Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба от управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), чрез упълномощения главен юрисконсулт Ц. Л. Д., против решение № 1707 от 11.04.2011 г., постановено по административно дело № 2429 от 2008 г. по описа на Административния съд София-град, второ отделение, 36 състав.

С решението, предмет на касационно оспорване, първоинстанционният съд е: 1) отменил решение № РД-15-13 от 18.04.2007 г. на касатора, постановено по молба вх. № 19-01-32 от 09.03.2007 г. за издаване на формуляр Е-112 за лечение в чужбина на Г. И. Е.; 2) върнал преписката на НЗОК за произнасяне по молба вх. № 19-01-32 от 09.03.2007 г. на Г. И. Е. в 14-дневен срок от влизане на решението в сила при спазване на дадените задължителни указания за тълкуване и прилагане на закона, и 3) осъдил НЗОК да заплати на Г. И. Е. сумата от 226 лв. разноски по делото. В касационната жалба се поддържа оплакване за неправилност на обжалваното решение поради нарушение на материалния закон и необоснованост - касационно отменително основание по чл. 209, т. 3 от АПК.

Ответникът Г. И. Е. от град Благоевград, чрез процесуалния си представител адвокат Л. П., оспорва касационната жалба и моли обжалваното съдебно решение да бъде оставено в сила, като се дадат указания на административния орган да възстанови извършените разходи за лечението му в чужбина.

Ответникът - Министерство на здравеопазването, чрез упълномощения главен юрисконсулт П. Д., поддържа изразеното становище пред първоинстанционния съд.

Участващият в производството по делото на основание чл. 217, ал. 2 АПК представител на Върховната административна прокуратура дава заключение за основателност на касационното оспорване. В пледоарията си по същество прокурорът от ВАП К. А. изразява становище, че споделя позицията на представителя на ВАП, застъпена в съдебно заседание на 31.01.2008 г. по адм. д.№ 9732/2007г. на ВАС-6 отд., за основателност на касационната жалба. Намира, че извършените допълнителни процесуални действия, респективно събраните нови доказателства при повторното разглеждане на делото, обосновават правилността на тази позиция, поради което счита, че оспореният съдебен акт като неправилен и незаконосъобразен следва да бъде отменен от касационната инстанция на основание чл. 221 ал. 2 АПК.

Върховният административен съд в състав на шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в законоустановения 14-дневен преклузивен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт и от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, спрямо която решението е неблагоприятно.

Като разгледа касационната жалба на посочените в нея основания и извърши служебна проверка за валидността, допустимостта и съответствието на решението с материалния закон съобразно чл. 218, ал. 2 от АПК, настоящият съдебен състав намира същата за неоснователна.

От фактическа страна по делото е установено, че Г. Е. - касационен жалбоподател в настоящото производство, е подал молба вх. № 19-01-32 от 09.03.2007 г. до НЗОК на основание чл. 35, ал. 1, т. 7 и чл. 80а от Закона за здравното осигуряване за издаване на формуляр Е-112, за да получи предписаното му лечение в намираща се в Берлин специализирана клиника за очни заболявания, като цената се покрие от българската му здравна осигуровка. Искането е обосновано с това, че здравноосигуреното лице Г. Е. е диагностициран като страдащ от злокачествено онкологично заболяване на дясното око с диагноза MELANOMA MALIGNUМ INTRABULBARUМ OKULI DEXTRA и с предписано лечение "поставяне на радиоактивни пластини или прилагане на протонотерапия". Молбата се е основавала на невъзможността за получаване на предписаното лечение в страната на пребиваване, където единствено се предлагало алтернативно лечение, изразяващо се в това да бъде извадено изцяло заболялото око (енуклеация).

Установено е също, че с оглед сериозността на медицинското му състояние на 15.03.2007 г. касаторът е постъпил на лечение в клиника "Cherite" Campus Bendgamin Franklin в Берлин - Германия, където било осъществено лечение чрез облъчване на тумора с протони и изрязване впоследствие на унищожената туморна маса, преди да е получил разрешение за това от националните органи. Подаденото искане е било разгледано от Комисията за разглеждане на искания на здравноосигурени лица за издаване на разрешение за получаване на лечение на територията на друга държава - членка на Европейския съюз, заплащано от НЗОК, като по т. 5 от протокол № РД-13-48 от 19.03.2007 г. било прието, че необходимото лечение като вид медицинска дейност не попадало в обхвата на клиничните пътеки, заплащани от НЗОК, и комисията взела решение да изиска становището на Министерството на здравеопазването.

