Образувано е по жалба от директора на Столична здравноосигурителна каса/СЗОК/, подадена чрез процесуалния представител главен юрисконсулт Т. К., против решение № 3191 от 11.05.2016 г. по адм. дело № 3900/2015 г. на Административен съд София-град, в частта с която е отменена писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх.№ 29-02-19 от 19.03.2015 г. на Директора на Столична здравноосигурителна каса в частта, с която на [ЮЛ], [населено място] са възложени суми за възстановяване по Клинични пътеки № № ЗЗ, 61, 47.2, 83, 183, 151 – ИЗ №№ ЗЗ08, 3272 и Клинична пътека № 288, и в частта за разноските, които следва да бъдат заплатени от СЗОК.
В касационната жалба се поддържат доводи за неправилност на решението поради противоречието му с материалния закон и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. По подробни съображения, изложени в жалбата, касаторът моли решението да бъде отменено и вместо него постановено друго, с което да бъде потвърдена писмената покана в отменената част. Претендират се разноски за двете инстанции.
Ответникът- [ЮЛ], [населено място] чрез пълномощника си адвокат Пашова изразява становище за неоснователност на оплакванията. Претендира разноски за касационната инстанция.
Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата.
Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от страна с правен интерес.
Разгледана по същество е неоснователна по следните съображения:
Административният съд е отменил писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх.№ 29-02-19 от 19.03.2015 г. на Директора на Столична здравноосигурителна каса в частта, с която на [ЮЛ], [населено място] са възложени суми за възстановяване по Клинични пътеки № № ЗЗ, 61, 47.2, 83, 183, 151 – ИЗ №№ ЗЗ08, 3272 и Клинична пътека № 288, и е присъдил разноски. Съдът е приел, че оспорваната покана в частта й, с която на болницата са възложени суми за възстановяване по Клинични пътеки № № ЗЗ, 61, 47.2, 83, 183, 151– ИЗ №№ ЗЗ08, 3272 и КП 288, е постановена при допуснати нарушения на материалния закон. В останалата си част оспорваната покана съответства на приложимите правни норми и е оставена в сила.
Решението е правилно. Същото е постановено при точно тълкуване и прилагане на материалния закон.
Установено е от фактическа страна, че [ЮЛ], [населено място] по силата на сключен с НЗОК Договор № 22-2498/17.02.2014 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки в полза на задължително здравноосигурени лица извършва здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК по клинични пътеки, подробно разписани в съответните договорни клаузи.
С. З №РД-18-1604/08.10.2014 г. на директора на Столична здравноосигурителна каса е наредено извършването на проверка на [ЮЛ], [населено място], със задача контрол по изпълнението на договорения пакет болнична помощ в съответствие с общите и специални условия на НРД за МД за 2014 г и контрол на медицинската документация на пациентите по време на хоспитализация. За резултатите от извършената проверка е съставен протокол за неоснователно получени суми № МВ-502/17.10.2014 г., срещу който е подадено писмено възражение с вх.№ 22-2498-14/23.10.2014 г. Възражението е разгледано на заседание на постоянно действащата комисия за разглеждане на писмени възражения от проверки на изпълнители на медицинска помощ, но е прието за неоснователно. С издадената на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО Писмена покана изх.№ 29-02-19 от 19.03.2015 г. от Директора на Столична здравноосигурителна каса на здравното заведение е разпоредено да възстанови неоснователно получени суми в размер общо на 11341.00 (единадесет хиляди триста четиридесет и един) лв., от които: По КП № ЗЗ ИЗ №№ 2677, 2911, 2689, 3291, 3232, 3218 – 5 Х 920.00 лв.= 4600.00 лв. По КП № 56 ИЗ №№ 3201, 3132 – 2 Х 345.00 лв.= 690.00 лв. По КП № 61 ИЗ № 3289 – 1 Х 420.00 лв.= 420.00 лв. По КП № 47.2 ИЗ № 3 316 - 1 X 200.00 лв.= 200.00 лв. По КП № 83 ИЗ № 3141 – 1 X 450.00 лв.= 450.00 лв. По КП № 183 ИЗ №№ 32ЗЗ,3178 – 2 Х 714.00 лв.= 1428.00 лв. По КП № 151 ИЗ №№ 3110,ЗЗ08, 3272 – 3 Х 408.00 лв.= 1224.00 лв. По КП№ 217 ИЗ № 3221 – 1 X 910.00 лв.= 910.00 лв. По КП № 218 ИЗ № 3261, 3222 – 2 Х 365.00 лв.= 730.00 лв. и по КП № 2 88 ИЗ № 3023 – 1 X 689.00 лв.= 689.00 лв.
Касационната инстанция изцяло споделя приетата от първоинстанционния съд фактическа обстановка съобразно събраните писмени доказателства и заключението на съдебно-медицинска експертиза, което е обективно и компетентно.
За да се направи извод за наличие на основание за възстановяване на получените суми е необходимо да се обоснове недължимост на плащането, което от своя страна може да бъде установено при нарушение на изискванията по съответната клинична пътека, включително непровеждане на част от предвидените изследвания и дейности или провеждане на неправилни такива, нарушение на изискванията за хоспитализация и/или дехоспитализация и т. н.
