Производството е по чл. 288 ГПК.

Образувано е по касационна жалба на Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/ срещу решение № 11 от 9. 01. 2020 г. по в. т. д. № 662/2019 г. на Пловдивски апелативен съд, с което е отменено решение № 435 от 17. 07. 2019 г. по т. д. № 1035/2018 г. на Пловдивски окръжен съд и НЗОК е осъдена да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение У. М“ ЕООД, [населено място] сумата от 81 295 лв., представляваща неплатена стойност на извършена през м. април 2015 г. болнична помощ по клинични пътеки по сключения между страните договор № 162167 от 19. 02. 2015 г., ведно с обезщетение за забава, считано от датата на подаване на исковата молба 27. 12. 2018 г. до окончателното плащане.

В касационната жалба се поддържа, че обжалваното решение е неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на процесуалните правила и необоснованост.

Допускането на касационно обжалване касационният жалбоподател основава на наличието на предпоставките по чл. 280, ал. 1, т. 1 и т. 3 ГПК. В изложението по чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК поставя следните значими за изхода на делото правни въпроси: „1. Неограничено ли е задължението за заплащане на оказана болнична медицинска помощ, когато става дума за разходване на лимитирани бюджетни средства?; 2. Дали преценката във връзка с разходване на бюджета на НЗОК през бюджетната година е по целесъобразност и следва ли тя да остане извън обхвата на съдебния контрол?; 3. С общата или специалната погасителна давност се погасява правото на иск за реално изпълнение по чл. 79, ал. 1 ЗЗД на индивидуалните договори, сключени между НЗОК и изпълнителите на болнична медицинска помощ по реда на ЗЗО, включително за заплащане на надлимитни дейности? От кой момент са изискуеми такива вземания?“ Касационният жалбоподател твърди, че формулираните въпроси са от съществено значение за точното прилагане на закона, както и за развитието на правото, което мотивира със съществуването на противоречива практика на апелативните и окръжните съдилища по поставените въпроси по т. 1 и т. 2 от изложението. По въпросите по т. 3 касаторът поддържа, че въззивният съд се е произнесъл в противоречие с практиката на ВКС, като се позовава на решение № 93 от 24. 06. 2015 г. по т. д. № 65/2014 г. на ВКС, І т. о., с което се приема, че вземането за възнаграждение по договор за предоставяне на услуги, за който се прилагат правилата за изработката, се погасява с изтичането на тригодишна давност по чл. 111, б. „в“ ЗЗД, когато има за предмет трайно предоставяне на услугите в течение на срока на действието му и възнаграждението е дължимо на определени или определяеми в договора периоди.

В депозирания отговор на касационната жалба ответникът по касация „Многопрофилна болница за активно лечение У. М“ ЕООД изразява становище за липсата на основания за допускане на касационно обжалване, съответно – за неоснователност на касационната жалба. Прави искане за присъждане на направените разноски за адвокатско възнаграждение.

Върховният касационен съд, Търговска колегия, Първо отделение, като взе предвид доводите на страните и извърши преценка на предпоставките по чл. 280, ал. 1 ГПК, приема следното:

Касационната жалба е подадена от надлежна страна срещу подлежащ на касационно обжалване съдебен акт в преклузивния срок по чл. 283 ГПК и е процесуално допустима.