Съгласно становището на МЗ от 29.03.2007 г., методът на лечение чрез поставяне на радиоактивни пластини или прилагане на протонотерапия не бил приложим в Р. Б. и Г. Е. следвало да се обърне към Комисията за лечение в чужбина при Министерството на здравеопазването. С оглед полученото становище Комисията за разглеждане на искания на здравноосигурени лица за издаване на разрешение за получаване на лечение на територията на друга държава - членка на Европейския съюз, заплащано от НЗОК, взела решение да предложи на директора на НЗОК да издаде мотивиран отказ за лечение в чужбина, заплащано от НЗОК, тъй като не били налице предпоставките за издаване на разрешение, предвидени в чл. 22 от Регламент (ЕИО) № 1408/71 на Съвета за прилагане на системи за социална сигурност към лицата, които се движат в рамките на Общността - наети, самостоятелно заети лица и членовете на техните семейства, които не са задължително здравноосигурени на друго основание (Регламент № 1408/71). По тези съображения с процесното решение № РД-15-13 от 18.04.2007 г. управителят на НЗОК е издал мотивиран отказ за издаване на предварително разрешение за лечение в друга държава - членка на Европейския съюз, заплащано от НЗОК (формуляр Е-112) на Г. И. Е..

Обективирания с решение № РД-15-13 от 18.04.2007 г. на управителя на НЗОК отказ е бил атакуван от Елчинов пред Административния съд - София-град, който с решение от 13.08.2007 г. по административно дело № 1185 от 2007 г. го е отменил и задължил НЗОК да издаде исканото разрешение за лечение в чужбина.

За да отмени отказа на административния орган, първоинстанционният съд се е позовал на заключението на вещото лице проф. В. Т. по назначената по делото съдебно-медицинска експертиза. Констатациите на вещото лице са били, че заболяването на касатора представлява злокачествено онкологично заболяване, засягащо очната ябълка. Проведеното лечение в болница в Германия било протонолъчево облъчване, съчетано с последваща ендорезекция на тумора, или високотехнологично лечение на вътреочния меланом. Според становището на проф. Танев такова лечение понастоящем не се извършвало в Р. Б., но съответствало на медицинските дейности по клинични пътеки № 136 и 258 от приложение № 5 към Наредба № 40 от 24.11.2004 г. на МЗ, които НЗОК заплаща. Въз основа на тях Административния съд София-град е стигнал до извода, че след като лечението било предвидено в законодателството, макар и да не можело ефективно да се предостави, това било достатъчно за прилагане на разпоредбата на чл. 22, ал. 2 от Регламент (ЕИО) № 1408/71 на Съвета, поради което разрешението за лечение в чужбина следвало да се издаде.

Срещу решението на първоинстанционния съд е била подадена касационна жалба от НЗОК пред Върховния административен съд, който с решение № 4011 от 04.04.2008 г., постановено по адм. дело № 9732 от 2007 г., е отменил обжалвания съдебен акт и е върнал делото на АССГ за ново разглеждане от друг състав със задължителни указания по прилагането и тълкуването на закона. Касационната инстанция е намерила за неправилно становището на първоинстанционния съд, че полученото от Елчинов лечение попадало в обхвата на клинични пътеки № 136 и 258. В мотивите на решението е прието, че направеното от съда тълкуване на процесната разпоредба било погрешно, като се имало предвид, че невъзможността разглежданото лечение да се предостави в България, макар и да е предвидено в националното законодателство, създавало презумпцията, че то не фигурирало сред видовете лечение, които по закон можело да се изискват. Отбелязал е, че по делото не било установено жалбоподателят да е бил включен в график на изпълнител на медицинска помощ за лечението му и да не е могъл да получи лечение в безопасен срок поради дълга листа на чакащи пациенти. Извел е извод, че методът на лечение чрез поставяне на радиоактивни пластини или прилагане на протонотерапия не бил част от здравноосигурителния пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК и МЗ и е дал указание на първоинстанционния съд при новото разглеждане на делото да бъде конституирано Министерството на здравеопазването като заинтересована страна.

