Производството е по чл. 208 и сл. от Административно-процесуалния кодекс.

Образувано е по жалба от директора на Районна здравно-осигурителна каса Бургас, подадена чрез процесуалния представител главен юрисконсулт П.Д против решение № 514 от 10.04.2020 г. по адм. дело № 2601/2019 г. на Административен съд - Бургас.

В касационната жалба се поддържат доводи за неправилност на решението поради противоречието му с материалния закон и необоснованост-касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Твърди, че още към момента на първата хоспитализация, към 02.03.2019 г. е била ясна необходимостта от преминаване към хирургична пътека, като по време на провеждане на същата може да се извършва терапия на инсулта. По подробно изложените в жалбата съображения касаторът моли решението да бъде отменено и вместо него постановено друго, с което да бъде потвърдена писмената покана. Претендират се разноски.

Ответникът - УМБАЛ „ Д. М“ ЕООД не изразява становище по касационната жалба.

Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата.

Върховният административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от страна с правен интерес. Р. по същество е неоснователна по следните съображения:

Административният съд е отменил писмена покана изх. № 29-02-976/07.10.2019 г., издадена от директора на Районната здравно-осигурителна каса (РЗОК) – Бургас, с която на УМБАЛ „Д. М“ ЕООД, ЕИК 200800019 на основание чл. 76 а, ал. 3 от ЗЗО, е наредено да възстанови неоснователно получена сума за извършена дейност по КП № 50 за ИЗ № 2461 от 27.02.- 03.03.2019 г. в размер на 730.00 лева, и е присъдил разноски. Съдът е приел, че в случая не е налице хипотезата на чл. 349 от НРД 2018г. и чл. 14 от Приложение 2Б към чл. 2 от ПМС № 53/16.03.2015 г., поради което материалният закон е неправилно приложен. Приел е, че в хода на лечението са настъпили индикации за оперативно лечение. Решението е правилно.

Установено е от фактическа страна, че със заповед № РД-25-665/02.05.2019 год., на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, глава 20 и 21 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2018 год., директорът на РЗОК-Бургас, е разпоредил извършване на медицинска проверка на УМБАЛ „Д. М“ ЕООД, със срок на проверката до 31.05.2019г. Резултатите от проверката са обективирани в протокол за неоснователно получени суми /ПНПС/ № 635/31.05.2019 г. и ПНПС № 636/31.05.2019 г. Констатирано е, че ЗОЛ Р.Л е хоспитализирано с ИЗ № 2461 по КП № 50 диагностика и лечение на исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза от 27.02.2019 г. до 03.03.2019г. в Неврологично отделение с диагноза [диагноза]. Извършена е рентгенография на дясна гривнена става фас и профил на 02.03.2019г. и е установена фрактура на дистален радиус с дислокация на фрагментите. Р.Л е повторно хоспитализирана с ИЗ № 2606 по КП № 222 средни оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник от 04.03.2019г. до 06.03.2019г. в Отделение по ортопедия и травматология с диагноза: [диагноза]. Извършена е оперативна интервенция на 05.03.2019г. - оперативен протокол № 84. От анализа на двете ИЗ административният орган е направил извод, че още при първата хоспитализация е налице индикация за последващо оперативно лечение (фрактура на дистален радиус с дислокация на фрагментите, установена при рентгенографско изследване). Приел е, че на основание чл. 349 от НРД за медицинските дейности за 2018г., е налице неоснователно платената сума представляваща заплатена 1 брой хоспитализация на пациента за ИЗ № 2461 по КП № 50, на стойност 730, 00 лв. /седемстотин и тридесет лева/, която лечебното заведение е длъжно да я възстанови.Издадена е писмена покана с изх. № 29-02-976/07.10.2019 г., на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, в която органът е преповторил обективираните в протокол № 634/31.05.2019 г. и ПНПС № 635/31.05.2019 год. факти, като е посочил и размера на неоснователно получената сума - 730, 00 лева, която изпълнителят е длъжен да възстанови. Административният орган е приел, че в случая е налице хипотезата на чл. 349 от НРД 2018 г./отм.,съгласно която при постъпване на пациент по терапевтична клинична пътека, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази клинична пътека индикира оперативно лечение, на изпълнителя на болнична помощ се заплаща само хирургичната клинична пътека.

По делото е назначена съдебно-медицинска експертиза, като в заключението е посочено, че критериите за хоспитализация и дехоспитализация по КП №50 са спазени напълно. Вещото е конкретизирало, че „причината за настъпилия мозъчен инсулт при пациентката, както и предхождащите мозъчни увреждания видни на КАТ на гл. мозък се дължат на сърдечните й заболявания. Остро появилата се неврологична симптоматика е била лека, което означава, че локалните мозъчно-съдови промени се стабилизират в рамките на 3-4 дни. Сърдечните й заболявания не се били декомпенсирани и медикаментозно са контролирани добре, което е видно от направените: ЕКГ и консултация с кардиолог. Това обуславя възможността за пристъпване към оперативно лечение на фрактурата. Не е имало медицински причини, които да налагат на всяка цена отлагане на оперативната интервенция”. В съдебно заседание е уточнено, че исхемичният инсулт е бил лек. Мозъчното кръвообращение е било стабилизирано. По отношение на придружаващите болести - също са били в стабилно състояние, не е имало декомпенсация на сърдечната дейност, на артериалното налягане и затова пациентът е изписан в минималния срок за престой. В началото на целия период пациентът не е бил в тежко състояние, но това не означава, че още втория ден е могъл да отиде на оперативната маса, освен по витални индикации. В съдебно заседание е било конкретизирано, че първо трябва да се изпълни алгоритъма по първата клинична пътека и след това по втората.

С оглед на установеното от фактическа страна правилно първоинстанционният съд е приел, че в случая не е налице хипотезата на чл. 349 от НРД 2018 и чл. 14 от Приложение № 2Б към чл. 2 от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ). ЗОЛ е лекувано по КП № 50 диагностика и лечение на исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза и с КП № 222 средни оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник. Налице са две хоспитализации по различни клинични пътеки. В случая не е било възможно извършване на оперативно лечение веднага след приема на пациентката, а следвало същата да бъде стабилизирана и лекувана за исхемичния инсулт, след което да се прецени кога да бъде извършено оперативното лечение на счупването. Отменяйки писмената покана първоинстанционният съд е приложил правилно материалният закон.Не са налице твърдените касационни отменителни основания. Решението като законосъобразно и обосновано следва да бъде оставено в сила.

Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение, РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 514 от 10.04.2020 г. по адм. дело № 2601/2019 г. на Административен съд - Бургас. Решението не подлежи на обжалване.