Образувано е по жалба от директора на Районна здравноосигурителна каса/РЗОК/-Бургас, подадена чрез процесуалния представител ст. юрисконсулт Е. Й. против решение № 1688 от 03.12.2020 г. по адм. дело № 1374/2020 г. на Административен съд -Бургас, с което отменена негова писмена покана изх. № 29-02-393/11.05.2020г. за възстановяване на сума в размер на 12 400, 00 /дванадесет хиляди и четиристотин/ лева, получена от "У"ЕООД/ "УМБАЛ Д. М"ЕООД/ като изпълнител, е сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и клинични процедури на НЗОК № 020903. Във връзка с изпълнението на договора със заповед №РД-25-197 от 20.02.2020 г. директорът на РЗОК Бургас е наредил да се извърши тематична медицинска проверка на "УМБАЛ Д. М"ЕООД с конкретно поставени задачи. За констатациите от проверката е съставен протокол № 334 от 31.03.2020 г. В същият подробно са описани двадесет и пет случаи, деветнадесет от които, отчетени по КП № 1 "С"ЕООД писмена покана, изх. № 29-02-393, за възстановяване на сума в общ размер от 12 400. 00 лева, за случаите по т. 1-19 от поканата, по КП № 1-по 400. 00 лева, а за случаите от по т. 20-25 от поканата по КП № 2-по 800. 00 лева, получена без правно основание, на основание чл. 76а, ал. 2 ЗЗО и чл. 343 от НРД за медицинските дейности за 2018 г., вр. § 8 ПЗР НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г.
От приетото заключение на съдебно-медицинска експертиза, което съдът е счел като обективно и компетентно изготвено, прието без възражение от страните, се установява, че за процесните случаи всички изискуеми дейности по клинични пътеки № 1 и № 2 са завършени като е изпълнено изискването за минимален болничен престой. Дейностите, извършвани по трите клинични пътеки са различни и във всички случаи, при бременни, родилки и техните плодове с установена патология на бременността и извършени диагностични и лечебни процедури по КП № 1 и КП№ 2, когато се налага родоразрешение/раждане/, следва да се изпълни и алгоритъма, индикациите за хоспитализация, процедурите, изследванията и терапията по КП № 5. Сочи също, че КП № 1 и КП № 2, касаещи патология на бременността, не включват и категорично изключват процедурата по раждане, което е физиологичен процес, така че след изпълнението им, при необходимост, раждането следва да бъде отчетено по КП № 5 "Раждане". Във всички разгледани случаи, изпълнението на КП № 5 е резултат от диагностичните и терапевтични действия и следствие на всички извършвани преди това дейности по КП № 1 и КП № 2, по преценка на специалиста акушер-гинеколог, като при приключването на една клинична пътека е възможно да се изпълни друга такава. Освен това, предвид организацията на работа и структурата в едно лечебно заведение, дейностите по КП № 1, КП № 2 и КП № 5 следва да бъдат извършени в обособени отделения "Отделение по патология на бременността" и "Родилно отделение", като се отчитат в две отделни структури и се заплащат поотделно на всяко отделение при изпълнение и завършване изискванията на съответната клинична пътеката, а под завършване следва да се разбира, изписване от първото отделение и приемане във второто.
За да уважи сезиралата го жалба срещу писмената покана Административен съд –Бургас е приел, че тя е материално незаконосъобразна. По основният спорен между страните въпрос, базирайки се на изготвеното заключение по назначената експертиза, съдът е извел извод, че във всички описани 25 случая на лечение на пациентки всички те са били дехоспитализирани по КП № 1 и КП № 2 при спазване на изискването за завършеност, и правилно са били хоспитализирани по КП № 5. Съдът е стигнал до извод, че следва да бъдат заплатени и двете клинични пътеки, че изплатените суми от бюджета на НЗОК за лечението на посочените здравноосигурени лица не са неоснователно получени от изпълнителя на медицинска помощ, съответно не е било налице основанието по чл. 76а от ЗЗО за издаване на писмената покана до лечебното заведение.
