Производство по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.

Образувано е по касационна жалба на Директора на Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/ В. Т срещу решение № 255 от 28.05.2019 год. на Административен съд В. Т по адм. дело № 910/2018 год., с което е отменена по жалба на „Специализирана болница за рехабилитация по физикална и рехабилитационна медицина /СБРФРМ/ - Димина“ ЕООД гр. Р., писмена покана изх. № 29-02-64/24 от 05.12.2018 год. на директора на РЗОК – В.То за възстановяване на неоснователно получени суми в общ размер от 7 920 лева.

Поддържат се доводи за неправилност на решението вследствие необоснованост и нарушение на материалния закон отм. енителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК, поради което се иска отмяната му.

Ответникът – "СБРФРМ - Димина“ ЕООД гр. Р. в отговор по касационната жалба излага становище за неоснователност на същата. Претендират се направените по делото разноски.

Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата.

Върховният административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК, от страна с правен интерес, за която решението е неблагоприятно.

Разгледана по същество жалбата е неоснователна по следните съображения:

Производството пред първоинстанционния съд е образувано по жалба на "СБРФРМ - Димина“ ЕООД гр. Р. срещу цитираната по-горе писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание изплатени за медицински дейности по 24 броя ИЗ по КП № 265 в хипотезата на повторни хоспитализации през 2018 год. на основание чл. 350, ал. 1 от НРД за 2018 год.

За да отмени оспорения акт Административен съд В. Т е приел, че е издаден при неизяснена фактическа обстановка и в нарушение на административнопроизводствените правила. За административния орган е налице задължение да извърши проверка и да установи при коя от хоспитализациите в двете болнични лечебни заведения са били допуснати нарушения в медицинските дейности по клиничната пътека. Решението е правилно.

Със заповед № РД 09-1123/22.08.2018 год. директорът на РЗОК В.То е наредил да се извърши медицинска проверка на лечебното заведение "СБРФРМ - Димина“ ЕООД гр. Р. на 22.08.2018 год. с обхват на проверката: изпълнение на индивидуалните договори № № 040703/05.05.2017 год. и 040703/23.05.2018 год. сключени между лечебното заведение и НЗОК през 2017 год. и 2018 год. и задача: проверка по справки в информационната система на НЗОК/РЗОК като е определен и екипът, който да я извърши.

Резултатите са обективирани в КП БПН№ 139/24.08.2018 год. в т. 1 на който е посочено, че за двадесет и четири броя пациенти ИБП е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по ЗЗО, тъй като за хоспитализацията на тези лица НЗОК е заплатила на друго лечебно заведение лечението на същите лица по същата клинична пътека, в алгоритъма на която не е предвидено повторно/друго заплащане. Посочено е, че на основание чл. 283, ал. 2 от НРД 2017 и чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО вр. с чл. 24, ал. 1 от Инструкция № РД-16-6/22.02.2010 г. на директора на НЗОК по отношение на констатираното по точки 1.1. до т. 1.23 и на основание чл. 350, ал. 1 от НРД 2018 год. и чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, вр. с чл. 24, ал. 1 и ал. 2 от същата инструкция по отношение на констатираното по т. 1.24 изпълнителят на болнична помощ следва да възстанови неправомерно получени суми в общ размер на 7 920 лева. Съставен е протокол за неоснователно получени суми ПНС № 140/24.08.2018 год., който е връчен и оспорен от жалбоподателя пред РЗОК В.То. На 05.12.2018 год. е издадена процесната писмена покана изх. № 29-02-64/24 от 05.12.2018 год.

По делото е установено, че по посочените истории на заболяването здравноосигурените лица са били хоспитализирани по КП № 265 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателния апарат“ в различни календарни години – съответно 2017 год. и 2018 год. Вторите хоспитализации са били извършени през февруари 2018 год., което е мотивирало административният орган да приеме, че те се явяват не първи такива за календарната година, а втори в рамките на действието на Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2017 год. Констатациите са материализирани в констативен протокол БП № 139 / 24.08.2018 год., в който е посочено, че във връзка с чл. 283, ал. 2 от НРД за МД 2017 год. за остойностяване и заплащане на медицинската помощ определеният в диагностично-лечебния алгоритъм годишен брой на извършване на КП или АПр се отнася за срока на договора.

Не е изследван въпросът дали първите по време хоспитализации са били извършени в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм, което би санирало формално вторите осъществени такива.

В посочените части от поканата досежно процесните 24 хоспитализации не се съдържат данни и факти за това, че е извършена проверка по отчетените през м. февруари на 2018 год. клинични пътеки. Правилно съдът е приел, че не може презумптивно да се приеме, че вторите хоспитализации са извършени неточно. В констатирани случаи е следвало да бъде извършен анализ на осъществените при първата хоспитализация медицински дейности и съответствието им с алгоритъма на клиничната пътека, на причините довели до повторна или трета хоспитализации, както и на обстоятелствата дали са били налице критериите за хоспитализация при това повторно хоспитализиране за болнично лечение по същата клинична пътека. Отчитайки, че такъв анализ не е извършен административният съд законосъобразно и обосновано е приел, че оспореният акт като издаден при съществени нарушения на административнопроизводствените правила следва да бъде отменен.

Неизясняването на съществени факти от значение за правилното прилагане на закона е обосновало извода на първоинстанционния съд за незаконосъобразност на издадената писмена покана по чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО. След като липсва извършена проверка и не са установени нарушения, не е налице условието по чл. 76а от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) за възстановяване на получени суми за проведено и отчетено болнично лечение по конкретните истории на заболяване. В този смисъл е наложилата се безпротиворечива съдебна практика по тълкуване и прилагане на материалния закон - решение № 9648/24.06.2019 г. по адм. дело № 1960/2019 г. ІV отд. на ВАС. .

Предвид изложеното Върховният административен съд – състав на шесто отделение намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила.

Следва да бъде уважено искането на ответника по касация за присъждане на направените разноски за касационната инстанция за адвокатско възнаграждение в размер от 570 лева.

По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК Върховният административен съд, шесто отделение, РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 255 от 28.05.2019 год, постановено по адм. дело № 910/2018 год. на Административен съд В. Т.

ОСЪЖДА Районната здравноосигурителна каса В. Т, да заплати на „Специализирана болница за рехабилитация по физикална и рехабилитационна медицина-Димина“ ЕООД гр. Р. разноски по делото в размер на 570 лева представляващи адвокатски хонорар. Решението е окончателно.