Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административно процесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационни жалби на директора на Столична здравноосигурителна каса /СЗОК/, чрез пълномощника си гл. юрисконсулт Х.Т и на „Специализирана болница за активно лечение по акушерство и гинекология - Майчин дом“ /СБАЛАГ „Майчин дом“/ ЕАД, представлявано от изп. директор проф. д-р И.К, чрез адв. С.Д.

С Решение № 1080/21.02.2019 г., постановено по адм. дело № 4828/2018 г. по описа на Административен съд София - град, по жалба на дружеството, е отменена писмена покана, изх. № 29-02-52/05.04.2018 г. на директора на СЗОК, в частта й по отношение на здравноосигурено лице с ИЗ №13946 за КП №164 за сумата от 806 лева и на здравноосигурено лице с ИЗ №13861 за КП №163 за сумата от 277 лева, или общо сумата от 1083 лева, както и в частта, с която, на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, следва да се възстанови неоснователно получена сума в общ размер на 920 лева. С решението е отхвърлена жалбата на СБАЛАГ „Майчин дом“ ЕАД срещу писмена покана, изх. № 29-02-52/05.04.2018 г. на директора на СЗОК в останалата й част: за КП №10 за ИЗ №12544 и КП №167 за ИЗ с №№13973, 14080, 14054, 14056, 13871, 13708 и 16627, общо за сумата от 13 300 лева, представляваща получена сума без правно основание.

С касационната жалба на директора на СЗОК се обжалва процесното решение частично, относно отменената покана за здравноосигурените лица по ИЗ №13946 по КП №164 и ИЗ №13861 за КП №163. Твърди се, че решението в тази част е необосновано и недоказано, а съдът е възприел заключението на вещото лице, в което се излага, че аналгетични препарати се прилагат по преценка на лекуващия лекар, безкритично, като не е обсъдил и другите доказателства по делото. Искането е решението да бъде отменено частично. В съдебно заседание, чрез процесуален представител, моли съда да отмени решението на първоинстанционния съд по отношение на КП №163 и КП №164.

„Специализирана болница за активно лечение по акушерство и гинекология - Майчин дом“ ЕАД, представлявано от изп. директор проф. д-р И.К, обжалва Решение № 1080/21.02.2019 г., постановено по адм. дело № 4828/2018 г. по описа на Административен съд София - град в отхвърлителната му част. Счита, че съдът е постановил акта си формално, при незачитане на събраните доказателства по делото, в нарушение на материалния закон и при съществения нарушения на процесуалните правила. Излага аргументи в посока на твърдението си, че за посочените в поканата ЗОЛ, дружеството не е получило неоснователно суми, тъй като са налице правните и фактическите основания за извършените плащания по съответните клинични пътеки - сключен между лечебното заведение и НЗОК договор и изпълнение на отчетените медицински дейности в пълен обем. Иска отмяна на решението в обжалваната част и вместо него постановяване на ново, с което да бъде отменена писмената покана в частта за възстановяване на неоснователно платена сума, като получена без правно основание, за лечението на седем пациентки по КП №167 с ИЗ №№ за ИЗ с №№13973, 14080, 14054, 14056, 13871, 13708 и 16627. Претендира разноски за касационното производство.

Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационните жалби.

Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното:

Касационните жалби са подадени в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежни страни по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо които първоинстанционното решение е неблагоприятно, поради което са процесуално допустими.

С обжалваното решение, Административен съд София - град е отменил писмена покана, изх. № 29-02-52/05.04.2018 г. на директора на СЗОК, в частта й по отношение на здравноосигурено лице с ИЗ №13946 за КП №164 за сумата от 806 лева и на здравноосигурено лице с ИЗ №13861 за КП №163 за сумата от 277 лева или общо сумата от 1083 лева, както и в частта, с която, на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, следва да се възстанови неоснователно получена сума в общ размер на 920 лева. Отхвърлил е жалбата в останалата й част за КП №10 за ИЗ №12544 и КП №167 за ИЗ с №№13973, 14080, 14054, 14056, 13871, 13708 и 16627.

В частта за КП №10 за ИЗ №12544 решението не е обжалвано и е влязло в сила.

