Производството е по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/ във вр. вр. чл. 76а, ал. 4 от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) /ЗЗО/.
Образувано е по касационна жалба на „Адапта мед“ ЕООД, представлявано от управителя В. М. срещу решение № 1333/13.06.2018г., постановено по адм. дело № 405/2018г. по описа на Административен съд – Пловдив, с което е отхвърлена жалбата им срещу писмена покана изх.№164552 от 13.12.2017г., издадена от директор на РЗОК-Пловдив за доброволно възстановяване на суми, получени без правно основание в размер на 2116.71 лв. за отпуснат лекарствен препарат „Harvoni“ филмирани таблетки 90мг/400 мг х 28 бр. с код по НЗОК JF569. Изложени са съображения, относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 АПК: необоснованост, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и неправилно приложение на материалния закон. Иска се отмяна на първоинстанционното съдебно решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отмени обжалваната писмена покана. Претендира се присъждане на направените пред двете инстанции съдебно – деловодни разноски.
Ответникът – директор на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ – Пловдив не ангажира становище по касационната жалба.
Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което счита, че следва да бъде оставено в сила.
Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.
Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е основателна.
Предмет на контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е писмена покана с изх. № 164552, издадена на 13.12.2017 г. от Директора на РЗОК – гр. П., с която на основание чл. 43 от Индивидуален договор №164552/15.04.2016г., „Адапта мед“ ЕООД е приканено доброволно да възстанови суми получени без правно основание в размер на 2116.71 лв. ведно със съответната лихва, считано от датата на заплащане на периода, който е съответно дата 13.10.2017г., за извършено плащане по периода 16-31.08.2017г.
Първоинстанционният съд намира, че извършената проверка не е в нарушение на съответните нормативни изисквания, определени с разпоредбата на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО във вр. с чл. 26 ал. 1 т. 2 и чл. 9 от сключения ИД, при което приема наличие на материална компетентност на органа – издател на оспорвания административен акт.
Съотнасяйки установената фактическа обстановка към релевантната правна уредба, решаващият съд намира за правомерно установена неоснователно получената сума в размер на 2116.71 лева, която е определена в изпратената писмена покана от 13.12.2017г. въз основа на съответните за това констатации. Обоснован е извод, съобразно който разликата от 2116.71 лв. се явява основание за нейното възстановяване. Първоинстанционният съд приема, че преди издаване на писмената покана по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО контролните органи са извършили нормативно изискуемите проверки, при които законосъобразно са установили необосновано превишение на заплатените от НЗОК публични средства за отпуснатия ЛП в размер от 2116.71 лв., въз основа на което формулира решаващият си извод за законосъобразност на оспорения акт, като респективно отхвърля оспорването.
Върховният административен съд – шесто отделение, при извършената служебна проверка по чл. 218, ал. 2 АПК констатира, че съдебният акт е валиден и допустим, като постановен от компетентен съдебен състав, в пределите на правораздавателната му власт, след сезиране с процесуално допустима жалба, но неправилен по следните съображения:
В оспорената писмена покана за доброволно възстановяване на суми получени без правно основание е налице позоваване на констативен протокол №V-РД-13-2822/27.11.2017г. и на протокол за неоснователно получени суми № V-РД-13-2822/27.11.2017г. по чл. 8, ал. 4 от индивидуалния договор за 2016 г., с които според издателя на поканата, е установено получаване на суми без правно основание. Посочено е също така, че възстановяването на сумата 2116.71 лв. се претендира на основание чл. 43 от ИД 2016г.
От представения по делото индивидуален договор № 164552/15.04.2016 г., сключен между НЗОК, чрез Директора на Районна здравноосигурителна каса гр. П. - като възложител, и „Адапта мед“ ЕООД, в качеството му на изпълнител, се установява, че текстът на чл. 8, ал. 4 от същия се отнася до съставяне на протокол за неоснователни суми, когато е налице нарушение на договора, а чл. 43 се съдържа в раздел VІІІ „Санкции”, и следва заповеди за прекратяване на договора и заповеди за налагане на санкции и финансови неустойки, неотносими за случая.
В констативен протокол №V-РД-13-2822/27.11.2017г., който е неразделна част от писмената покана, е отразено, че при проверка на приходно-разходните документи, в аптека „М. П 23” към „Адапта мед“ ЕООД е установен един случай, в който лекарственият продукт „Harvoni“ филмирани таблетки 90мг/400 мг х 28 бр. с код по НЗОК JF569 е отпуснат на здравноосигуреното лице по рецептурна бланка №8704/25.08.2017г. на стойност 35841.55 лв., а по доставна фактура №1041542280/23.08.2017г., медикаментът е на стойност 33724.84 лева с ДДС. Констатирано е превишение на реимбурсната стойност със 100 %, което е заплатено от НЗОК. Посочено е, че е получена сума без правно основание в размер на 2116.71 лв., върху която се дължи и законната лихва. В цитирания протокол не е посочен текст от договора, който е нарушен. Отразено е, че на основание чл. 8, ал. 4 от ИД 2016г. ще бъде съставен протокол за неоснователно получена сума.