Обжалваното пред настоящия тричленен състав на ВАС решение № 1707 от 11.04.2011 г. по адм. дело № 2429/2008 г. на Административния съд София-град е постановено при повторното разглеждане на делото от друг състав на същия съд след отмяната на първоначалното решение от 13.08.2007 г. по адм. дело № 1185 от 2007 година. В хода на производството по чл. 226 във връзка с чл. 145 от АПК

съдът е конституирал Министерството на здравеопазването като заинтересована страна по делото и е назначил съдебно-медицинска експертиза, изготвена от д-р Ц. Г., заключението по която отново потвърждава, че в България не се извършва лечение като полученото от Елчинов в Германия.

При новото разглеждане на делото по жалбата на Елчинов срещу решение № РД-15-13 от 18.04.2007 г. на управителя на НЗОК, оспорващият е поискал съдът да отправи запитване за преюдициално заключение до Съда на ЕС в Люксембург относно тълкуването на чл. 22, ал. 1, б. "в" и чл. 22, ал. 2 от Регламент № 1408/71 на Съвета (ЕИО) за предпоставките за даване на разрешение за лечение в друга държава - членка на ЕС.

Административният съд - София-град, преди да се произнесе по казуса, е изпратил своето преюдициално запитване към Съда на ЕС с искане за тълкуване на разпоредби от Регламент № 1408/71, свързани с покриването на разходите, направени в медицински център в друга държава членка, като резултат от материалната невъзможност пациентът да получи услугата в България, след като е установено, че съществуват алтернативни видове лечение, които обаче са по-неефикасни и същевременно по-крайни за неговото здраве.

В решението си от 05.10.2010 г. по преюдициално дело /ПД/ № С-173/2009 г. Съдът на ЕС (голям състав) взема предвид факта, че в България е следвало да се пристъпи към хирургична намеса, която не може да се разглежда като идентично или еднакво ефикасно лечение. Отбелязва, че предвидените в българското законодателство обезщетения не са установени чрез точно изброяване на типове лечение или способи на лечение, а чрез по-общо посочване на категории или типове лечение или способи на лечение.

Съдът заключава, че при тези обстоятелства разрешително за лекуване в чужбина не би могло да бъде отказано:

- когато чрез прилагане на обичайните принципи на тълкуване и след основана на обективни и недискриминационни критерии проверка при отчитане на всички релевантни медицински факти и на наличните научни данни се установи, че този способ на лечение съответства на посочени в списъка типове лечение, и

- когато в държавата, на чиято територия пребивава осигуреното лице, не може своевременно да бъде предоставено алтернативно, еднакво ефикасно лечение.

Когато е установена незаконосъобразност на отказа за издаване на разрешението, което се изисква съгласно чл. 22, § 1, буква в), подточка i) от Регламент № 1408/71 в изменената му и актуализирана редакция съгласно Регламент № 118/97, изменен с Регламент 1992/2006, а болничното лечение е приключило и осигуреното лице е направило съответните разходи за него, националният съд трябва по реда на националното процесуално право да задължи компетентната институция да възстанови на посоченото осигурено лице сумата, която тази институция по принцип би поела, ако разрешението бе надлежно издадено (диспозитив 4 на решението).

Според постоянната съдебна практика постановеното от Съда на ЕС решение по преюдициалното запитване обвързва националния съд по отношение на тълкуването, съответно валидността на разглежданите актове на институциите на Съюза при решаването на спора в главното производство (т. 29 от решението).

Преюдициалното запитване съдържа и искане, различно от останалите поставени въпроси, а именно: дали съдът, който се произнася по съществото на спора, следва да се съобрази със задължителните указания, дадени му от горна съдебна инстанция при отмяна на негово решение и връщането му за ново разглеждане, в случай че тези указания противоречат на правото на ЕС. С диспозитив 1 на Р. С. на ЕС отговаря, че правото на Съюза не допуска националният съд, който следва да се произнесе по дело, върнато от висшестоящ съд след касация, да бъде обвързан съгласно националното процесуално право от направените от висшестоящия съд правни изводи, когато въз основа на тълкуването, което е поискал от Съда, намира, че тези изводи не са в съответствие с правото на Съюза.

