Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на [фирма], гр. [населено място] против решение № 106/25.11.2016 г. по адм. дело № 121/ 2016 г. на Административен съд – Шумен, с което е отхвърлена жалбата на болничното заведение против писмена покана № 29-02-369/ 01.04.2016 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Шумен, за възстановяване на сумата 50 827.00 лв., получена без правно основание. Касационният жалбоподател поддържа, че решението на административния съд, е постановено в противоречие с материалния закон и събраните доказателства, като излага подробни съображения в този смисъл. Моли да бъде отменено и да се постанови нов съдебен акт по същество, с който издадената от директора на РЗОК - Шумен писмена покана да бъде отменена. Претендира и направените по делото разноски.
Ответникът – директорът на РЗОК - Шумен оспорва касационната жалба. Моли решението на административния съд да бъде оставено в сила. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение и прави евентуално възражение за прекомерност на заплатеното от другата страна адвокатско възнаграждение.
Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба.
Като взе предвид изложеното в касационната жалба и данните по делото настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, констатира следното:
Касационната жалба е подадена в предвидения срок за касационно оспорване и от страна, за която съдебният акт е неблагоприятен, поради което е допустима.
Разгледана по същество, касационната жалба е неоснователна по следните съображения:
Решението на Административен съд– Шумен е постановено в съответствие с материалния закон и се обосновава от събраните доказателства.
Правилно съдът приема, че издадената от директора на РЗОК - Шумен писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, е постановена от компетентен орган (чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) (ЗЗО), при спазване на изискванията за форма и след изпълнение на процедурата по чл. 72, ал. 2 – чл. 76а, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 ЗЗО.
Доводите на касационния жалбоподател, че при издаване на поканата са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, са неоснователни.
Действително, писмената покана е издадена на 01.04.2016 г. Проверката обаче обхваща периода м. март 2015 г. – м. юли 2015 г. и чрез нея е осъществен контрол по изпълнение на договорения пакет болнична помощ за извършване на процедури (Пр.) № 09 и № 10 съгласно общите и специални условия на Националния рамков договор за медицински дейност (НРД за МД) за 2015 г. и контрол на медицинската документация на пациентите по време на хоспитализация. Поради това проверката и съответно процедурата по установяване на получените от изпълнителя на болнична помощ суми без основание е проведена съгласно чл. 76а ЗЗО, а изводите относно наличието на подлежащи на възстановяване суми са направени съобразно правилата на НРД за МД за 2015 г., действащ в периода на проверката, а и към датата на издаване на писмената покана. В този смисъл е §44, ал. 1 от ПЗР на ЗИДЗЗО (ДВ бр. 48/ 2015 г.), според който националните рамкови договори, обемите и цените на медицинските и на денталните дейности, методиките за остойностяване и заплащане на медицинската помощ и решенията по чл. 54, ал. 8 и/или 9, които действат към момента на влизането в сила на този закон, се прилагат до приемането на нови национални рамкови договори. Ето защо доводите на жалбоподателя в обратния смисъл са неоснователни.
Възражението, че процедурата по издаване на поканата е опорочена, тъй като срокът по чл. 57, ал. 2 АПК не е спазен, също е неоснователно. Производството по издаване на писмена покана е регламентирано в чл. 76а от ЗЗО, процедурата е специална и не е обвързана със срок. Този извод следва и от характера на акта, с който се създава задължение за неговия адресат да възстанови неоснователно получени суми. Правилата по чл. 57 АПК не могат да намерят приложение, както поради специалния характер на производството по чл. 76а ЗЗО, така и поради обстоятелството, че принципно същите се отнасят за актове, които се издават в производства, започнали по инициатива на граждани или организации и които са благоприятни за адресата. Аргумент в този смисъл е разпоредбата на чл. 58, ал. 1 АПК, която въвежда фикцията на мълчаливия отказ. В случая производството по чл. 76а ЗЗО не попада в горната хипотеза, поради което издаването на поканата не е свързано със срок. Допълнително следва да се посочи, че сроковете, определени в чл. 57 АПК са инструктивни, а не преклузивни и поради което пропускането им не преклудира правомощието на административния орган да издаде съответния административен акт. Ето защо, издаването на акта извън сроковете по чл. 57 от АПК не представлява съществено нарушение на административнопроизводствените правила, което да обоснове извод за отмяна на поканата само на това основание.
Заключението на първоинстанционния съд за съответствие на писмената покана с материалния закон също се споделя от настоящата инстанция.
По делото е установено, че жалбоподателят [фирма] е страна по договори, сключени с Националната здравноосигурителна каса за извършване на болнична помощ по клинични пътеки (договор № 270305/24.02.2015 г.) и по договор № 270353/24.02.2015 г. за извършване на медицински дейности по процедури, с които се задължава да оказва на здравноосигурени лица съответно болнична помощ по клинични пътеки и интензивно лечение, мониторинг и грижи по процедури № 9 и № 10 по приложение № 20 към НРД за МД за 2015 г. Съгласно индивидуалните договори извършените и отчетени от изпълнителя медицински дейности в болничната помощ се заплащат от възложителя Националната здравноосигурителна каса. За изпълнение на сключените договори в болничното заведение е извършена проверка. Проверката обхваща изпълнението на договорения пакет болнична помощ от болничното заведение съгласно НРД за МД за 2015 г. и контрол на медицинската документация на пациентите по време на хоспитализация в болничното заведение. Контролните органи констатират, че през периода м. март 2015 г. – м. юли 2015 г., по отношение на подробно посочени в протокола от 12.10.2015 г. здравноосигурени лица, приети за лечение по клинични пътеки, са проведени медицински дейности по Пр. № 9 и Пр. № 10 в нарушение на реда за предоставяне но болнична помощ, тъй като описаните и отчетени медицински процедури са извършени от лекар, който не е включен в списъка на специалисти, посочени в приложение № 1 към договор № 270353/2015 г. за съответната процедура. С оглед констатациите директорът на РЗОК - Шумен издава до изпълнителя на болнична помощ писмената покана за възстановяване на неоснователно получените суми, които за описаните поканата ИЗ са на обща стойност 50 827, 00 лв.