За да постанови обжалваното решение, въззивният съд е приел, че между страните не съществува спор, че на основание чл. 59 ЗЗО са сключили договор за оказване на клинична помощ по клинични пътеки № 162167 от 19. 02. 2015 г., който е изменен с допълнителни споразумения; че ищецът – изпълнител по договора е предоставил на здравноосигурени лица медицинска помощ по клинични пътеки, включени в основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, през месец април 2015 г.; че дейностите, за които се претендира заплащане на стойността им, реално са извършени от болничното заведение. Изтъкнал е, че спорът се концентрира в това доколко предоставената медицинска помощ през посочения месец, надхвърляща установените в приложение № 2 от индивидуалния договор лимити, подлежи на заплащане от НЗОК. След преглед на нормативната уредба на правото на здравноосигурените лица да получават медицинска помощ /чл. 52 КРБ, чл. 1 и чл. 2 ЗЗО/, на установения в закона задължителен резерв в бюджета на НЗОК, със средства от който се заплащат разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания /чл. 25 и 26 ЗЗО/ и на Методиките за остойностяване и заплащане на медицинската дейност, апелативният съд е изложил разбиране, че претендираните от ищеца субективни права са част от възникналото между страните правоотношение въз основа на разпоредбата на чл. 59 и сл. ЗЗО, което е обусловено от предвиденото в чл. 52 КРБ право на гражданите на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ. Въззивният съд е обсъдил нормите на чл. 2, чл. 4, чл. 35 и чл. 45 ЗЗО, за да приеме, че законът гарантира на здравноосигурените лица свободен достъп до медицинска помощ, чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, на които съответства императивното задължение по чл. 45 ЗЗО на НЗОК за заплащане на предоставената на здравноосигурените лица медицинска помощ от типа, посочен в последната цитирана разпоредба. Според въззивното решение с Националния рамков договор и индивидуалните договори не може да се игнорира задължението за плащане на предоставената медицинска помощ на здравноосигурените лица, а единствено да се определят редът за нейното предоставяне и моментът на заплащането й. Съдът е аргументирал становище, че независимо от изискванията по чл. 4 ЗБНЗОК за 2015 г. НЗОК да определя за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци, а самите РЗОК да определят стойността на дейностите по договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци, при изразходване на съответния бюджет гражданите не могат да бъдат лишени от правата си по чл. 52 КРБ. Посочил е, че при създаване на подобна ситуация, следва да се използва споменатият бюджетен резерв. По изложените съображения, като се е позовал на свободния избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК, на здравноосигурените лица и на обстоятелството, че последните не са страна по договорите между касата и лечебното заведение, въззивният съд е заключил, че определените в индивидуалните договори на изпълнителите на медицинска помощ стойности /лимити/ на подлежащата на заплащане оказана помощ са прогнозни и не следва да се съобразяват при преценката за възникване на правото на болничното заведение да получи заплащане за осъществената надлимитна медицинска дейност.

В обжалваното въззивно решение е формиран и извод, че вземанията на ищеца за стойността на престираната болнична помощ над лимита за м. април 2015 г., която не е свързана със спешна диагностика и лечение, са станали изискуеми след края на бюджетната 2015 г., съответно от 1. 01. 2016 г. Въззивният съд е приел, че вземанията не са погасени по давност, тъй като искът е предявен на 7. 12. 2018 г. и в случая е приложима общата петгодишна давност. Преценил е като неоснователни доводите на ответника, че се касае до периодични плащания, като се е позовал на задължителните указания по Тълкувателно решение № 3/2012 г. на ОСГТК на ВКС и на липсващия в случая единен правопораждащ факт, тъй като задължението на НЗОК за заплащане на стойността на извършената болнична медицинска помощ освен сключения договор между касата и лечебното заведение предполага лечение на здравноосигуреното лице.

Настоящият съдебен състав намира, че не са налице поддържаните основания за допускане на касационно обжалване.

Допускането на касационно обжалване съгласно чл. 280, ал. 1 ГПК предпоставя произнасяне от въззивния съд по материалноправен или процесуалноправен въпрос, който е от значение за изхода по конкретното дело и по отношение на който е налице някое от основанията по чл. 280, ал. 1, т. 1 – т. 3 ГПК. Преценката за допускане на касационно обжалване се извършва от ВКС въз основа на изложените от касатора твърдения и доводи с оглед критериите, предвидени в посочената правна норма.

Въпросът по т. 1 от изложението по чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК не покрива общия селективен критерий по чл. 280, ал. 1 ГПК, тъй като е относим към правилността на изводите на въззивния съд по спорното материално право. Отговорът на този въпрос предполага извършването на същински касационен контрол на акта на апелативния съд, който би могъл да се осъществи само след допускане на касационното обжалване.

