Върховният административен съд на Р. Б. - Шесто отделение, в съдебно заседание на девети май две хиляди и двадесет и втора година в състав: ПРЕДСЕДАТЕЛ: Н. Г. ЧЛЕНОВЕ: ВЕСЕЛА НИКО. А. при секретар М. Д. и с участието на прокурора Н. Н. изслуша докладваното от председателя Н. Г. по административно дело № 11775 / 2021 г.

Производството по делото е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване.

Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Силистра, действащ чрез пълномощника юрисконсулт Христова, срещу решение № 99 от 20.10.2021 г., постановено по административно дело № 129/2021 г. по описа на Административен съд – Силистра, в частта му, с която е отменена т. 1 (подт. 1-23) от писмена покана № РД 1309-30/25.05.2021 г. По съображения за неправилност, относими към касационното основание чл. 209, т. 3 от АПК - нарушение на материалния закон, се иска отмяна на решението в атакуваната му част и постановяване на друго, с което писмената покана да бъде потвърдена в тази част. Претендира и присъждане на сторените разноски за производството пред настоящата инстанция.

Ответникът по касация „МБАЛ - Тутракан“ ЕООД, [ЕИК], седалище и адрес на управление гр. Тутракан, ул. „Трансмариска“ № 101, действащ чрез пълномощника юрисконсулт Черников, в писмен отговор оспорва касационната жалба като неоснователна и моли да бъде оставена без уважение, а атакуваното с нея решение да се потвърди като правилно и в спорната му част.

Прокурорът от Върховната административна прокуратура дава заключение за допустимост и основателност на касационната жалба и неправилност на съдебното решение в обжалваната му част, като предлага в тази част то да бъде отменено.

Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.

Разгледана по същество по реда на чл. 218 от АПК, касационната жалба е основателна.

Съдебното решение е валидно и допустимо. То е постановено по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд в рамките на правомощията му.

Проверяваният съдебен акт обаче страда от твърдяния от касатора порок в оспорената си част, наличието на който обусловя неговата неправилност в тази част по смисъла на чл. 209, т. 3, предл. 1 от АПК.

С подложеното на касация съдебно решение в спорната му част Административен съд – Силистра е отменил като незаконосъобразна писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание по чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО (Закона за здравното осигуряване) № РД 1309-30/25.05.2021 г., издадена от директора на РЗОК – Силистра, с която по т. 1 е постановено „МБАЛ - Тутракан“ ЕООД да възстанови на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО във връзка с чл. 390, ал. 2, т. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020-2022 г. (НРДМД 2020-2022), неоснователно получени суми за клинична пътека (КП) № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни и бактериални заболявания – остропротичащи, с усложнения“, на стойност по 1 200 лв. за 23 хоспитализирани пациенти (общ размер 27 600 лв.), при лечението на които не са спазени изискванията за завършеност на клиничната пътека съгласно 1, т. 2, б. „б“ от ДР на НРДМД 2020-2022 г.

За да постанови този резултат съдът е приел, че ако и поканата да е издадена от компетентен орган в изискуемата форма и при спазване на процесуалните правила, при издаването й е нарушен материалния закон (отменително основание по чл. 146, т. 4 от АПК). Въз основа на събраните писмени доказателства съдът е установил, че на лекуваните пациенти от изпълнителя на медицинска помощ (ИМП) по посочената КП е правен като диагностика само бърз антигенен тест, а не и изискуемия от диагностично-лечебния алгоритъм (ДЛА) на КП № 104 т. нар. „ПСР“-тест. В мотивите на проверяваното решение е посочено, че предприетият от административния орган подход за събиране на неоснователно получени суми е материално незаконосъобразен, тъй като лечебното заведение е извършило нарушение, вписвайки диагноза в епикризите на пациентите, която не е потвърдена според изискванията на КП № 104. Изведен е извод, че след като хипотезата на събиране на неоснователно получени суми в резултат на нарушение се съдържа в чл. 76б от ЗЗО, тази е следвало да бъде приложимата процедура, а не редът по чл. 76а от ЗЗО, следван от директора на РЗОК – Силистра.

Крайният извод на съда за незаконосъобразност на оспорения пред него индивидуален административен акт е в противоречие с приложимия материален закон, като има за последица постановяването на неправилно по смисъла на чл. 209, т. 3, предл. 1 от АПК решение.