За да постанови това решение, съдът е приел, че по изброените в писмената покана 7 истории на заболяването /ИЗ/ по клинична пътека /КП/ № 167 не е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм/ДЛА/ на клиничната пътека, поради което е отхвърлил жалбата в тази част. На лечебното заведение са изплатени сумите за тези ИЗ, посочени в писмената покана, сумите са получени без основание и е причинена щета на НЗОК, поради което и същите следва да бъдат възстановени на НЗОК. За ИЗ по КП №164 и КП №163, съдът е приел, че обезболяването в ранния следоперативен период с аналгетични препарати - наркотични нестероидни противовъзпалителни обезболяващи, е задължително само ако има установена болка при пациента, предвид страничните ефекти от приемането на обезболяващи средства, както е посочено в приетото по делото съдебно - медицинско заключение.

От доказателствата по делото се установява, че въз основа на Заповед № РД-18-118/29.01.2018 г. от директора на СЗОК, е извършена медицинска проверка на СБАЛАГ „Майчин дом“ ЕАД, изпълнител по Договор №22-2459/09.05.2017г. за оказване на болнична медицинска помощ по КП през 2017 г., Договор № 22-6986/09.05.2017г. за извършване на амбулаторни процедури и Договор №22-6985/09.05.2017 г. за извършване на клинични процедури. Определени са периода, вида и обхвата на проверката, определен е съставът на проверяващия екип. За резултатите от проверката е съставен Протокол №РД-18-118-1 от 14.02.2018 г., както и Протокол за неоснователно получени суми № РД-18-118/14.02.2018г., в който са посочени за възстановяване неоснователно получени суми, платени за дейности през месец декември 2017г. по конкретно посочени истории на заболяването по определени клинични пътеки. Въз основа на този протокол е издадена писмена покана, изх. № 29-02-52/05.04.2018 г. на директора на СЗОК, с която лечебното заведение е поканено да възстанови неоснователно получени суми в размер общо на 14 283 лева. Изготвен е, в хода на проверката, и съвместен протокол за установяване на липси от 30.01.2018г., съгласно който е установено, че на 7 броя пациенти не е била извършена консултация с кардиолог в рамките на 48 часа от хоспитализацията им-така, както е указано в ДЛА на КП №167. Процесната писмена покана е издадена след изтичане на срока по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО.

Фактическите изводи на първоинстанционния съд са правилни и се споделят от настоящия състав, а именно:

1/ За ИЗ №13946 на ЗОЛ с диагноза „Цистоцеле“, приета по КП №164 „Корекция на тазова статика и/или незадържане на урина при жената“ липсва назначена антибиотична терапия и обезболяване с аналгетични препарати - наркотични нестероидни противовъзпалителни обезболяващи средства;

2/ За ИЗ №13861 на ЗОЛ с диагноза „Субмукозен леймиом на матката“, приета по КП №163 “Оперативни интервенции чрез долен достъп, за отстраняване на болестни измененя или инвазивно изследване на женските полови органи“ липсва назначена антибиотична терапия и обезболяване с аналгетични препарати - наркотични нестероидни противовъзпалителни обезболяващи.

При тези случаи не са спазени изискванията на чл. 344, ал. 1, т. 3, вр. с чл. 346, ал. 1 и чл. 336, ал. 1, т. 1, б.“б“ от НРД за МД 2017г.

3/ за ИЗ с №№13973, 14080, 14054, 14056, 13871, 13708 и 16627 по КП №167 „Системна радикална ексцизия на лимфни възли (тазови и/или парааортални и/или ингвинални) като самостоятелна интервенция или съчетана с радикално отстраняване на женски полови органи. Тазова екзентерация“ липсва извършен преглед от специалист - кардиолог до 48 часа от хоспитализацията на пациентите/установено обстоятелство и от съвместния протокол от 30.01.2018г. за установяване на липси/

При тези 7 броя случаи не са спазени изискванията на чл. 344, ал. 1, т. 3, вр. с чл. 346, ал. 1 от НРД за МД 2017г.

