосигурителна каса /СЗОК/, против решение № 5242 /19.07.2016 г., постановено по адм. д. № 7712/2015 г. по описа на Административен съд София-град, в частта му, с която е отменена писмена покана за възстановяване на суми, получени без право основание изх. № 29-02-42/19.06.2015 г., издадена от директора на СЗОК, в частта й, с която Многопрофилна болница за активно лечение [фирма] е поканено доброволно да възстанови неоснователно получена сума в размер на 2802 лева по Клинични пътеки, съответно №91, №103 по отношение на ЗЗОЛ П. К. А., №104, №142.1 и №144.
В касационната жалба се оспорва решението като неправилно, постановено при нарушение на материалния закон, процесуалните правила и необоснованост, представляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Моли решението да бъде отменено и вместо него постановено друго, с което да бъде отхвърлена жалбата против административния акт.
Ответникът по касационната жалба – Многопрофилна болница за активно лечение [фирма], редовно уведомен, в съдебно заседание не се представлява. В писмен отговор чрез пълномощника си оспорва жалбата като излага съображения за правилност на съдебното решение.
Представителят на Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационната жалба.
Върховният административен съд, шесто отделение, като взе предвид доводите в касационната жалба и доказателствата по делото и като извърши служебна проверка на основанията по чл. 218, ал. 2 АПК, приема следното:
Касационната жалба е допустима като подадена в преклузивния срок и от надлежна страна, спрямо която съдебното решение е неблагоприятно. Разгледана по същество е неоснователна.
Писмена покана с изх. № 29-02-42/19.06.2015 г. е издадена въз основа на проверка, назначена със заповед №РД-18-1789/04.11.2014 г. на директора на СЗОК и заповед №РД-25-384/30.10.2014 г. на Управителя на НЗОК, в МБАЛ [фирма], за която са съставени два Констативни протокола №2/10.11.2014 г. и №3/12.11.2014 г. и протокол за неоснователно получени суми №МВ-572/24.11.2014 г., връчен на 24.11.2014 г., срещу който не е постъпило възражение от ЛЗ. При проверката са установени неоснователно получени суми по КП №91, 103, 104, 142.1, 144, 59, (общо 11 броя ИЗ за 11 клинични случая) дължащи се на неспазени и/или неизпълнени условия за завършена КП, подробно описани в констативните протоколи, и протокола за НПС, представляващи нарушения на съответния регламент на чл. 227 от НРД на МД 2014 г. изискващ при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация директорът на РЗОК да удържа неоснователно платените суми. При тези констатации е издадена процесната писмена покана за възстановяване на неоснователно получени суми в общ размер на 3 933 лева. С решението на първоинстанционния съд е отменена писмената покана за сумата от 2802 лева по Клинични пътеки, съответно №91, №103 по отношение на ЗЗОЛ П. К. А., №104, №142.1 и №144 и е отхвърлено оспорването срещу акта в останалата му част.
Съдът е приел, че оспореният административен акт в отменената му със съдебното решение част е постановен при неправилно прилагане на разпоредбите на материалния закон към фактите и обстоятелствата установени с констативните протоколи и ПНПС от извършената проверка по отделните КП. Съдът е направил извод предвид приети експертни заключения на съдебно-медицински експертизи от специалисти по КП и въз основа на представената по делото документация. Приел е, че изводите на административния орган не съответстват на установеното по делото, с оглед на което неправилно е изплатена сумата за посочените по-горе КП.
Настоящият състав на Върховният административен съд намира, че така постановеното решение е валидно, допустимо и правилно, постановено в съответствие с материалния закон и при спазване на съдопроизводствените правила .
На основание чл. 76а и чл. 76б ЗЗО на възстановяване подлежат сумите, получени от изпълнителите на медицинска помощ по договори с НЗОК без правно основание. Разпоредбата на чл. 55, ал. 2, т. 2 и 3 от ЗЗО предвижда, че националните рамкови договори съдържат: 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2. В конкретния случай СЗОК е поискала възстановяването на сумите от лечебното заведение, като изрично е посочила наред с мотивите към ИЗ по съответните клинични пътеки - констатирани нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ, неспазване и неизпълнение на условията за завършеност на КП, поради което следва бъдат възстановени средствата, изплатени по посочените КП.
Безспорно установено е, че оспорваната покана е обективирана в писмена форма и в нея са изложени фактическите и правни основания за издаването й. Производството по издаването й е проведено при спазване на установените в специалния закон административнопроизводствени правила. Издадени са заповеди за разпореждане на медицинска проверка, които са съобщавани на [фирма], изготвени са констативни протоколи за резултатите от проверката и ПНПС, които също са връчени на дружеството, като е указано и за възможността да се направят писмени възражения по констатациите в срока по чл. 76а, ал. 2 от 330. Безспорно установено е, че писмената покана е издадена в производство по реда на чл. 76а от 330, което не изисква предварително издаване и влизане в сила на наказателно постановление, в отлика от предвиденото в чл. 76б, ал. 2 от 330 за случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на Националния рамков договор за 2015 г.