Дори и да съответстваше на общото изискване по чл. 280, ал. 1 ГПК, по отношение на въпроса не е обосновано допълнителното основание за достъп до касация по чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК. За да съществува това основание, следва да се касае за приложение на разпоредба, по която липсва съдебна практика или се налага изоставяне на създадена съдебна практика, или за приложение на разпоредба, която е неясна и се налага нейното тълкуване. По въпросите във връзка със задължението на НЗОК за заплащане на медицинска дейност и вложени медицински изделия, надхвърлящи стойностите по приложение № 2 към индивидуален договор за оказване на болнична помощ, и валидността на клаузата в такъв договор, ограничаваща дължимите плащания до определените в посоченото приложение стойности, е формирана практика на ВКС с решение № 169 от 16. 02. 2021 г. по т. д. № 1916/2019 г. на ВКС, II т. о., постановено по реда на чл. 290 ГПК. В него е прието, че уговорената в сключения между НЗОК и изпълнител на медицинска помощ индивидуален договор за оказване на болнична помощ клауза, съгласно която на изпълнителя се заплаща извършената и отчетена дейност по клинични пътеки само, ако е в рамките на стойностите по приложение № 2, не е нищожна на основание чл. 26, ал. 1, предл. 1 ЗЗД. Тази клауза не противоречи на императивни разпоредби на ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) и съответства на чл. 4, ал. 1, т. 2 от Закон за бюджета на НЗОК за 2015 г. и чл. 29, ал. 1 от Националния рамков договор за 2015 г. Посочената договорна клауза обаче няма за последица отказ за плащане на медицинската дейност и вложените медицински изделия, когато са в обхвата на гарантирания от бюджета на НЗОК основен пакет здравни дейности. В решението е подчертано, че здравноосигурените лица не са страна по Националния рамков договор за медицинските дейности, нито по договора за приемане на обеми и цени на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО. Те имат право на свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК /чл. 4, ал. 1 и чл. 35, т. 1 ЗЗО/, а НЗОК е длъжна да заплаща всички здравни дейности в обхвата на този пакет /чл. 45, ал. 1 ЗЗО/ на съответния изпълнител, предоставил медицинската помощ на здравноосигуреното лице. В случай, че общата стойност на извършените от всички изпълнители дейности не надхвърля бюджета на НЗОК за съответната година, включително резерва, предвиден в него, липсва основание да се откаже плащане на надлимитната дейност за съответния месец на конкретния изпълнител. Здравноосигурените лица не могат да бъдат лишени от предоставяне на медицинска помощ в рамките на гарантирания от закона пакет болнична медицинска дейност и свободен избор на изпълнител на медицинска помощ поради изчерпване на средствата от разпределените на изпълнителите лимитирани бюджети. Предвидените в договорите между РЗОК и изпълнителите стойности на медицинските дейности са прогнозни и не изключват заплащането на престираните от лечебното заведение медицински дейности по чл. 45 ЗЗО при превишаване на месечния лимит. Поради това невключването на пациентите – здравноосигурени лица в листата на чакащите, т. е. в нарушение на чл. 21, т. 4 от Методиката и съответната клауза от договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска помощ, не може да обоснове отказ от плащане на предоставените медицински дейности и вложени медицински изделия в рамките на гарантирания от бюджета на НЗОК основен пакет здравни дейности. Съгласно решението основание за извода, че предоставената на здравноосигуреното лице медицинска помощ и вложените медицински изделия в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, подлежат на заплащане от НЗОК, съответно РЗОК, независимо, че са в превишение на предвидените в индивидуалния договор месечни лимити /стойности/, са и разпоредбите на чл. 25 и чл. 26, ал. 2 ЗЗО, уреждащи задължителен резерв в бюджета на НЗОК, включително и за непредвидени и неотложни разходи, възможността със средствата от резерва да се заплащат разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания, както и разпоредбите на § 1 ПЗР на ЗБНЗОК за 2015 г., § 9 ПЗР на ЗБНЗОК за 2015 г., чл. 22, ал. 4 от Методиката, приета с ПМС № 94/24.04.2014 г., и чл. 21, ал. 6 от Методиката, приета с ПМС № 57/16.03.2015 г. В решението е прието, че уговорените в индивидуалния договор за оказване на болнична помощ между РЗОК и изпълнител на медицинска помощ клаузи, съгласно които не се разрешава на изпълнителя да отчита с финансово-отчетни документи дейности, лекарствени продукти или медицински изделия на стойности, надвишаващи стойностите за съответния месец в приложение № 2, и се дава право на възложителя да не извършва плащане на изпълнителя, когато сумите по фактурите и спецификациите надвишават стойностите за съответния месец в приложение № 2, са нищожни на основание чл. 26, ал. 1, предл. 1 ЗЗД като противоречащи на императивни правни норми – чл. 4, ал. 1, чл. 55, ал. 3, т. 2, 5 и 6 ЗЗО /редакция преди изм. с ДВ, бр. 48 от 27.06.2015 г / и чл. 35, т. 1 /редакция преди изм. с ДВ, бр. 48 от 27.06.2015 г. / във връзка с чл. 26, ал. 2 и чл. 25 ЗЗО. Изводите на въззивния съд в атакуваното решение, че НЗОК не може да откаже заплащането на осъществената медицинска помощ за месец април 2015 г. от ищеца, съответстват на дадените с посоченото решение на ВКС разрешения. Наличието на практика на ВКС по релевантните въпроси, с която въззивното решение е съобразено, изключва съществуването на допълнителното основание за допускане на касационно обжалване по чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК.