При тези данни правилно съставът на административния съд приема, че не са налице основания за отмяна на издадената от директора на РЗОК - Шумен писмена покана. Правилно е преценено, че медицинските дейности по Пр. № 9 и Пр. № 10 по отделните случаи, описани в поканата, отчетени от изпълнителя на болнична помощ и заплатени от НЗОК, не са извършени от лекар – специалист, който е включен в списъка по приложение № 1 към договора за съответната процедура. Следователно сумите за проведените медицински дейности по процедури № 9 и № 10 по отношение на изброените в поканата здравноосигурени лица, са получени от изпълнителя на болнична помощ в нарушение на чл. 11, ал. 1, т. 1 от приложение № 2Б към чл. 2 от Постановление № 57 на Министерския съвет на Р. Б от 16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ). Според цитираните разпоредби НЗОК заплаща на изпълнителите на болнична медицинска помощ за всеки отделен случай по отчетени процедури, когато процедурите са изпълнени от специалисти, включени в приложение № 1 към договора за съответната процедура. В случая процедурите са отчетени и заплатени от възложителя в противоречие с цитираните правила, поради което правилно е преценено, че изпълнителят на болнична помощ следва да възстанови заплатените от възложителя суми, които в случая са на обща стойност 50 827.00 лв.
Възраженията на жалбоподателя, че РЗОК – Шумен не е следвало да заплаща сумите по отчетените медицински дейности по Пр.№ 9 и Пр. № 10, тъй като е информирана предварително за лекаря - специалист, който ги изпълнява, а съответно изпълнителят на болнична помощ не дължи възстановяване на тези суми, са неоснователни. Отчетените от изпълнителя на болнична помощ медицински дейности по процедури № 9 и № 10 са заплатени от възложителя РЗОК - Шумен в изпълнение на задълженията по сключения между страните индивидуален договор № 270353/ 24.02.2015 г. (чл. 3, ал. 1, т. 3, чл. 24, чл. 25 и чл. 28 от договора). Тъй като условието на чл. 24, ал. 1 от договора не е изпълнено и отчетените медицински дейности по процедури № 9 и № 10 по отделните случаи, описани в поканата, са извършени от лекар – специалист, който не фигурира в списъка към договора, болничното заведение дължи връщане на неоснователно заплатените от възложителя суми. Тези суми произтичат от неизпълнение на сключения между страните индивидуален договори за извършване на процедури и не са свързани с административни нарушения. Поради това доводът на жалбоподателя, че не дължи връщане на сумите, а следва да бъде санкциониран по административен ред, е неоснователен.
Поради всичко изложено следва да се приеме, че посочените в покана суми са получени от изпълнителя на болнична помощ в нарушения на изискванията на индивидуалния договор, поради което същият следва да възстанови на възложителя неоснователно получените суми на обща стойност 50827, 00 лв. Ето защо като достига до извод, че не са налице основания за отмяна на издадената писмена покана и отхвърля подадената жалба за посочената сума, съставът на Административен съд - Шумен постановява решение при правилно прилагане на материалния закон и в съответствие с доказателствата.
Поради всичко изложено Върховният административен съд приема, че при постановяване на решението на Административен съд - Шумен не са допуснати посочените в касационната жалба нарушения по смисъла на чл. 209, т. 3 от АПК, които да обосноват извод за неговата отмяна. Съдебният акт е постановен в съответствие с материалния закон и се обосновава от представените доказателства, поради което следва да бъде оставен в сила.
С оглед изложеното, направеното искане, обстоятелството, че упълномощеният от ответника юрисконсулт представя писмен отговор на касационната жалба и на основание чл. 78, ал. 8 от ГПК (Г. П. К) във връзка с чл. 37, ал. 1 от ЗПрП (ЗАКОН ЗА ПРАВНАТА ПОМОЩ) и чл. 25а, ал. 3 от Наредба за заплащането на правната помощ, касационният жалбоподател следва да бъде осъден да заплати на РЗОК - Шумен сумата 50.00 лв., представляваща юрисконсултско възнаграждение за осъщественото в касационното производство процесуално представителство.
По тези съображения Върховният административен съд, шесто отделение, РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 106 от 25.11.2016 г. по адм. дело № 121 / 2016 г. на Административен съд - Шумен.
ОСЪЖДА [фирма], гр. [населено място], [улица] да заплати на Районна здравноосигурителна каса – Шумен, гр. Ш., ул. „Ц. О“ № 102 сумата 50.00 (петдесет) лева, представляваща възнаграждение за юрисконсулт. Решението е окончателно.