При повторно постановеното първоинстанционно решение, предмет на настоящото касационно оспорване, Административният съд София-град подробно е изложил относимото европейско и национално законодателство, изцяло е възприел и се е съобразил с решението от 5.10.2010 г. на Големия състав на СЕС, постановено по българския казус "Елчинов срещу Националната здравноосигурителна каса". Законосъобразно е приел, че оспореният административен акт е издаден при съществено нарушение на административнопроизводственото правило на член 36, ал. 1 ЗЗО и на Регламенти (ЕИО) 1408/71 и 574/72. Изводите на съда произтичат от извършената преценка на събраните по делото писмени доказателства, от които се установява по категоричен начин, че протонолъчевото лечение с последваща ендорезекция е високотехнологично лъчелечение на онкологично заболяване, което не се извършва в Р. Б.. Посочил е, че от съдържанието на клинична пътека № 258 "Високотехнологично лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания" е видно, че същата предвиждала лечение за злокачествени новообразувания на окото и неговите придатъци: Цилиарно тяло (С69.4), Очна ябълка. Оттук е извел извод, че въпросното лечение е включено според българското законодателство в клиничните пътеки, заплащани от бюджета на НЗОК или МЗ, и следвало Регламент на Съвета (ЕО) 1408/71 да бъде пряко приложен към фактите по делото в съответствие с тълкуването, което е дал СЕС по ПД № С-173/09 година. Заключил е, че административният орган е следвало да издаде формуляр Е-112, ако жалбоподателят не е получил фактура за лечението си или не я е платил, или да възстанови разходите му, ако лечението е заплатено, в съответствие с указанията на съда.

Решението на Административния съд - София-град, е правилно и изводите му като обосновани и законосъобразни се споделят изцяло от касационната инстанция.

Конституционна гаранция на правото на здравеопазване е предвидена в чл. 52, ал. 1 от Конституцията, а именно: гражданите на Р. Б. имат безусловно право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, както и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. Този закон е Законът за здравето (ЗЗ), който прогласява принципите на правото на достъпна медицинска помощ, както и на правата на пациента, и определя достъпът до медицинска помощ да бъде своевременен, достатъчен и качествен (чл. 81 ЗЗ). Законът за здравното осигуряване (ЗЗО) гарантира свободния достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, които се заплащат от Националната здравноосигурителна каса (чл. 45 ЗЗО), и позволява на задължително здравноосигурените лица да получат частично или напълно стойността на разходите, които са направили за медицинска помощ в чужбина, но само когато са получили предварително разрешение за такова лечение от НЗОК

(чл. 36 ЗЗО).

Основният пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, включва определени по вид и обхват медицински дейности - дейности за лечение на определени заболявания или на група заболявания, които са достъпни за всички здравноосигурени лица. Описанието на медицинските дейности, за чието извършване НЗОК заплаща на лечебните заведения за болнична помощ, е регламентирано в т. нар. "клинични пътеки" - система от изисквания и указания за поведението на различните видове медицински специалисти при диагностични и лечебни процедури на пациенти с определени заболявания, изискващи хоспитализация в лечебни заведения със стационар (§ 1 от ДР на Наредба № 40 от 2004 на МЗ за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК).

Съгласно постоянната съдебна практика на СЕС медицинските услуги, предоставяни срещу възнаграждение, попадат в приложното поле на разпоредбите относно свободното предоставяне на услуги, включително когато лечението е предоставено в болнично заведение.

Свободното движение в рамките на Общността е право, гарантирано на трудово активните лица с Договора за създаване на Европейска общност. За да се реализира свободата на движение на наетите и самостоятелно заетите лица, са установени правила за координиране на системите за социално осигуряване. Тези координационни правила са въведени с Регламент (ЕИО) № 1408/71 на Съвета от 14 юни 1971 г. и с регламента за неговото прилагане - Регламент на Съвета (ЕИО) № 574/72.