ДЛА на КП № 104 е заложен в приложение № 17 към НРДМД 2020-2022 г., и към процесния период е предвиждал при отчитане на заболяване, причинено от COVID-19 с код U07.1, лечебното заведение задължително да отчита и основна процедура с код 91.92 -„Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“, независимо в кое лечебно заведение за ВСМДИ е извършена. Диагностицирането на коронавируса чрез ПСР-тест е един от няколкото задължителни критерия за точно диагностициране и назначаване на правилното лечение на пациентите. По делото не е спорно, че това изследване като задължителна диагностична процедура при болничното лечение на здравноосигурените лица с истории на заболяването (ИЗ) № 26/2021 г., № 83/2021 г., № 126/2021 г., № 8/2021 г., № 2/2021 г., № 172/2021 г., № 178/2021 г.; № 5/2021 г., № 131/2021 г., № 82/2021 г., № 3/2021 г., № 9/2021 г., № 86/2021 г., № 107/2021 г., № 32/2021 г., № 161/2021 г., № 106/2021 г., № 64/2021 г., № 132/2021 г., № 3916/2020 г., № 63/2021 г., № 108/2021 г. и № 125/2021 г., не е извършвано, с което не са спазени изискванията на чл. 390 от НРДМД 2020-2022 г.

Диагностично-лечебният алгоритъм на всяка клинична пътека е задължителен за изпълнение от страна на лечебните заведения, оказващи болнична медицинска помощ по сключен индивидуален договор с НЗОК, респ. спазването му е основание да им бъде заплатена извършената медицинска дейност по съответната КП, а неспазването обуславя правомощието на директора на съответната РЗОК да потърси платените неоснователно суми.

В същия дух е и практиката на ВАС, VІ отд., по аналогични казуси, изразена в решенията по адм. дела № 10369/2021 г., № 12138/2021 г., № 746/2022 г., и др.

На следващо място, настоящият съдебен състав не споделя становището на първоинстанционния съд в насока, че вместо производство по чл. 76а от ЗЗО, когато се констатира нарушение в хипотезата на чл. 76б от ЗЗО, следва да се проведе задължително санкционно производство, след което да се издаде писмена покана едва след влизане в сила на заповедта за налагане на санкции.

Противно на приетото в тази връзка от Силистренския административен съд, процесната писмена покана е постановена в съответствие с материалния закон. Хипотезата на чл. 76а от ЗЗО предвижда, че когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Хипотезата на чл. 76б от ЗЗО предвижда също възстановяване на сумите, получени без правно основание, но когато това е станало вследствие на нарушение на този закон – ЗЗО или НРД, като на нарушителя се налага и наказание, определено в този закон – ЗЗО или в НРД. В случаите по чл. 76б от ЗЗО писмената покана се издава след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция. Съпоставянето на двете хипотези води до изводите, че последиците при издаване на писмена покана по реда на чл. 76а са по-леки, защото не се налага и санкция (наказание), което е имуществена тежест. И двете производства протичат с проверка, уредена и извършвана от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО. В хода на тази проверка констатациите са във варианти, че няма нарушение на ЗЗО и НРД, но има неоснователно получени суми, че има нарушение на ЗЗО и НРД и има неоснователно получени суми, и че няма неоснователно получени суми, но има или няма нарушения на ЗЗО и НРД. В резултат на тези констатации административният орган има възможностите в рамките на компетентността му да издаде писмена покана на основание чл. 76а, когато няма нарушения на ЗЗО и НРД, но има неоснователно получени суми, да издаде заповед за налагане на санкции по чл. 76б и да издаде писмена покана за неоснователно получените суми, когато се установи, че са вследствие на нарушение на ЗЗО и/или НРД, да издаде наказателното постановление и/или заповед за налагане на санкции по чл. 76б, когато няма неоснователно получени суми, но има нарушения на договора, ЗЗО и НРД, и да не издава акт, когато се констатира, че няма неоснователно получени суми и няма нарушения на индивидуалния договор, ЗЗО и НРД. Това са равнозначни възможности за действие на административния орган, които той може да проведе или не, което е предоставено на неговата преценка. В случаите, когато се установят неоснователно получени суми, които са в резултат на нарушение на ЗЗО и/или НРД и директорът на РЗОК/управителят на НЗОК издаде наказателно постановление и/или заповед за налагане на санкции по чл. 76б от ЗЗО, то според чл. 76б, ал. 2 от ЗЗО следва да влезе в сила наказателното постановление и/или заповедта за налагане на санкции, като условие за издаване на писмената покана за възстановяване на неоснователно получените суми. Това условие е наложено от обстоятелството, че в заповедта за налагане на санкции има фактическо и юридическо формулиране на нарушението и се установява с влязъл в сила административен акт и причинната връзка на това нарушение с неоснователно получените суми, след което при издаване на писмената покана тези констатации са задължителни за страните и съда, като така се избягва правната възможност в заповедта за налагане на санкции да има едни констатации, а в писмената покана други, което е недопустимо като правен резултат. Хипотезата на чл. 76б от ЗЗО е разширена спрямо хипотезата на чл. 76а от ЗЗО и съществуват като възможности за органа за издаване на административен акт по чл. 76а или по чл. 76б. Когато органът се е отказал да издаде наказателно постановление и/или заповед за налагане на санкции, или няма такава възможност с оглед настъпили правопреустановяващи факти, или е счел, че е налице маловажен случай или давност, което е и по-благоприятен вариант за нарушителя, но не се отказал да издаде заповед за възстановяване на сумите, няма пречка да предпочете да издаде писмена покана на основание чл. 76а от ЗЗО, без да изпълнява производството по чл. 76б от ЗЗО. Няма законово задължение в ЗЗО, когато при проверката са констатира нарушение на ЗЗО и/или НРД, органът да изпълни задължително процедура по чл. 76б от ЗЗО, още повече, че няма забрана да се възползва от основанието по чл. 76а от ЗЗО.