Според § 1, т. 2 от Допълнителните разпоредби на НРД за МД 2017г. „завършена клинична пътека” е: а) за хирургична/интервенционална КП – когато e извършенa основната хирургическа/интервенционална процедура; спазен е задължителният минимален болничен престой, посочен в съответната КП, и са извършени задължителните диагностични процедури, с които се отчита хирургичната пътека, като вид, брой и последователност на извършване, доказващи окончателната диагноза при дехоспитализация, както и предвидените следоперативни грижи.

В изискванията към всяка от посочените в писмената покана клинични пътеки са предвидени основните кодове за процедури, които следва да бъдат извършени, предвидени са конкретните изисквания, при които клиничната пътека се счита за завършена, диагностично-лечебния алгоритъм, изискванията за дехоспитализация и т. н. След като при посочените в поканата ИЗ не е изпълнено някое от кумулативните изисквания на диагностично-лечебния алгоритъм по клиничната пътека, или не са изпълнени условията за дехоспитализация, то е налице нарушение на изискванията за съответната клинична пътека.

По делото е назначена съдебно-медицинска експертиза, която съдът е приел за кредитирал в едната част, по отношение на КП №164 и КП №163 и свързаните с тях ИЗ.

Настоящият състав споделя извода на административния съд, че при категорично установените данни по делото, че двете пациентки са били афебрилни и без показания за следоперативно прилагане на обезболяващи средства, не е било задължително прилагането на антибиотична терапия и обезболяване с аналгетични препарати - наркотични нестероидни противовъзпалителни обезболяващи. Заключението на вещото лице не е оспорено от директора на СЗОК, като не са опровергани както неговите констатации, така и протоколите, в които няма обективирано отразяване здравноосигурените лица да са имали следоперативни болки и да са се нуждаели от прилагане на наркотични нестероидни противовъзпалителни обезболяващи. Нещо повече, експертът е посочил факта на удължено действие на спинална анестезия и обстоятелството, че посочените обезболяващи имат множество странични ефекти и съществува потенциален риск от увреждане на черния дроб, бъбреците и др.

Правилен е изводът на съда, че по отношение на двете лица не се установява неспазване на ДЛА, поради което не е и налице хипотезата на чл. 346, ал. 1 от НРД за МД 2017г.

Получената сума, в общ размер на 1 083 лева не подлежи на възстановяване от болничното заведение.

Правилно е отменена поканата и по отношение на недължимата сума от 920 лева, изискана от административния орган за възстановяване, на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, тъй като тази сума е вписана в поканата поради явно допусната техническа грешка.

По отношение на 7 бр. ИЗ по КП №167 съдът правилно е приложил материалния закон, според който като задължителен критерий в диагностично - лечебния алгоритъм на клиничната пътека е извършването на консултация с кардиолог до 48-я час от хоспитализацията на пациента. Това обстоятелство не е спорно по делото.Съдебно-медицинската експертиза, в тази част е обсъдена, съгласно чл. 202 ГПК, приложим субсидиарно, ведно с останалите доказателства, като е направено ясно разграничение за изискванията на алгоритъма за преглед от кардиолог, а не от друг специалист, напри. интернист в случая, чийто предоперативен преглед не би могъл да замести информацията, съдържаща се в декурзус в История на заболяването. При тези данни и изводи, обжалваният административен акт в тази част, както правилно е приел и първоинстанционният съд, е законосъобразен. Императивният характер на така вмененото на лечебните заведения задължение и получената от лечебното заведение сума в общ размер на 13 300 лева /макар и посочена от съда в диспозитива като 13 200 лева, но без значение за отхвърлителната му част/, подлежи на възстановяване. Това е така, защото в чл. 76а, ал. 1 ЗЗО е предвидено, че в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.

По тези съображения, след като не са налице сочените от директора на СЗОК и СБАЛАГ „Майчин дом“ ЕАД основания за отмяна съгласно чл. 209, т. 3 от АПК, обжалваното съдебно решение като правилно следва да бъде оставено в сила.

Водим от горното, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 1080/21.02.2019 г., постановено по адм. дело №4828/2018 г. по описа на Административен съд София - град.

Решението не подлежи на обжалване.