Регламент 1408/71 се прилага на територията на всички държави - членки на Европейския съюз (ЕС), и в страните от Европейското икономическо пространство (ЕИП), които не са членки (Норвегия, Лихтенщайн и Исландия).

По отношение на държавите членки България прилага регламентите от датата на присъединяването си към ЕС (01.01.2007 година). От този момент регламентите за координиране на схеми за социална сигурност са задължителни в тяхната цялост, техните правни норми имат пряко действие във всички държави членки и са с приоритет пред националното законодателство в случай на противоречия.

В съответствие с постоянната практика на Съда чл. 56 ДФЕС (чл. 49 ДЕО) не допуска прилагане на каквато и да било национална правна уредба, вследствие на която предоставянето на услуги между държави членки се затруднява в по-голяма степен, отколкото предоставянето на услуги само в рамките на определена държава членка. Регламент 1408/71, който е предназначен да направи напълно ефективна свободата на движение в конкретната област на социалното осигуряване, преследва същата цел и следователно по същите причини не допуска каквото и да било тълкуване на чл. 22 от него, което поставя доставчиците на услуги от други държави членки в по-лошо положение от доставчиците на услуги в държавата на пребиваване.

Уредбата на условията, при наличието на които администрацията е длъжна да издаде предварително разрешение, предвидено в чл. 22, ал. 1, буква "в" от Регламент № 1408/71, е дадена в дял III, глава първа от същия регламент.

Съгласно чл. 22, ал. 1, б. "в" от Регламент на Съвета (ЕИО) № 1408/71 за прилагането на схеми за социална сигурност на наети лица, самостоятелно заети лица и членове на техните семейства, които се движат в рамките на Общността, наето или самостоятелно заето лице, което отговаря на предвидените от законодателството на съответната страна членка условия за придобиване на право на обезщетения и е получило разрешение от компетентната институция да отиде на територията на друга държава членка, за да получи подходящо за състоянието си лечение, има право на лечение в друга страна - членка на ЕС, при условията, които се прилагат за нейните граждани.

Съгласно чл. 22, ал. 2, абз. 2 от същия регламент и според практиката на Съда на ЕО (решението му от 23.10.2003 г. в дело С-56/01, Inizan) не може да бъде отказано издаването на такова разрешение, когато въпросното лечение е сред обезщетенията, предвидени от законодателството на държавата членка, на чиято територия пребивава съответното лице, и когато лицето не може да получи такова лечение в рамките на обичайно необходимото време за получаване на въпросното лечение в държавата членка на пребиваване, като се имат предвид текущото му здравословно състояние и вероятното развитие на болестта. Предвид горецитираната разпоредба, за да бъде издадено разрешение от страна на НЗОК за лечение в чужбина, заплащано от НЗОК, трябва да са налице две кумулативни условия: първо, въпросното лечение да е сред обезщетенията, предвидени от законодателството на държавата членка, на чиято територия пребивава съответното лице; и второ, лицето да не може да получи такова лечение в рамките на обичайно необходимото време за получаване на въпросното лечение в държавата членка на пребиваване, като се имат предвид текущото му здравословно състояние и вероятното развитие на болестта.

Основателно е прието от решаващия състав, че съгласно чл. 22, ал. 2 от Регламент 1408/71 г. Националната здравноосигурителна каса не е имала основание да откаже издаване на разрешение за лечение в чужбина на Г. Е., тъй като същият е задължително здравноосигурено лице, страдащо от злокачествено онкологично заболяване на дясното око, диагностицирано като "Меланома малигнум", което се поема от бюджета на НЗОК, както и че проведеното протонолъчево лечение с последваща ендорезекция е високотехнологично лъчелечение на онкологично заболяване, което не се извършва в България.