Въпросът по т. 2 от изложението на касационния жалбоподател не е бил предмет на обсъждане от въззивния съд, съответно същият няма обуславящ правната воля на съда характер. Тъй като не е обосновано общото основание по чл. 280, ал. 1 ГПК, касационен контрол по този въпрос не може да бъде допуснат.

По въпроса какъв е приложимият давностен срок по отношение на вземанията на кредитора по индивидуалните договори, сключени между НЗОК и изпълнителите на медицинска болнична помощ по реда на чл. 59 ЗЗЗ, вкл. за надлимитни дейности по реда на чл. 290 ГПК е формирана практика на ВКС, която следва да бъде съобразена. В решение № 152 от 2. 02. 2021 г. по т. д. № 385/2020 г. на ВКС, ІІ т. о. е прието, че вземането на лечебно заведение за извършената надлимитна болнична дейност не притежава правната характеристика на периодично плащане, тъй като няма повтарящ се характер, поради което не може да се приеме, че се погасява с изтичане на кратката погасителна давност по чл. 111, б. „в“ ЗЗД. Извършената от изпълнителя надлимитна дейност има случаен характер, тъй като с индивидуалния договор на изпълнителя на медицинска помощ и НЗОК не е уговорено изрично задължение на изпълнителя да осъществява такава през определен период от време, нито е поето повтарящо се задължение за плащането й от страна на възложителя. След като е изцяло обусловено от здравноосигурените пациенти, явяващи се трети за сключения индивидуален договор лица, които чрез избора си на ответното болнично заведение са упражнили гарантираното им от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) право на свободен достъп до медицинска помощ и на свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК, вземането за надлимитна дейност няма сумарните белези, които в своето единство, според разясненията в задължителното за съдилищата Тълкувателно решение № 3 от 18.05.2012 г., по т. д. № 3/2011 г. на ОСГТК на ВКС характеризират „периодичните плащания“. С оглед даденото разрешение на последния поставен въпрос с посоченото решение на ВКС, в съответствие с което е и постановеният от Пловдивския апелативен съд съдебен акт, не могат да се приемат за осъществили се релевираните от касатора допълнителни основания по чл. 280, ал. 1, т. 1 и т. 3 ГПК за допускане на касационно обжалване.

По изложените съображения настоящият състав намира, че не са налице предпоставките по чл. 280, ал. 1, т. 1 и т. 3 ГПК за допускане на касационно обжалване на въззивното решение.

С оглед резултата по делото и на основание чл. 78, ал. 3 ГПК на ответника по касация следва да се присъдят направените разноски за адвокатско възнаграждение в размер на 2 300 лв., чието уговаряне и заплащане е удостоверено в договор за правна защита и съдействие, сключен между ответното лечебно заведение и процесуалния му представител в производството – адвокат М..

Мотивиран от горното, Върховният касационен съд, Търговска колегия, състав на Първо отделение

ОПРЕДЕЛИ:

НЕ ДОПУСКА касационно обжалване на решение № 11 от 9. 01. 2020 г. по в. т. д. № 662/2019 г. на Пловдивски апелативен съд.

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, [населено място], [улица] да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение У. М“ ЕООД, ЕИК[ЕИК], със седалище и адрес на управление [населено място], ул. К. – продължение, ет. 3 на основание чл. 78, ал. 3 ГПК сумата от 2300 лв. /две хиляди и триста лева/ разноски.

Определението не подлежи на обжалване.

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

ЧЛЕНОВЕ: