Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационни жалби, подадени от [фирма] със седалище и адрес на управление гр. [населено място] и от Директора на Столичната здравноосигурителна каса, гр. С., против решение № 3227 от 10.05.2017 г. по адм. дело № 12143 по описа за 2015 г. на Административен съд София - град.

В касационната жалба на [фирма] са изложени доводи за неправилно прилагане на чл. 55, ал. 2, т. 2 и 3 от ЗЗО във вр. с чл. 30, т. 1 и 2, чл. 174, чл. 180, чл. 181, т. 8 и чл. 200 от НРД МД 2015 г., относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК за отмяна на съдебното решение в частта, с която жалбата против писмена покана с изх. № 29-02-77 / 21.10.2015 г. на Директора на Столична здравноосигурителна каса е отхвърлена като неоснователна.

В касационната жалба на Директора на Столичната здравноосигурителна каса са изложени доводи за необоснованост и неправилност на съдебното решение, относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК за отмяна на съдебното решение в частта, с която писмена покана с изх. № 29-02-77 / 21.10.2015 г. на Директора на Столична здравноосигурителна каса е отменена за сумата над 10 136.00 лв.

Ответникът по втората касационна жалба - [фирма], я е оспорил в писмен отговор.

Прокурорът от Върховната административна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационните оспорвания.

И двете касационни жалби са процесуално допустими като подадени в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежни страни с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК.

След като разгледа касационните жалби по същество, Върховният административен съд ги намери за неоснователни по следните съображения: 1. По касационната жалба на [фирма]:

С първоинстанционното съдебно решение в обжалваната му част е отхвърлена жалбата на лечебното заведение против писмена покана изх. № 29-02-77 от 21.10.2015 г., издадена от Директора на Столичната здравноосигурителна каса на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, в частта, с която изпълнителят на болнична медицинска помощ по договор с НЗОК № 22-2513 / 2015 г. е задължен да възстанови неоснователно получени суми с общ размер 10 136.00 лв. за отчетени медицински дейности по ИЗ № 10830 по КП № 26; ИЗ № 9704 и ИЗ № 11669 по КП № 38; ИЗ № 9744 по КП № 59; ИЗ № 6669 по КП № 91; ИЗ № 9466 по КП № 96; ИЗ № 7181, ИЗ № 10026, ИЗ № 8574 и ИЗ № 8252 по КП № 104; ИЗ № 9745 по КП № 125; ИЗ № 7942, ИЗ № 10034 и ИЗ № 6574 по КП № 183.

За да постанови решението си в тази част, Административен съд София – град обосновано е приел, че по изброените истории на заболяване изпълнителят на болнична помощ е нарушил правилата за поведение по съответната клинична пътека, регламентирани в Приложение № 16 към Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2015 г. (НРД МД 2015 г., в сила до 31.03.2017 г.).

Неоснователни са изложените в касационната жалба доводи, релевиращи съществени нарушения на съдопроизводствени правила.

На основание чл. 228 от НРД МД 2015 г. (отм.) при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми.

В осъщественото контролно производство са били установени хоспитализации при липсващи индикации по КП № 183 Консервативно лечение при остри коремни заболявания, КП № 125 Оперативно лечение на неоплазми на нос и околоносни кухини и КП № 96 Гнойно-възпалителни заболявания на бронхо-белодробната система при лица над 18 години; дехоспитализации при неизпълнени критерии по КП № 104 Декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години; неизпълнение на лечебно-диагностичните алгоритми по КП № 38 Инвазивна диагностика при сърдечно-съдови заболявания, КП № 125 Оперативно лечение на неоплазми на нос и околоносни кухини и КП № 26 Заболявания на горния гастроинтестинален тракт.