Приложение № 5 към Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (ДВ, бр. 88 от 2006 г.), съдържа "Списък на клиничните пътеки", заплащани от НЗОК, където са включени: КП № 133 "Хирургично лечение на глаукома", КП № 134 "Очни лазерни и крио-операции", КП № 135 "Операции на придатъците на окото", КП № 136 "Други операции на очната ябълка". Административният съд - София-град, подробно е изложил становище, че видно от съдържанието на клинична пътека № 258 "Високотехнологично лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания", същата предвижда такова лечение за злокачествени новообразувания на окото и неговите придатъци: Цилиарно тяло (С69.4), Очна ябълка, а ендорезекцията на тумор в окото представлява "друга операция на очната ябълка" - медицинска дейност, включена като т. 135 от Наредба № 40 от 2004 година. Обосновано, въз основа на събраните доказателства и изслушаните експертизи, е прието, че проведеният метод на лечение на такова заболяване в клиниката в Германия е по-ефикасен в сравнение с провежданото в България лечение - изваждане на окото.

Основният довод на управителя на НЗОК, развит многократно в касационната жалба е, че процедурите, за които Елчинов е поискал издаване на формуляр Е-112 (поставяне на радиоактивни пластини и прилагане на протонотерапия), не били сред конкретните способи за лечение, посочени в клиничните пътеки. Тези твърдения не са в съответствие с националните разпоредби и с правото на ЕС, регламентиращи медицинската помощ, оказвана в държава членка, различна от тази на принадлежността към социалното осигуряване. Противоречат и на постоянната практика на СЕС, и на даденото от Съда тълкуване по ПД № С-173/2009 година.

Съдът на ЕС действително отчита, че свободата на държавите да организират здравноосигурителните си системи включва и възможността те да изготвят ограничителни списъци на здравните услуги, гарантирани от бюджетите на тези системи, като не могат да бъдат задължавани да ги разширяват. От правото на Съюза обаче следва, че когато в списъка на заплащаните медицински дейности не се упоменава изрично конкретният приложен способ на лечение, а се посочват типове лечение, компетентната институция на държавата членка по местопребиваване на осигуреното лице следва да провери - чрез прилагане на обичайните принципи на тълкуване и въз основа на обективни и недискриминационни критерии при отчитане на всички релевантни медицински факти и наличните научни данни - дали този способ на лечение съответства на обезщетенията, предвидени в законодателството на тази държава членка. Самият факт, че методът не е изрично указан, все още не е достатъчен, за да се приеме, че лечението чрез него не е сред здравните услуги, поемани от съответната каса.

Не може да бъдат кредитирани и наведените от касатора доводи, че методът на лечение чрез поставяне на радиоактивни пластини или прилагане на протонотерапия не се прилагал от нито едно лечебно заведение на територията на страната, следователно основаното върху него лечение не е сред здравните услуги, заплащани от бюджета на касата, и Регламент на Съвета (ЕИО) № 1408/71 не е приложим. Направените в тази насока оплаквания са неоснователни. Изводите на съда са обосновани. Както правилно е посочил решаващият състав, не може да бъде отказано предварително разрешение по съображението, че такъв способ на лечение здравноосигуреният не може да получи в държавата членка, в която пребивава. Регламентът е задължителен в своята цялост и пряко приложим във всички държави - членки на ЕС, тъй като ако се допусне подобно съображение, то би означавало да се ограничи обхватът на чл. 22, § 2, ал. 2 от Регламент 1408/71 (т. 62 от мотивите на решението на СЕС).

