Върховният административен съд на Р. Б. - Шесто отделение, в съдебно заседание на шестнадесети март в състав: ПРЕДСЕДАТЕЛ:Т. Т. ЧЛЕНОВЕ:РОСЕН ВА. Б. при секретар М. С. и с участието на прокурора Емил Георгиевизслуша докладваното от председателяТ. Т. по адм. дело № 10008/2021 Производство по чл. 208 и сл. АПК.

Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - Бургас против решение № 564 / 08.07.2021 г. по адм. дело № 385 / 2021 г. на Административен съд - Пазарджик. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон във връзка с прилагането на чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), чл. 357, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020 - 2022 г. (НРД за МД за 2020-2022 г.) и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т.3 АПК.

Ответникът по касационната жалба - „Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) Бургасмед“ ЕООД, гр. Пещера изразява становище за неоснователност на същата.

Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване.

Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал.1 АПК, в срока по чл. 211, ал.1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2 от АПК е неоснователна.

С решение № 564 / 08.07.2021 г. по адм. дело № 385 / 2021 г. Административен съд - Пазарджик е отменил писмена покана изх. № РД 25 - 14305 / 24.02.2021 г. на директора на РЗОК - Бургас, с която е разпоредено възстановяване на сумата от 1200,00 лева, представляваща неоснователно плащане на „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД, гр. Пещера по извършена повторна хоспитализация на ЗОЛ с ИЗ № 8649 по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи с усложнения“. Изложил е мотиви, че нормата от чл. 357, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. следва да се тълкува в смисъл, че НЗОК заплаща този от двата случая, в който болничните медицински дейности са извършени и отчетени в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП и при спазване на останалите нормативни изисквания за хоспитализация, завършеност на КП и дехоспитализация. Съдът е приел, че директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми в случаите на отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, при липсващи индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, които обстоятелства не се установяват по делото. Приел е, че нито в протокола за неоснователно получени суми, нито в писмената покана се съдържат твърдения, че болницата е допуснала нарушение при лечението на пациента по процесната КП, или че се касае до отчетени пред РЗОК, но неизпълнени медицински дейности. При тези съображения административният съд е извел изводи за съществени нарушения на административнопроизводствени правила и противоречие с материалноправни разпоредби - основания за отмяна на индивидуалния административен акт по чл. 146, т.3 и т.4 АПК. Решението е правилно.

По делото е установено, че с оспорената пред първоинстанционния съд писмена покана е разпоредено връщане на неоснователно получени суми от лечебното заведение, поради извършени две хоспитализации в две болнични заведения в рамките на срок по-малък от 30 дни по една и съща КП №104 по отношение на ЗОЛ. Първата хоспитализация е извършена в УМБАЛ Бургас АД, а втората в УМБАЛ Бургасмед ЕООД, като в хипотезата на чл. 357, ал. 1 НРД за МД за 2020-2022 г. е постановено връщане на сумата от второто лечебно заведение.

При извършената проверка на двете хоспитализации в двете лечебни заведения контролните органи на НЗОК не са констатирали нарушения на лечебно-диагностичния алгоритъм при хоспитализацията, лечението и дехоспитализацията. Такива не се твърдят и в касационната жалба. Касаторът отбелязва, че и по двете ИЗ не е констатирано нарушение.

В процесната покана не са изложени мотиви защо органът приема, че следва да се възстанови сумата за лечението при втората хоспитализация, а не от първата. При съобразяване на съдебната практика в сходни случаи, административният съд правилно е отменил писмената покана изцяло.

Съгласно чл. 357, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.

Правната норма изисква да не се заплаща лечение, което е извършено в нарушение на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и закона, което нарушение се предполага в наложилия се кратък срок на повторна хоспитализация по същата КП. За целта следва да се извърши и проверка на двете хоспитализации, за да се установи къде е извършено нарушението. Ако не се установи нарушение и при двете хоспитализации, правната и медицинската логика налагат извода, че е имало нужда от двете хоспитализации като адекватно медицинско обслужване на здравно осигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение.

В този смисъл е и съдебната практика на Върховния административен съд, шесто отделение по аналогични дела - виж Решение № 9451 от 19.06.2019 г. на ВАС по адм. д. № 1809/2019 г., VI о; Решение № 7661 от 22.05.2019 г. на ВАС по адм. д. № 8632/2018 г., VI о; Решение № 7490 от 20.05.2019 г. на ВАС по адм. д. № 6285/2018 г., VI о; Решение № 15306 от 10.12.2018 г. на ВАС по адм. д. № 6655/2018 г., VI о; Решение № 14ЗЗ6 от 21.11.2018 г. на ВАС по адм. д. № 11269/2017 г., VI о; Решение № 8265 от 19.6.2018 г. на ВАС по адм. дело № 3587/2017 г., VI о; Решение № 13733 от 5.11.2020 г. на ВАС по адм. д. № 3825/2020 г., VI о.; Решение № 2803 от 1.03.2021 г. на ВАС по адм. д. № 11379/2020 г., VI о.; Решение № 6212 от 25.05.2021 г. на ВАС по адм. д. № 2548/2021 г., VI о.

Първоинстанционният съд е установил и обсъдил относимите факти, които са обусловили издаването на административния акт. Съдебната проверка по чл. 168 АПК относно законосъобразността на оспорената писмена покана е извършена на всички основания по чл. 146 АПК.

Правилно е приел, че актът е издаден в противоречие с материалния закон, защото административният орган не е доказал с оглед разпределената му от съда доказателствена тежест, наличие на хипотезата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО. От страна на административния орган не са били изяснени фактите и обстоятелствата по случая в цялост и в съответствие с предвиденото в чл. 35 и чл. 36 АПК, защо се е наложил повторен прием на пациента в рамките на 30 дни. Поради неизясняване на причините за повторната хоспитализация от страна на органа, правилно съдът извел краен извод за липса на фактическия състав, при наличието на който се прилага нормата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО.

При тези съображения и след служебна проверка на съдебното решение настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяната му и като правилно същото следва да бъде потвърдено.

Водим от горното и на основание чл.221, ал.2, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение РЕШИ :

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 564 / 08.07.2021 г. по адм. дело № 385 / 2021 г. на Административен съд – Пазарджик.

РЕШЕНИЕТО е окончателно.

Вярно с оригинала, ПРЕДСЕДАТЕЛ:/п/ Тодор Тодоров

секретар: ЧЛЕНОВЕ:/п/ Р. В. п/ Хайгухи Бодикян