Същите констатации и изводи се съдържат и в протокол за неоснователно получени суми № V-РД-13-2822/27.11.2017г., като в него е посочено и че на основание чл. 8, ал. 4 от ИД 2016г., неоснователно получената сума подлежи на възстановяване.
От така изложените мотиви се налага изводът, че възстановяването на процесната сума и лихвите към нея се претендира за неизпълнение на договорно/договорни задължения, които обаче не са посочени нито в оспорения административен акт, нито в предшестващите го протоколи. Освен това в тях не е отразено каква е била реимбурсната стойност на „Harvoni“ филмирани таблетки 90мг/400 мг х 28 бр. с код по НЗОК JF569 към момента на продажбата му на здравноосигуреното лице, за която е констатирано превишение със 100 %, по какъв начин е била оповестена реимбурсната стойност на медикамента и към кой момент. В тази връзка не са изложени мотиви, нито в писмената покана, нито в цитираните протоколи. Налице е съществено нарушение на административнопроизводствените правила, рефлектирало негативно върху правото на защита на дружеството, тъй като то има право да научи какви са фактите, мотивирали административния орган да приеме, че е извършило нарушение. Съдът не е констатирал изложеното и е приел неправилно, че при издаване на поканата са спазени административнопроизводствените правила.
Текстът на чл. 28, ал. 4, т. 3 от договора изисква, като задължителен реквизит на констативния протокол, посочване на нарушените разпоредби на договора и описание в какво се състоят констатираните нарушения. В същия смисъл е и разпоредбата на чл. 35, ал. 4, т. 3 от Условия и ред за сключване на договори за отпускане и заплащане на лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от ЗЛПХМ (ЗАКОН ЗА ЛЕКАРСТВЕНИТЕ ПРОДУКТИ В ХУМАННАТА МЕДИЦИНА), на медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели (Условията), заплащани напълно или частично от НЗОК, обн. ДВ. бр. 22 от 22.03.2016 г., с последващи изменения и допълнения, издадени по силата на законовата делегация на разпоредбата на чл. 45, ал. 15 от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ). В разпоредбите на чл. 13, ал. 1, 2 и 3 от Условията, в редакцията им обн. ДВ. бр. 22 от 22.03.2016 г., се съдържат следните изисквания: Възложителят публикува на интернет страницата на НЗОК основните изисквания към софтуера, обработващ рецептурните бланки, задължителните номенклатури и формата на отчетните електронни документи и указанията, предвидени по Наредба № 4 и Наредба № 10. При промени в приложение № 1 на ПЛС и в списъците с МИ и ДХ възложителят публикува на интернет страницата на НЗОК актуализиращи файлове към номенклатурите на аптечния софтуер във формат, определен от НЗОК, данните в които са задължителни за изпълнителя. Актуализациите влизат в сила от 1-во или 16-о число на месеца.
При промени в приложение № 1 на ПЛС възложителят изготвя съответните актуализиращи файлове в сроковете по Наредба № 10.
Това са задължения на Касата, като страна по договор № 164557 от 15.04.2016 г., които са отразени и в чл. 7 от цитирания договор. По административната преписка не се съдържат доказателства, а и ответникът по първоинстанционното дело не излага съображения относно оповестяването на нова стойност на лекарствения продукт „Harvoni“ филмирани таблетки 90мг/400 мг х 28 бр. с код по НЗОК JF569 към момента на продажбата, т. е. че е изпълнил тези свои задължения. В административния акт и в коментираните протоколи няма никакви мотиви в тази насока, т. е. липсват фактически основания по смисъла на чл. 59, ал. 2, т. 4 АПК, поради което не е необходимо на административния орган да се дават указания в посочения смисъл.
От представените от ответника приложение № 1 и приложение № 4 към Позитивния лекарствен списък, публикувани от Националния съвет по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти, не се установява оповестяване на изменена цена на лекарствения продукт „Harvoni“ филмирани таблетки 90мг/400 мг х 28 бр. с код по НЗОК JF569 към датата на продажбата от аптеката на медикамента, заплащан изцяло от НЗОК.
В разпоредбата на чл. 13, ал. 5 от Условията изрично е посочено, че в случаите, когато възложителят не е изпълнил задължението си по предходните алинеи, изпълнителят не носи отговорност. Цитираната разпоредба не е била съобразена от първоинстанционния съд. Той не е преценил, че в случая договорната отговорност на изпълнителя не може да бъде ангажирана, предвид текста на чл. 13, ал. 5 от Условията и липсата на доказателства за оповестяване на нова реимбурсна стойност на медикамента към момента на продажбата.