В същия смисъл са и развитите доводи на касатора, основани на спорната презумпция, дадена в отменително решение № 4011 от 04.04.2008 г. по адм. дело № 9732 от 2007 г. на Върховния административен съд, че ако дадено лечение не може да се предостави на територията на държава членка (първо условие), следва да се презумира, че то не се покрива от клиничните пътеки на съответната здравна каса (второ условие), и обратно - ако лечението се покрива от НЗОК, следва да се презумира, че то може да бъде предоставено в България. Така наведените оплаквания са неоснователни. Съдът на ЕС отхвърля презумпцията, като постановява, че решения по молби за разрешение за лечение в чужбина не могат да се основават на такива предположения. Според СЕС това би създало пречка за свободното предоставяне на услуги в сектора на здравеопазването, която не може да бъде обоснована със съображения за осигуряване на всеобщ, равен и балансиран достъп до качествени медицински услуги. Съдът многократно се е произнасял също, че свободното предоставяне на услуги включва свободата на лицата, за които са предназначени услугите, по-специално на лицата, които трябва да получат медицинско лечение, да отидат в друга държава членка, за да се ползват от тези услуги (вж. в този смисъл Решение от 16.05.2006 г. по дело Watts, точка 86 и Решение от 15.05.2010 г. по дело Комисия/Испания, точка 47, както и цитираната в тях съдебна практика). Посочва се, че що се отнася до лечение, което не може да бъде получено в държавата членка, на чиято територия пребивава осигуреното лице, член 22, параграф 2, втора алинея от Регламент № 1408/71 трябва да се тълкува в смисъл, че не може да се откаже издаване на разрешението, което се изисква съгласно параграф 1, буква в), подточка i) от този член. Цитираната разпоредба не допуска при прилагането й компетентните по молбата за предварително разрешение национални органи да презумират, че ако болничното лечение не може да бъде получено в държавата членка, на чиято територия пребивава осигуреното лице, то това лечение не е сред обезщетенията, предвидени от законодателството на тази държава, и обратно - че ако болничното лечение е сред посочените обезщетения, то може да бъде предоставено в тази държава членка.

Видно от приложеното по делото писмо от директора на дирекция "Медицински дейности" на МЗ до директора на НЗОК от 29.03.2007 г., лечението чрез поставяне на радиоактивни пластини или чрез прилагане на протонотерапия не е приложимо в Р. Б.. Както беше посочено по-горе, безспорно е установено, че това лечение е високотехнологично и с доказана ефективност при лечение на подобни вътреочни тумори, а единственото алтернативно лечение, предоставяно в България, е енуклеация на окото (изваждане на очната ябълка). До същия извод достигат и двете експертизи, направени по делото. Съдът на ЕС е постановил във връзка с тълкуването на това условие в решението си от 16.03.1978 г. по дело 117/77 Pierik и в решението от 05.10.2010 г. по делото С-173/2009, че задължението за издаване на разрешението по ал. 2, абзац 2 на чл. 22 от регламента обхваща както случаите, в които съответното лечение не може да бъде предоставено в държавата на местопребиваване на осигуреното лице, така и случаите, в които лечението, което се предоставя в друга държава членка, е по-ефикасно от предоставяното в държавата на местопребиваване на осигуреното лице. Единствено националните видове лечение със значителна степен на еквивалентност биха могли да обосноват отказ на разрешението услугата да се получи в друга държава членка. Съдът на ЕС приема, че основанията за отказ от издаване на разрешение трябва да бъдат обективни, недискриминационни и предварително известни, за да не допуснат произволно упражняване на правото на преценка от компетентните власти. В този ред приема и че националната правна система не може да изключва възстановяването на разходите за болнично лечение в друга държава членка винаги когато липсва предварително разрешение и независимо от обстоятелствата, поради които то не е получено.

В процесния случай няма спор, че извършваното в България лечение, а именно енуклеация на окото (изваждане на очната ябълка), не може да се смята за "идентично или еднакво ефикасно лечение за пациента" в смисъла на практиката на Съда на ЕС. В съответствие с тълкуването на чл. 22, § 2, ал. 2 от Регламент № 1408/71 в изменената му и актуализирана редакция съгласно Регламент № 118/97, изменен с Регламент № 1992/2006, дадено от СЕС в посоченото решение, не може да се отхвърли молбата за разрешение, когато в държавата членка по местопребиваване не може своевременно да бъде получено идентично на предвиденото лечение или лечение с еднаква ефикасност, като това също трябва да се проверява във всеки отделен случай. Според СЕС, ако едно лечение не може да бъде получено в държавата по пребиваване на осигурения и тя е установила общо изброяване на типове лечение без индивидуализиране на метода, то не е с еднаква ефикасност спрямо алтернативно лечение, което може своевременно да бъде предоставено другаде.

В този смисъл обосновано е прието от първоинстанционния съд, че въпросният метод на лечение е сред медицинските дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК. Правилен е изводът на съда за незаконосъобразност на решение № РД-15-13 от 18.04.2007 г. на управителя на НЗОК, с което на Г. Е. е отказано издаване на предварително разрешение за лечение в друга държава - членка на Европейския съюз, заплащано от НЗОК, и като го е отменил, Административният съд - София-град, е постановил правилно съдебно решение.