Обжалваното пред настоящата инстанция съдебно решение е валидно и допустимо, но неправилно.
Първоинстанционният съд необосновано е приел, че лечебното заведение е спазило всички изисквания по изпълнение и отчитане на медицинската дейност и по двете обсъждани клинични пътеки, което обуславяло извода, че заплатените суми от НЗОК за отчетената дейност по тях от лечебното заведение не са неоснователно получени. Необосновано е приел също, че посочените случаи не попадат в приложното поле на чл. 76а от ЗЗО поради неосъществяване на твърдяното от административния орган неизпълнение на изискванията на разпоредби от НРД за МД за 2018 г.
По КП № 1 се приемат бременни, които имат някакво отклонение от нормалното протичане на бременността, т. е. патология при рискова бременност. КП № 2 е свързана с "Пренатална инвазивна диагностика на бременността и интензивни грижи при бременност с реализиран риск".
Спорът се свежда до това, дали лечебното заведение правилно е отчело пациентите по т. 1-19 от поканата едновременно и по КП № 1 и по КП № 5, а тези по т. 20-25 от поканата и по КП № 2, и по КП № 5. Видно от Приложение № 17 към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 г., изискване по КП № 1 "Стационарни грижи при бременност с повишен риск" с минимален болничен престой 3 дни е, същата да се счита завършена при приложени и отчетени три основни диагностични и две основни терапевтични процедури, а когато болничният престой по тази клинична пътека завърши с раждане, случаят да се отчете по КП № 5 "Раждане"/случаи по т. 1-19 от адм. акт/. В КП № 2 "Пренатална инвазивна диагностика на бременността и интензивни грижи при бременност с реализиран риск" с минимален болничен престой 5 дни и 2 дни при пренатална инвазивна диагностика, изрично е посочено, че при интензивни грижи при бременност с реализиран риск, когато са изпълнени критериите за завършена КП № 2/спазен минимален болничен престой и извършени задължителни диагностични и терапевтични процедури/ и бременността завърши с раждане, се заплащат и двете клинични пътеки № 2 и № 5.
За да е изпълнена дадена клинична пътека и да се извърши дехоспитализация, е нужно медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние. Съгласно чл. 345, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2018 г., НЗОК заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай по КП при наличие на спазени индикации за хоспитализация и диагностично-лечебен алгоритъм, поставена окончателна диагноза и изпълнени критерии за дехоспитализация и завършеност по съответната КП. Съгласно чл. 347, ал. 1 от НРД за МД 2018 г., при КП, която не е завършена, индикациите за хоспитализация и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП. По аргумент от чл. 286, т. 6, б. „б“ от НРД за МД за 2018 г., диагностично-лечебният алгоритъм, като основен компонент на клиничната пътека, е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение от лечебните заведения. Следователно, за да бъде заплатена (закупена) от НЗОК медицинската дейност, то същата следва да бъде изпълнена в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм.
В посочените случаи от т. 1 до т. 19 на писмената покана пациентките са били хоспитализирани по КП № 1 и са преведени от едно отделение в друго, без да е прекъсван болничния престой. Съгласно цитираното Приложение № 17 към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 г., след като болничният престой по тази клинична пътека завърши с раждане, случаят следва да се отчете по КП № 5 "Раждане". В тази насока административният орган е направил правилни изводи, като на заплащане подлежи само една клинична пътека.
В посочените случаи от т. 20 до т. 25 пациентките са били хоспитализирани по КП № 2 и са преведени от едно отделение в друго, без да е прекъсван болничния престой. Но във всички тези случаи не е спазен алгоритъма, посочен в цитираното по-горе Приложение № 17. Съгласно т. 2.2, когато болничния престой по тази КП е по-малък или равен от минималния болничен престой и завърши с раждане, случаят се отчита по КП № 5 “Раждане. Когато са изпълнени критериите за завършена клинична пътека № 2 (спазен минимален болничен престой и извършени задължителни диагностични и терапевтични процедури), и бременността завърши с раждане, се заплащат и двете клинични пътеки (КП № 2 и КП № 5). Административният орган правилно е приел, че за да бъдат заплатени и двете клинични пътеки е необходимо болничният престой да е повече от минималния такъв, т. е. повече от 5 дни. В изброените случаи болничният престой е по-малък или равен на 5 дни, следователно не са спазени критериите за „завършена клинична пътека“ по смисъла на § 1, т. 2 от допълнителните разпоредби (ДР) на НРД за МД за 2018 г.