Що се отнася до приложението на разпоредбите на чл. 8, ал. 5 и на чл. 5, ал. 4 от Наредба за условията, правилата и реда за регулиране и регистриране на цените на лекарствените продукти, приета с ПМС № 97 от 19.04.2013 г., обн. ДВ, бр. 40 от 3.04.2013 г., в сила от 30.04.2013 г., с изменения и допълнения, те не са посочени в писмената покана и в предшестващите я протоколи като правно основание, а административният акт не може да бъде допълван с писмената защита на ответника по първоинстанционното дело. Освен това по този начин се променя и правното основание за търсене на отговорност, което в случая е договорно.
По делото е безспорно, че е било издадено дебитно известие №1021325992/02.11.2017г. от „Фармнет“ АД с посочена цена на едро на доставения продукт за увеличената му стойност към фактура №1041542280/23.08.2017г. със сумата от 2116.72 лева. Същото е със съдържание за увеличена стойност по фактурата, като преди издаването му е изпратено писмо изх. № Ф-11-163 от 01.11.2017 г. до клиентите от доставчика „Фармнет“ АД с обяснението, че поради техническа грешка в периода 04.08.2017 г. - 01.09.2017 г. лекарственият продукт е с некоректно фактурирана стойност от 33 724, 83 лв. с включен ДДС. В цитираното писмо е посочено, че ще бъдат издадени дебитни известия за сумата от разликата 2116.72 лв. с вкл. ДДС.Оние за издаване на известието е изменение на данъчната основа - увеличена стойност по фактура. При изложените съображения дебитното известие не може да бъде преодоляно без зачитането му в отношенията "доставчик аптека" по отношение на стойността на спорния лекарствен продукт. Наред с това тези отношения между доставчика и аптеката са се развили преди издаване на заповедта за проверка и образуване на административното производство. В писмената покана не е споменато дебитното известие, като същото не е обсъждано от административния орган и помощния му орган, което е нарушение на административнопроизводствените правила, а преценката на това доказателството е от съществено значение за правилното решаване на спора.
Горните мотиви налагат извода, че оспорената писмена покана е издадена при съществено нарушение на административнопроизводствените правила, както и в противоречие с разпоредбата на чл. 13, ал. 5 от Условия и ред за сключване на договори за отпускане и заплащане на лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от ЗЛПХМ (ЗАКОН ЗА ЛЕКАРСТВЕНИТЕ ПРОДУКТИ В ХУМАННАТА МЕДИЦИНА), на медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели. Налице са отменителни основания по чл. 146, т. 3 и 4 АПК. След като не ги е установил, първоинстанционният съд е постановил неправилно решение, което следва да бъде отменено. Вместо това решение следва да бъде постановено друго, с което оспореният административен акт да бъде отменен.
В същия смисъл по идентични казуси на ВАС са Решение № 3386/08.03.2019 г. по адм. д. № 8629/2018 г. на ВАС, VІ отд., Решение № 644/15.01.2019 г. по адм. д. № 6863/2018 г. на ВАС, VІ отд., Решение № 86/04.01.2019 г. по адм. д. № 7836/2018 г., VІ отд., Решение №3755 от 14.03.2019 г. по адм. д.№9404/2018 г., VІ отд. на ВАС, Решение № 4990/03.04.2019 г. по адм. д. № 7576/2018 г. на ВАС, VІ отд., Решение № 4991/03.04.2019 г. по адм. д. № 8169/2018 г. на ВАС, VІ отд., Решение № 5754/16.04.2019г. по адм. д. № 11482/2018г. на ВАС, VІ отд.
При този изход на спора искането на ответника по касация за присъждане на юрисконсултско възнаграждение е неоснователна, а следва да се уважи акцесорната претенция на касатора за присъждане на разноски. Същите са доказани в размер на 75 лв. /седемдесет и пет лева/, заплатени за държавна такса за двете съдебни инстанции.
Воден от горното и на основание чл. 222, ал. 1 АПК Върховен административен съд - шесто отделение, РЕШИ:
ОТМЕНЯ решение № 1333/13.06.2018г., постановено по адм. дело № 405/2018г. по описа на Административен съд – Пловдив и вместо него ПОСТАНОВЯВА:
ОТМЕНЯ писмена покана изх.№164552 от 13.12.2017г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса - Пловдив относно доброволно възстановяване на суми получени без правно основание от „Адапта мед“ ЕООД, представлявано от управителя В. М..
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса – Пловдив да заплати в полза на „Адапта мед“ ЕООД, представлявано от управителя В. М., съдебно – деловодни разноски в размер на 75 /седемдесет и пет/ лева.
РЕШЕНИЕТО е окончателно.