Следва да бъде споделен и изводът на решаващия състав, че в съответствие с решението на СЕС (т. 75) предварителното разрешение под формата на формуляр Е-112 се явява безполезно, когато осигуреното лице вече се е подложило на болнично лечение. В случая, след като с настоящото касационно решение се оставя в сила съдебното решение, с което отказът е признат за незаконосъобразен, осигуреното лице Г. Е. има право да поиска от НЗОК възстановяване на сума, равна на разходите, направени от него за лечението в Германия.

Следва да се подчертае, че като пряко приложима разпоредба от Договора член 49 ЕО съгласно тълкуването му в точка 76 от Решение на СЕС от 05.10.2010 г. по преюдициално дело С-173/2009 обвързва всички органи на държавите членки, включително административните и правораздавателните органи, които поради това са длъжни да го спазват, без да е необходимо да приемат национални разпоредби за изпълнение (в този смисъл Решение от 15 октомври 1986 г. по дело Комисия/Италия, 168/85, Recueil, стр. 2945, точка 11, както и Решение от 21 февруари 2008 г. по дело Комисия/Италия, С-412/04).

Относно съвместимостта на национална мярка (чл. 36, ал. 1 от ЗЗО), която по принцип забранява покриването на разходи за болнично лечение в друга държава членка без предварително разрешение на компетентния национален орган, Съдът се произнася в смисъл, че общата и абсолютна забрана спрямо случаи като разглеждания е недопустима. Като се отчита финансовото изражение на подобен тип лечение, Съдът приема, че такива гранични случаи не биха представлявали заплаха за финансовата стабилност на системата и правната уредба на държавите членки. С оглед на това юрисдикцията на ЕС определя, че една държава членка не може да изключва при всички положения покриването на разходите за болнично лечение, получено в друга държава членка без предварително разрешение.

С. С. лицето има право да получи директно от касата, към която е осигурено, обезщетение, равно на разходите, направени от здравната институция в страната по провеждане на лечението. Размерът на сумата се определя по правилата на законодателството на държавата по провеждане на лечението. Плаща касата, към която лицето е осигурено.

В този ред следва да се отбележи, че с настоящото решение Върховният административен съд не би могъл да задължи компетентната институция - НЗОК, да възстанови сума, равна на разходите, направени от Елчинов за лечението му в Германия, тъй като в обжалвания в настоящото производство административен акт няма произнасяне по такова искане. Предмет на съдебното производство не е бил отказ на административния орган по направено заявление за възстановяване на разходи за лечение в Германия, а спорът е относно законосъобразността на административния акт, с който е отказано издаване на предварително разрешение за лечение в друга държава - членка на ЕС, заплащано от НЗОК (формуляр Е-112).

След връщане на преписката на НЗОК за произнасяне по молба вх. № 19-01-32 от 09.03.2007 г. на Г. И. Е. в 14-дневен срок от влизане на решението в сила административният орган следва да възстанови разходите за получената от Елчинов медицинска помощ в съответствие с указанията на Административния съд - София-град, съгласно допълнителните указания, дадени в мотивите на настоящото решение, и в съответствие с направеното тълкуване на процесните разпоредби от Регламент № 1408/71 в решението на СЕС, голям състав от 05.10.2010 г. по ПД № С-173/2009 година.

По изложените съображения Върховният административен съд - шесто отделение намира, че не са налице касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК за отмяна на обжалваното решение - предмет на настоящото касационно производство, поради което същото като правилно и обосновано следва да се остави в сила.

При този изход на спора заявената претенция от ответника по касация да му бъдат присъдени направените в производството пред касационната инстанция разноски поначало има основание, но доколкото по настоящото дело не е доказано действителното им извършване, такива не следва да се присъждат.

Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1 от АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА

решение № 1707 от 11.04.2011 г., постановено по адм. дело № 2429 от 2008 г. на Административния съд - София-град.

Решението не подлежи на обжалване.

Вярно с оригинала,

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

/п/ С. П.

секретар:

ЧЛЕНОВЕ:

/п/ А. Е./п/ Т. Т.

В.О.