За изясняването на възникналите по делото въпроси във връзка с проведените лечения се изискват специални знания из областта на медицината, което е наложило назначаване на съдебно-медицински експертизи, извършени от вещи лица – лекари със съответните специалности: хирург, ендокринолог, интернист и ревмокардиолог, специалист по белодробни болести, специалист по вътрешни болести, сгастроентерология и диетика, специалист по УНГ. Изводите на първоинстанционния административен съд произтичат от извършената подробна преценка на събраните доказателства относно проведеното лечение по всяка една история на заболяване. Фактическите констатации на контролните органи са потвърдени от заключенията на съдебно-медицинските експертизи, които съдът е подложил на преценка заедно с останалите доказателства по делото по вътрешно убеждение съобразно изискването на чл. 12 от ГПК (Г. П. К) във вр. с чл. 144 от АПК.Уените по делото факти не се отклоняват от обективната действителност, а формираното вътрешно убеждение не е в нарушение на правилата на формалната и правната логика.

Административен съд София – град е отхвърлил подадената жалба в тази част, след като е стигнал до правилния извод, че писмената покана е издадена при наличие на обосноваващите я фактически и материалноправни предпоставки. Не се установяват касационни основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК, поради което обжалваното съдебно решение следва да бъде оставено в сила в отхвърлителната му част.

2. По касационната жалба на Директора на Столичната здравноосигурителна каса (СЗОК):

С постановеното решение в обжалваната му част Административен съд София – град е отменил писмена покана изх. № 29-02-77 от 21.10.2015 г., издадена от Директора на Столичната здравноосигурителна каса на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, в частта, с която [фирма] - изпълнител на болнична медицинска помощ по договор с НЗОК № 22-2513 / 2015 г. - е задължен да възстанови неоснователно получени суми в размер над 10 136.00 лв. до 12 986.00 лв.

За да постанови решението си в тази част, Административен съд София - град обосновано е приел за опровергани констатациите на контролния орган, изложени в протокол за неоснователно получени суми № МВ-369 от 26.05.2015 г., за неспазени критерии за дехоспитализация по ИЗ № 7218 по КП № 91 Бронхопневмония и бронхеолит при лица над 18 години и за липса на индикации за хоспитализация по ИЗ № 12143, ИЗ № 11847, ИЗ № 11363 и ИЗ № 8248 по КП № 104 Декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години.

Неоснователни са касационните доводи за нарушения на съдопроизводственото правило на чл. 202 от ГПК (Г. П. К) (ГПК) във вр. с чл. 144 от АПК. Изясняването на въпросите във връзка с провеждане на леченията по изброените истории на заболяване съобразно нормативните изисквания изисква специални знания из областта на медицината. Вещите лица са дали заключенията си след запознаване с всяка ИЗ и подробно обсъждане на медицинските документации. При извършената преценка на събраните по делото доказателства първоинстанционният административен съд обосновано е кредитирал заключенията на вещите лица – лекари със съответната специалност.

Критериите за дехоспитализация по КП № 91 са подробно регламентирани в т. 4 от Приложение № 16: - стабилизиране на клиничната картина; - стабилизиране и/или подобряване на лабораторните показатели - ПКК + ДБ, обратно развитие на рентгеновите измемения - възможност за продължаване на перорална антибактериална терапия в амбулаторни условия; - препоръчително е минимум шест дни активно наблюдение и лечение в болница, с минимум 3 дни парентерално антибактериално лечение. При изписването е била извършена задължителната контролна рентгенография на гръдния кош, при която е бил установен минимален плеврален излив и пациентката е била насочена за амбулаторно лечение и повторни изследвания за повторна преценка на състоянието.

Сред индикациите за хоспитализация по КП № 104, регламентирани в Приложение № 16 към НРД МД 2015 г. (отм.), е наличие на ацетон в урината и кръвна захар над 12 mmol/l при болни с диабетна кетоацидоза. По четирите истории на заболяване, посочени по-горе, направените изследвания в деня на приема са сочили ниво на гликирания хемоглобин над 12 милимола, което съставлява предпоставка за прием за болнично лечение.

Като е приел, че в тази част оспорената писмена покана е издадена в нарушение на материалноправните изисквания за законосъобразност и я отменил, Административен съд – София е постановил правилно решение. При неустановени основания за касационна отмяна съгласно чл. 209 от АПК обжалваното съдебно решение следва да бъде оставено в сила в отменителната му част.

По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 от АПК Върховният административен съд, шесто отделение, РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 3227 от 10.05.2017 г., постановено по адм. дело № 12143 по описа за 2015 г. на Административен съд София – град.

РЕШЕНИЕТО не подлежи на обжалване.