Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на Директора на Районната здравноосигурителна каса – В. Т против решение № 18 от 30.01.2020 г., постановено по адм. дело № 690 по описа за 2019 г. на Административен съд - В. Т, с което е отменена т. 1 от писмена покана изх. № 29-02-70/224/14.10.2019 г. на Директора на Районната здравноосигурителна каса – В. Т за възстановяване на сума, получена без правно основание, в размер на 580 лв.
Изложените съображения за необоснованост, нарушение на съдопроизводственото правило на чл. 172а, ал. 2 от АПК и противоречие с чл. 350, ал. 3 от НРД МД 2018 г. (отм.), са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК.
Ответникът "Многопрофилна болница за активно лечение „Св. И. Р – Г. О" ЕООД със седалище и адрес на управление в гр. Г. О е оспорил касационната жалба в писмен отговор.
Прокурорът от Върховна административна прокуратура е дал заключение за основателност на касационното оспорване.
При извършената проверка се установи, че касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК.
След като разгледа касационната жалба по същество, Върховният административен съд я намери за неоснователна по следните съображения:
Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд – В. Т е писмена покана изх. №29-02-70/224 от 14.10.2019 г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса – В. Т на основание чл. 76а от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) и чл. 350, ал. 3 от НРД МД 2018 г., в частта по т. 1, с която на "МБАЛ „Св. И. Р – Г. О" ЕООД – изпълнител на болнична медицинска помощ (БМП) по индивидуален договор с НЗОК № 040459 / 25.05.2018 г., е разпоредено да възстанови получена сума в размер на 580 лв. за хоспитализация по КП № 39, ИЗ № 3094/2019 г., през периода от 13.04.2019 г. – 17.04.2019 г., припокриващ се частично с периода на хоспитализация 19.03.2019 г. – 15.04.2019 г. на същото здравноосигурено лице в друго болнично лечебно заведение по КП № 251.1., ИЗ № 1148/2019 г.
С постановеното решение Административен съд – В. Т е отменил оспорената писмена покана, след като е стигнал до правилния краен извод за издаването й в противоречие с чл. 350, ал. 3 от НРД МД 2018 г. Този извод се основава на приетото за установено от съда обстоятелство, че при извършените проверки при двамата изпълнители на БМП не са установени нередности и неизвършени дейности по съответната клинична пътека.
Не се установява допуснато съществено нарушение на съдопроизводственото правило на чл. 172а, ал. 2 от АПК, задължаващо съда да изложи мотиви, в които да посочи фактите по делото и правните си изводи. Действително, в разглеждания случай по-голямата част от изложените мотиви се отнасят до разпоредбата на чл. 350, ал. 1 от НРД МД 2018 г., която е неотносима към спорния предмет, но едновременно с това са изложени и мотиви по прилагането на относимата към спора разпоредба на чл. 350, ал. 3 от НРД МД 2018 г., а релевантните по делото факти са установени в пълнота.
От фактическа страна е установено, че здравноосигуреното лице е било хоспитализирано в "Комплексен онкологичен център – В. Т" ЕООД по КП 251.1 - за лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания с приложени до 20 фракции - за времето от 19.03.2019 г. до 15.04.2019 г. Същото здравноосигурено лице (ЗОЛ) е било хоспитализирано в "МБАЛ „Св. И. Р – Г. О" ЕООД за лечение по КП № 39 "Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18 годишна възраст" от 13.04.2019 г. – 17.04.2019 г. И за двете хоспитализации са съставени истории на заболяване, документиращи проведените лечения. При извършените проверки в двете лечебни заведения не са установени нарушения на правилата за клинично поведение по съответната клинична пътека.
Съгласно чл. 350, ал. 3 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2018 г. (НРД МД 2018 г. - отм. от 01.01.2020 г.) Националната здравноосигурителна каса не заплаща отчетена дейност в случаите на хоспитализации с изцяло или частично припокриващи се периоди за един и същ пациент. Когато са отчетени дейности, извършени по едно и също време от изпълнители на извънболнична и на болнична медицинска помощ, се извършва проверка на изпълнителите за тези дейности. Не се заплаща на изпълнителя, който е отчел неизвършена дейност, и съответно изпълнителят възстановява неоснователно получените суми.
Разпоредбата на чл. 350, ал. 1, изр. 1 от НРД МД 2018 г. следва да се тълкува във връзка с разпоредбата на изр. 3 в случаите, когато са налице отчетени хоспитализации в две различни болници с изцяло или частично припокриващи се периоди за един и същ пациент. В случая се припокрива периодът 13.04.2019 г. - 15.04.2019 г., в който здравноосигуреното лице не би могло да бъде на едновременно болнично лечение в две различни болници, които освен това са в различни населени места. Очевидно е, че в съставената документация от едно от двете болнични лечебни заведения са отразени неверни данни за продължителността и обема на лечението. При първата хоспитализация е възможно лицето да е напуснало болницата преди 15.04.2019 г., а при втората – да е прието за лечение след тази дата.
В тежест на административния орган е да установи съществуването на фактическите основания и изпълнението на законовите изисквания за издаването на акта. В хода на административното производство не са направени фактически констатации във връзка със спазването на правилата за провеждане на лечение по КП № 39 "Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18 годишна възраст" съгласно Приложение №17 – минимален болничен престой, индикации за хоспитализация, проведени основни диагностични процедури, спазване на диагностично - лечебния алгоритъм, завършеност на клиничната пътека и пр. Доказването следва да се извърши с всички доказателствени средства, допустими от чл. 36 – чл. 45 от АПК, сред които обяснения, декларации на страните или на техни представители, събиране на документи, както и сведения от неучастващото в производствотото здравноосигурено лице и др.
При положение, че не са събрани доказателства, че изпълнителят на БМП "МБАЛ „Св. И. Р – Г. О" ЕООД е отчел неизвършена от него дейност (не е приел ЗОЛ за лечение на 15.04.2019 г. и не е спазил правилата за клинично поведение по КП № 39), не е доказано основанието на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) за възстановяване на неоснователно получени от НЗОК суми. Оспорената писмена покана е издадена при допуснати съществени нарушения на съдопроизводствени правила и на материалния закон.
Като е стигнал до същия окончателен извод и е отменил оспорения акт като незаконосъобразен, Административен съд – В. Т е постановил правилно решение. Не са налице касационни основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК, поради което обжалваното съдебно решение следва да бъде оставено в сила.
С оглед изхода на спора следва да бъде уважено искането на ответника по касация за юрисконсултско възнаграждение, което предвид фактическата и правна сложност на делото се определя в размер на 100.00 лв.
По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК Върховният административен съд, шесто отделение, РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 18 от 30.01.2020 г., постановено по адм. дело № 690 по описа за 2019 г. на Административен съд - В. Т.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса – В. Т да заплати на "Многопрофилна болница за активно лечение „Св. И. Р – Г. О" ЕООД юрисконсултско възнаграждение за тази инстанция в размер на 100.00 лв. РЕШЕНИЕТО е окончателно.