Видно от заключението на вещото лице по клинична пътека № 33 в история на заболяването с №№ 2677, 2911, 3291, 3232 и 3218 не се констатират отклонения от критерийте за дехоспитализация. В диагностично-лечебният алгоритъм на клиничната пътека е посочено, че „….Контролно образно изследване при дехоспитализация - по преценка”. Съобразно приложената документация вещото лице не е намерило индикации за необходимостта от контролно обзорно изследване. Първоинстанционният съд правилно е приел, че здравното заведение при отчитане на КП № 33 е спазило и изпълнило нейния алгоритъм и не е нарушен чл. 182 и чл. 188, т. 8 от НРД за МД от 2014 г., по отношение на индикациите за дехоспитализация, защото същите са включвали задължително посочените обективни критерии за заболяването.
По КП 61 относно ИЗ № 3289 вещото лице е направило извод за завършеност на същата, като пациентката Вита С. се е повлияла от проведеното лечение. Поради наличната алергия е проведена перорална терапия. Първоинстанционният съд правилно е приел, че здравното заведение при отчитане на КП № 61 е спазило и изпълнило нейния алгоритъм и не е нарушен чл. 188, т. 4 от НРД за МД от 2014 г.
По КП № 47.2 е установено, че лечебното заведение е осъществило лечение на придружаващите заболявания на пациента Д. Д.. Правилни са изводите на административния съд, че самият фиш за дехоспитализация (попълнен или не) не е част от критериите за дехоспитализация и следователно не е основание за удържане на неоснователно платени суми по смисъла на чл. 227 НРД за МД от 2014 г. във вр. с чл. 76а, ал. 1 ЗЗО. Първоинстанционният съд правилно е приел, че здравното заведение при отчитане на КП № 47.2 е спазило и изпълнило нейния алгоритъм и не е нарушен чл. 8 от Приложение № 2Б към чл. 2 от постановление № 94 на МС от 24.04.2014 г., във вр. с чл. 188, т. 8 от НРД за МД 2014 г.
По КП № 83 от доказателствата и заключението на вещото лице е установено, че са извършени необходимите процедури изискващи се от клиничната пътека. Първоинстанционният съд правилно е приел, че здравното заведение при отчитане на КП № 83 е спазило и изпълнило нейния алгоритъм и не е нарушен чл. 188, т. 4 от НРД за МД 2014 г.
По КП № 183 в ИЗ № 32ЗЗ и № 3178 вещото лице е посочило, че е изпълнена медицинската целесъобразност. В резултат от проведеното консервативно лечение при пациентите е отзвучала болката и същите са изписани с подобрение. И при двамата пациента има предходно извършена коремна оперативна интервенция. С оглед на изложеното първоинстанционният съд правилно е приел, че здравното заведение при отчитане на КП № 183 е спазило и изпълнило нейния алгоритъм и не е нарушен чл. 177, ал. 1, т. 1 и чл. 188, т. 6 "а" от Н. за МД 2014 г.
По КП № 151 в ИЗ №№ ЗЗ08 и 3272 въз основа на медицинската документация вещото лице е направило извод, че са били налице критериите за хоспитализация и са извършени необходимите процедури изискващи се от клиничната пътека.
По КП № 288 в ИЗ № 3023 от заключението на вещото лице и справката за медикамента, публикувана в сайта на изпълнителната агенция по лекарствата, се установява, че не се е налагало контролно изследване на левкоцитите, тъй като приема на лекарството води именно до тяхното увеличаване. С оглед на изложеното правилно първоинстанционният съд е приел, че в случая са спазени разпоредбите на чл. 182 и чл. 188, т. 8 от НРД за МД 2014 г., съгласно който изпълнителят на болнична медицинска помощ е длъжен да прилага утвърдените стандарти в КП, които включват и критерии за дехоспитализация.
С оглед изложеното може да се направи извод, че административният орган неправилно е издал писмена покана за възстановяване на неоснователно получени суми от [ЮЛ], приемайки, че е налице нарушение на НРД за МД и договора за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки.
Предвид изложените съображения обжалваното решение в частта, с която е отменена писмената покана във връзка с изпълнението на болнична помощ по клинични пътеки № № ЗЗ, 61, 47.2, 83, 183, 151 – ИЗ №№ ЗЗ08, 3272 и клинична пътека № 288, е правилно и обосновано, постановено в съответствие с материалния закон и при спазване на съдопроизводствените правила, поради което не са налице основания по чл. 209, т. 3 от АПК за неговата отмяна.
С оглед изхода на спора жалбоподателят - Столична здравноосигурителна каса следва да бъде осъден да заплати на [ЮЛ] направените съдебни разноски - възнаграждение за един адвокат за настоящата инстанция в размер на 400, 00/четиристотин/лева.
Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение, РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 3191 от 11.05.2016 г. по адм. дело № 3900/2015 г. на Административен съд София-град.
ОСЪЖДА СТОЛИЧНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, [населено място] [улица] да заплати на [ЮЛ], със седалище и адрес на управление [населено място] 1233, [улица], представлявана от д-р Н. Ч. – изпълнителен директор, сумата от 400, 00/четиристотин/лева разноски по делото за касационната инстанция.
Решението не подлежи на обжалване.