Съдът се е позовал на заключението по съдебно-медицинската експертиза, което обаче не е обсъдено при спазване на процесуалното правило по чл. 202 от ГПК (Г. П. К) (ГПК), приложимо в съдебно-административния процес по силата на чл. 144 от АПК, като не са изложени убедителни мотиви защо се кредитира това заключение предвид несъответстващите му други доказателства по делото. Съдът не е длъжен да приема безкритично заключението на вещото лице, а следва да го обсъди с другите доказателства по делото. Вещото лице е посочило общо за всички 25 пациентки, че е спазен диагностично–лечебния алгоритъм за дехоспитализация по КП № 1 и по КП № 2, без обаче да е направило задълбочен медицински коментар и анализ на проведеното лечение във всеки един отделен случай, като по този начин на практика се е дистанцирало от даването на мотивиран отговор на поставените му въпроси.
Събраните по делото доказателства сочат на извода, че са налице данни лечебното заведение да е процедирало в нарушение на нормативните изисквания, обусловили издаването на поканата за възстановяване на суми, получени без правно основание. Това е така, защото изпълнителят на медицинска помощ не е спазил диагностично-лечебния алгоритъм и условията за дехоспитализация по КП № 1 на всички 19 пациентки, и по КП № 2 на всичките 6 пациентки, описани в поканата. Изложените в тази насока касационни оплаквания са основателни. Стигайки до краен извод за незаконосъобразност на оспорения пред него индивидуален административен акт, Административен съд - Бургас е постановил необосновано и несъответно на приложимия за казуса материален закон съдебно решение, което поради наличието на касационните основания по чл. 209, т. 3, предл. 1 и 3 от АПК трябва да бъде отменено като неправилно.
Понеже правният спор между страните е напълно изяснен от фактическа страна и не се налага да се правят нови фактически установявания, той следва да бъде разрешен по същество, като се отхвърли поради неоснователност подадената първоначална жалба до първоинстанционния съд от "Университетска многопрофилна болница за активно лечение Д. М", ЕООД срещу процесната писмена покана.
С оглед изхода на спора основателна е претенцията на касационният жалбоподател за заплащане на разноски за двете съдебни инстанции. Същите следва да бъдат определени в размер на 400, 00/четиристотин/лева, включващи заплатена държавна такса за касационно обжалване 200, 00/двеста/ лева и юрисконсултско възнаграждение 200, 00/двеста/ лева - по 100 лева за всяка съдебна инстанция, определено на основание чл. 78, ал. 8 във вр. с чл. 37 от ЗПП и чл. 24 от НЗПП.
Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, изречение първо, предложение второ и чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд в тричленен състав на шесто отделение, РЕШИ:
ОТМЕНЯ решение № 1688 от 03.12.2020 г. по адм. дело № 1374/2020 г. на Административен съд –Бургас, и вместо него ПОСТАНОВЯВА:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на "Университетска многопрофилна болница за активно лечение Д. М", ЕООД, [ЕИК], със седалище и адрес гр. Б., кв.Ветрен, ул.“А. Си“ № 32, срещу писмена покана изх. № 29-02-393/11.05.2020г. за възстановяване на суми в размер на 12 400, 00 /дванадесет хиляди и четиристотин/ лева, получени без правно основание, издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса-гр. Б..
ОСЪЖДА "Университетска многопрофилна болница за активно лечение Д. М", ЕООД, [ЕИК], със седалище и адрес гр. Б., кв.Ветрен, ул.“А. Си“ № 32 да заплати на Районна здравноосигурителна каса-гр. Б. разноски по делото за двете съдебни инстанции в обща размер на 400, 00/четиристотин/ лева. Решението не подлежи на обжалване.