Производството е по реда на чл. 288 ГПК.

Образувано е по касационна жалба вх. № 22343/09.12.2019 г. на И. Н. И. – С., чрез адв. Р. Д., против въззивно решение № 2135/02.09.2019 г., постановено по възз. гр. д. № 5981/ 2017 г. по описа на Софийския апелативен съд. С атакуваното решение, след отмяна на решение № 57/06.01.2015 г. по гр. д. № 5235/2011 г. на Софийски градски съд в осъдителната му част, са отхвърлени исковете на жалбоподателката срещу Първа специализирана акушеро – гинекологична болница за активно лечение „С. С“ ЕАД (ПСАГБАЛ) и К. Г. Н., на основание чл. 45 и чл. 49 ЗЗД ответниците солидарно да й заплатят сумата 20 000 лв. - обезщетение за неимуществени вреди и сумата 6 044.26 лв. - обезщетение за имуществени вреди, от която 5 990.26 лева – пропуснати ползи от разликата между получаваното от ищцата трудово възнаграждение и полученото обезщетение за временна нетрудоспособност за периода от 24.06.2008 г. до 01.09.2008 г.; и 54 лв. – разноски за стент за извършена на 25.06.2008 г. урологична операция; ведно със законната лихва върху обезщетенията, считано от 21.04.2008 г. до окончателното им изплащане. Първоинстанционното решение е потвърдено в частта, с която са отхвърлени предявените искове за разликата до размера на сумата 30 000 лв. - обезщетение за неимуществени вреди; и за сумата 22 лв. - обезщетение за заплатени потребителски такси.

Решението е постановено при участието на ЗАД „Армеец” ЕАД - трето лице помагач на страната на ПСАГБАЛ „С. С“ ЕАД.

В жалбата са изложени доводи за неправилност на въззивното решение, поради допуснати нарушения на материалния закон, на съдопроизводствените правила и необоснованост – касационни основания по чл. 281, т. 3 ГПК.

В изложението на жалбоподателката основанието за допускане на касационния контрол по чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК се поддържа по множество въпроси, които обобщени касаят: 1) задължителната сила на указанията на касационната инстанция по прилагането и тълкуването на закона; 2) допустимо ли е въззивният съд да изменя рамката на предмета на спора, респ. да основава решението си на факти, възражения и доказателства, които не са въведени и събрани в процеса в предвидените процесуални срокове; 3) длъжен ли е въззивният съд да следи служебно за прилагането на императивни правни норми, конкретно – за приложимия материален закон, уреждащ изискванията за качеството на предоставяната медицинска помощ; 4) длъжен ли е съдът да в спора за медицински деликт да постанови решението си след анализ и оценка на всички събрани доказателства поотделно и в съвкупност, като основе изводите си за липса или наличие на противоправно медицинско поведение съобразно законовите стандарти и изисквания за дължимата в конкретния случай медицинска грижа; 5) допустимо ли е съдът да основе решението си на приета при повторното разглеждане на делото медицинска експертиза, съдържаща теоретични вероятности и предположения за причините за настъпване на увреждането; 6) допустимо ли е съдът да формира вътрешното си убеждение относно причинната връзка по иск по чл. 45 ЗЗД единствено на посочени в медицинско заключение по делото вероятна причина и предположение за факта на увреждането; 7) длъжен ли е съдът при преценка на свидетелските показания да съобрази начина и обстоятелствата, при които свидетелят е узнал фактите, възможността му вярно да ги възприеме и обективно да ги възпроизведе в показанията си; 8) за доказателствената стойност на епикризата като медицински документ; 9) трябва ли съдът да назначи повторна/допълнителна експертиза, когато изготвеното заключение е основано на документ, изключен като доказателство и назначаването на експертиза е указано от касационната инстанция по реда на чл. 294 ГПК; 10) дължимата от лекаря медицинска грижа включва ли предприемането на действия, с които да се сведе до минимум риска от възможни последващи усложнения в здравословното състояние на пациента; 11) отговаря ли на изискванията за качество и адекватност оказаната медицинска помощ след хирургична операция, ако не са съобразени риска от последващи усложнения и постоперативните оплаквания на пациента; 12) за преценката на записванията в медицинската документация относно съобщеното от пациента за състоянието му при прегледа и вписаното от лекаря; 13) ангажира ли се отговорността за вреди от бездействие, ако са предприети действията, които е трябвало да бъдат извършени. По поставените въпроси се представят решения на състави на ВКС, постановени по реда на чл. 290 ГПК.