Правилно и обосновано на основание съдържащите се в административната преписка писмени доказателства - констативни протоколи и протокол за неоснователно получени суми, и на основание назначените експертизи, съдът е приел, че оспорената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание представлява индивидуален административен акт по смисъла на чл. 21 от АПК, подлежащ на съдебен контрол, съгласно чл. 76а, ал. 4 от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ).
По отношение на посочените в отменената част на писмената покана клинични пътеки: По КП №91 „Бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18-годишна възраст“ – правилно и обоснновано, в съответствие със заключението на съдебно-медицинската експертиза, първоинстанционният съд е приел, че получените от ответника по касация суми 2х450 лева за 2 бр.ИЗ общо 900 лева, не са без основание, тъй като и в двата ИЗ са били налице индикациите за хоспитализация по КП – поради възраст на пациента над 65 г. и наличие на психично заболяване „шизофрения“ на втория пациент.
По КП №103 „Бронхиолит при лица под 18-годишна възраст“ за ЗЗОЛ П. К. А., съдът е приел заплатената сума като основателно получена от ЛЗ, също възоснова на подробен анализ на приложената документация и заключението на вещото лице специалист. Установено е че към датата на установяване на сърдечния проблем при детето, състоянието му не е с такава степен на спешност, която да изисква консултация с детски кардиолог във връзка с лечението за което е прието детето. След овладяването на острия бронхиолит детето е насочено за консултация с кардиолог, която обаче е била осъществена след повече от четири месеца, поради бездействие на родителите, които са били информирани за наличието на сърдечен проблем и за необходимостта от такава консултация. Така установил фактическата обстановка, първоинстанционният съд правилно е приел, че ЛЗ не е допуснало нарушение на диагностично-лечебният алгоритъм по КП №103 и на задължението по чл. 179, ал. 1, т. 1 от НРД 2014 г.
По КП 104 “Декомпенсиран захарен диабет при лица над 18-годишна възраст“ – за 1 бр. ИЗ, АССГ правилно и възоснова на документацията и заключението на медицински експерт е приел, че сумата в размер на 497 лева не е заплатена неоснователно, тъй като за лицето са били налице индикации за хоспитализация по КП – на лицето при постъпването е извършена основна диагностича процедура – изследване на кръв код 90.59, с резултат на гликираният хемоглобин – 8% -надвишаващ горната граница от 7.5% в КП, определен като самостоятелно основание за хоспитализация. От заключението на СМЕ е видно, че диабетната полиневропатия на пациента е безспорно доказана и лекувана при предишна хоспитализация, поради което, както е приело в. л. консултация с невролог не е била необходима и не е задължителна в условията на КП.
По КП №144 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск преди 37 гестационна седмица“ – заплатената сума от 390 лева не е неоснователно получена. По КП са приложени и отчетени 3 диагностични и две основни терапевтини процедури. Неизвършването на серологично изследване за сифилис не е наложително, ако е извършено от ИБП, видно от заключението на СМЕ.
По КП 142.1 „Преждевременно прекъсване на бременността по медицински показания до 13 гестационна седмица включително“, за описаните 4 бр.ИЗ, за които не е извършено химично изследване на урина, правилно съдът, възоснова на заключението на СМЕ е приел, че КП е завършена - приложени и отчетени 3 диагностични и две основни терапевтини процедури (в случая диагностичен ултразвук на бременна матка (съгласно т.ІІ.2. по КП), преглед и оценка, допълнени с изследване на кръв, т. е. приложимо алтернативно и незадължително за изпълнение на КП е химическото изследване на урина.
Предвид събраните по делото доказателства и анализа на цитираните правни норми се налага изводът, че с решението, в оспорената му част, първоинстанционният съд правилно е отменил частично писмената покана, като незаконосъобразна в тази й част. Може да се възприеме за обоснован изводът на първоинстанционния съд, че са били изпълнени формалните критерии за завършеност на КП, поради което същите не са неоснователно заплатени. Административният съд е обсъдил доказателствата по административната преписка, както и изводите на съдебно-медицинските експертизи, като е изложил подробни мотиви. Вещите лица специалисти в съответните области са обсъдили всяка от историите на заболяването, посочени в обжалваната покана и са дали заключение дали е приложен правилно и напълно диагностично - лечебния алгоритъм.
По отношение на КП, за които първоинстанционния съд е отменил частично писмената покана на СЗОК, не е налице хипотезата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, която да обоснове правомощието на директора на СЗОК да удържи неоснователно платените по тях суми.
По изложените съображения настоящата инстанция счита, че не са налице касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК за отмяна на обжалваното решение.
Воден от горното и на основание чл. 221 от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение, РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА решение №5242/19.07.2016 г., постановено по адм. д. № 7712/2015 г. по описа на Административен съд - София-град. РЕШЕНИЕТО не подлежи на обжалване.