Основанието по чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК се поддържа по въпроса (№14) за разпределението на доказателствената тежест по иска за вреди от медицински деликт.

Твърди се, че въззивното решение е и очевидно неправилно - чл. 280, ал. 2, пр. 3-то ГПК. Изложени са доводи за допуснати нарушения на основни начала на гражданското съдопроизводство и на императивни процесуални норми, изразяващи се в несъобразяване от въззивния съд на задължителните указания на касационната инстанция по прилагането и тълкуването на закона, дадени с отменителното решение № 273/17.11.2017 г. по гр. д. № 4347/2016 г., IV г. о., както и че обжалваният акт е явно необоснован. Формулираните въпроси преповтарят изложените по-горе във връзка с основанието по чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК.

Ответникът по жалбата ПСАГБАЛ „С. С“ ЕАД, чрез адв.Ц.Г, в писмен отговор поддържа становище за липса на предпоставки за допускане на касационния контрол, а по същество за неоснователност на жалбата.

По предпоставките за допускане на касационното обжалване, Върховният касационен съд, състав на Трето гражданско отделение намира следното:

Въззивното решение е постановено в производство по повторно разглеждане на делото, след постановяване на решение № 273/17.11.2017 г. по гр. д. № 4347/2016 г. на ВКС, IV г. о., с което е отменено първото въззивно решение №374/29.02.2016 г. по възз. гр. д. №4369/2015 г. на САС в осъдителната му част за солидарното осъждане на ответниците да заплатят сумите 20 000 лв. и 6 044.26 лв. – обезщетения за неимуществени и имуществени вреди, ведно със законната лихва; както и в частта за разноските. Само в тази част производството е върнато за ново разглеждане от друг състав на въззивната инстанция.

Вторият въззивен състав е приел за установено, че на 20.04.2008 г. ищцата е приета в ПСАГБАЛ „С. С“ ЕАД с направление за хоспитализация с посочена диагноза „Фоликулярна киста на яйчника”. В листа за предоперативна анестезиологична консултация и преценка е посочено, че през 1995 г. пациентката е оперирана в СБАЛАГ „Майчин дом” – извършено е секцио за раждане на близнаци и последваща ревизия на секциото; през 2002 г. й е направена лапаротомия; през 2005 г. - аборт; през 2006 г. е отстранен доброкачествен тумор в дясна млечна жлеза; относно минали заболявания е отбелязано бъбречно заболяване – песъчинки; луксация на дясна тазобедрена става и раменна става, проблеми със зрението, склонност към гадене и повръщане, правено й е кръвопреливане. На 21.04.2008 г. е извършена операция – аднексектомия, за която в съставения оперативен протокол №189/21.04.2008 г. е посочено, че операцията е продължила един час и е записано: „след отваряне на пациентката е установена ендометриозна киста на левия яйчник с диаметър 7 см, срастнала към тазовия перитонеум; множество ендометриални огнища и сраствания на чревни бримки; масивни сраствания от предхождаща операция. След отстраняване на срастванията между кистата и тазовия перитонеум и чревните бримки, се направи левостранна аднексектомия. Провери се функционалността на левия уретер – функционира нормално, извършва перисталтични движения…”. При последващото хистопатологично изследване на взетия при операцията материал е потвърдено наличието на ендометриозна киста.

Съобразно мотивите в отменителното решение на ВКС, въззивният съд е приел, че оперативният протокол не може да се цени като годно доказателство единствено относно отразеното в него, че при операцията е извършено „отстраняване на сраствания”. За този извод са взети предвид оспорването на документа в тази му част от ищцата, съпоставката му с останалите доказателства и даденото заключение от съдебно-почерковата експертиза, че не се изключва вероятността да е извършена подмяна на оперативния протокол.

Ищцата е изписана на 25.04.2008 г. с диагноза „ендометриоза на яйчника“, като в медицинските документи е посочено, че при оперативното лечение е „открита двукамерна киста на левия яйчник с диаметър около 7 см… гинекологичният статус отговаря на извършената операция без данни за усложнения, раната е зараснала пер примум“.

При проведения на 26.05.2008 г. контролен преглед в консултативния лист (журнален № 00547/26.05.2008 г.) е записано, че ищцата се оплаква от болки ниско в корема и в областта на оперативната рана и лесна уморяемост. Отразено е, че оперативната рана е зараснала първично, „влагалище – нормално, шийка – гладка, леви аднекси– оперативно отстранени, лека болезненост при палпация, десни аднекси– б. о.”. Дадено е заключение, че се касае за пациент с ендометриоза, с мнение за продължаване на временната неработоспособност.

Въззивният съд е посочил, че твърденията на ищцата са, че след изписването й от болницата не се чувствала добре, изпитвала постоянни тъпи болки и тежест в лявата поясна област, засилващи се в седнало положение, за които е съобщила на втория ответник д-р Н. първо по телефона, а после и на проведения контролен преглед. Същият я уверил, че това е нормално постоперативно състояние и с течение на времето болките ще отшумят. В началото на м. юни 2008 г., по повод продължаващите болки и неразположение, ищцата се консултирала с друг лекар, който открил проблем в левия й бъбрек и я посъветвал да се прегледа при уролог. На 09.06.2008 г. й е направено изследване в кабинет по ултразвукова диагностика при болница „Лозенец”, при което е установен проблем с функцията на левия бъбрек и уретера и е дадено заключение - „Хидроуретер и хидронефроза в ляво“. Във връзка с установената прекъсната проводимост на левия уретер се наложило нова операция, която е извършена на 25.06.2008 г. в болница „Лозенец”. В оперативния протокол и епикризата е отразено, че при операцията е намерена плътна фиброзна тъкан, периуретерално, разположена в тазовата част на левия уретер, силно компримираща неговия лумен и нарушаваща дренажа на урината. Околните тъкани са придърпани от копринена лигатура латерално към тазовата стена и над този участък е установено наличие на хидроуретер. Изрязани са установените сраствания, извършена е „уретеролиза на тазовата част на левия уретер до нивото на пикочния мехур; долната трета на уретера е резицирана до здраво; уретера е протезиран с уретерален стент и е извършена уретероцистостомия по Б.”.

При повторното разглеждане на делото е назначена комплексна съдебно – медицинска експертиза за установяване здравословното състояние на ищцата след гинекологичната операция, респ. за изясняване на въпросите съдържат ли се в медицинската документация данни за оплакванията на пациентката и какви; по какъв начин са доведени до знанието на ответника д-р Н.; какво е предприетото от него и необходимо ли е било извършването и на други медицински дейности във връзка с лечението на ищцата.

Въззивният съд е кредитирал изцяло даденото експертно заключение, според което причината за настъпилите урологични усложнения при ищцата е наличието на плътна фиброзна тъкан (масивни сраствания), разположена в тазовата част на левия уретер, силно притискаща неговия лумен и нарушаваща дренажа на урината, като околните тъкани са били придърпани странично към тазовата стена от копринена лигатура. Вещите лица са посочили, че урологичните усложнения не могат да се предвидят, но всеки оператор, съобразно конкретния случай и според притежавания опит и рутина се стреми да ги избегне. При всяка нова оперативна намеса, предразполагащите фактори за тяхното настъпване се увеличават, тъй като нормалната тъкан се замества от съединителна, която е лошо кръвоснабдена; наличието на еднометриоза прави новите сраствания още по-неизбежни и предизвестени, защото самата тя протича с провокиране на фиброзиране и прогресира във времето. Намерената при втората операция лигатура е остатъчен, нерезорбирал се конец от предходната аднексектомия, но при операциите рутинно се налагат много лигатури, а използването на материали като коприна и викрил при подобни операции не е в противоречие с изискванията на добрата медицинска практика. В случая няма данни, че уретерът е бил привързан директно от лигатура. Според експертите, при консултацията на 26.05.2008 г. вторият ответник е могъл да направи допълнителни изследвания и ехография, но от оплакванията на пациентката (според медицинската документация) не е бил насочен за такива, поради което извършеното при този постоперативен преглед е било достатъчно. Ако ищцата е съобщила за болки в лявата поясна област, тогава е трябвало да се назначат допълнителни изследвания, но в медицинските документи не са записани данни за подобни оплаквания. Гинекологичната операция е извършена правилно и в необходимия обем, но самата ендометриоза като кофактор с други условия – прекарани две лапаротомии и една лапароскопия, са предпоставка за следоперативни сраствания, особено при поставени лигатури. Вещите лица са заявили, че при изготвяне на експертизата е съобразен оспорения оперативен протокол № 189, но че и без да се има предвид информацията в този документ, изводите им не биха се променили.

За да счете претенциите на ищцата за изцяло неоснователни, въззивният съд е приел, че от заключенията на медицинските експертизи не се установява ответникът д-р Н. като опериращ хирург със свое неправомерно медицинско действие да е предизвикал урологичните усложнения при ищцата, наложили извършването на втората операция за спасяване на бъбрека. Поставената при гинекологичната операция лигатура не е извършена неправилно и по начин, който да доведе до запушване на уретера; завързани са били кръвоносните съдове, а не уретера, а използваният за лигиране конец (коприна или викрил) е в съответствие с добрата медицинска практика при подобни операции. Запушването на уретера е предизвикано от образувалата се фиброзна тъкан и сраствания, появата на които лекарят не би могъл да предотврати с действията си по време на операция и които зависят от индивидуалните особености на организма на всеки човек. С оглед на това е прието, че не е установено да е налице противоправно медицинско действие на ответника д-р Н. при извършване на гинекологичната операция, което да е в причинна връзка с настъпилите впоследствие усложнения в здравословното състояние на ищцата и да обуслови солидарната отговорност на двамата ответници.

Същият извод е направен и по отношение на твърдяното от ищцата бездействие на лекуващия лекар в периода след операцията и до деня на извършения контролен преглед – 26.05.2008 г. Свидетелските показания на съпруга на жалбоподателката относно следоперативните й оплаквания и за уведомяването на д-р Н. във връзка с тях, са счетени от съда за неконкретни и недостоверни. Решаващо е кредитирано само записаното от втория ответник в листа за контролен преглед от 26.05.2008 г. и на тази база е прието, че пациентката не е съобщила на лекаря си конкретни оплаквания, които да го насочат към появил се следоперативен урологичен проблем и да е било необходимо извършването на допълнителни изследвания. Направен е извод, че при тези данни не е налице противоправно медицинско бездействие от страна на д-р Н., което да е в причинна връзка с настъпилите увреждания при пациентката и да е основание за ангажиране на деликтната отговорност на двамата ответници.

При така приетото с обжалваното решение, първоинстанционното решение е отменено в осъдителната му част по претенциите с правно основание чл. 45 и чл. 49 ЗЗД и вместо това исковете за обезщетения в размер на сумите 20 000 лв. и 6 044.26 лв. са отхвърлени. Решението на СГС е потвърдено в отхвърлителната му част - за разликата до размера на сумата 30 000 лв. - обезщетение за неимуществени вреди; и за сумата 22 лева - обезщетение за заплатени потребителски такси.

По искането за селектиране на жалбата, Върховният касационен съд, състав на Трето гражданско отделение намира, че са налице предпоставки за допускане на касационното обжалване.

Въззивното решение следва служебно да се допусне до касационен контрол на основание чл. 280, ал. 2, пр. 2-ро ГПК – поради вероятна недопустимост в частта, с която е потвърдено първоинстанционното решение в отхвърлителната му част по исковете за обезщетения. В тази си част спорът е приключил и е бил извън предмета на второто въззивно производство, който извод изрично следва от диспозитива на отменителното решение на състава на ВКС, IV г. о.

По формулираните от жалбоподателката въпроси, касационното обжалване следва да се допусне на основание чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК по обобщените от настоящия състав въпроси №№ 1, 4, 7 и 12, за проверка за противоречие с приложените от страната – решение №80/08.05.2012 г. по гр. д. №1315/2010 г., IV г. о., решение №338/27.03.2018 г. по гр. д.№ 706/ 2017 г., IV г. о., решение №77/30.05.2017 г. по гр. д. №2956/2016 г., IV г. о., решение №130/13.11.2018 г. по гр. д. №4807/2017 г., III г. о., решение №264/12.02. 2015 г. по гр. д.№6457/2013 г., III г. о. на ВКС.

Водим от изложеното, Върховният касационен съд, състав на Трето гражданско отделение

ОПРЕДЕЛИ:

ДОПУСКА касационно обжалване на въззивно решение № 2135 от 02.09.2019 г., постановено по възз. гр. д. № 5981/2017 г. по описа на Софийския апелативен съд.

УКАЗВА на жалбоподателката И. Н. И. – С., представлявана от адв. Р. Д., че в едноседмичен срок от получаване на съобщението следва да внесе държавна такса по сметката на ВКС в размер на сумата 520.89 лв. и да представи платежния документ по делото. В противен случай производството по жалбата ще бъде прекратено.

В зависимост от изпълнението на указанията, делото да се докладва на Председателя на Трето гражданско отделение за насрочване, или на съдията-докладчик за прекратяване.

ОПРЕДЕЛЕНИЕТО не подлежи на обжалване.

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: 1. 2.