В този смисъл е и формираната по аналогични дела практика на ВАС, VІ отд., с решенията по адм. дела № 11251/2017 г., № 1407/2017 г., № 6856/2017 г., и мн. др.

Останалите изводи на съда - досежно наличието на компетентност у издалия акта орган, спазването от страна на директора на РЗОК – Силистра на изискванията за форма и на административнопроизводствените правила и изложените в подкрепа на тези изводи съображения, освен, че се споделят изцяло от настоящия съдебен състав, не са спорни и между страните, поради е безпредметно дословното им преповтаряне.

Предвид горното следва да се приеме, че обсъжданата писмена покана е законосъобразен индивидуален административен акт в нейната т. 1. Като не е стигнал до същия извод, съдът в тази част е постановил неправилно решение, което при наличието на касационното основание по чл. 209, т. 3, предл. 1 от АПК трябва да се отмени, и доколкото спорът е изяснен от фактическа и правна страна и не се налага извършване на нови процесуални действия, вместо първоинстанционното решение следва да бъде постановено друго по съществото на спора, с което подадената първоначална жалба в частта й касателно т. 1 от писмената покана се отхвърли като неоснователна.

При този изход на спора основателно се явява своевременно направеното (с уточнителната молба) акцесорно касаторово искане за присъждане на сторените разноски за производството пред настоящата инстанция. Поради това и на основание чл. 143, ал. 4 във връзка с 228 от АПК, касационният ответник следва да бъде осъден да заплати на РЗОК - Силистра понесените разходи за заплащане на държавна такса по касационното обжалване в размер на 200 лева.

Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, изречение първо, предложение второ и чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение

РЕШИ:

ОТМЕНЯ решение № 99 от 20.10.2021 г., постановено по административно дело № 129/2021 г. по описа на Административен съд – Силистра, в частта му, с която е отменена т. 1 от писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД 1309-30/25.05.2021 г. на директора на РЗОК – Силистра, и вместо него ПОСТАНОВЯВА:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „МБАЛ - Тутракан“ ЕООД, [ЕИК], седалище и адрес на управление гр. Тутракан, ул. „Трансмариска“ № 101, против т. 1 от писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД 1309-30/25.05.2021 г. на директора на РЗОК – Силистра.

ОСЪЖДА „МБАЛ - Тутракан“ ЕООД, [ЕИК], седалище и адрес на управление гр. Тутракан, ул. „Трансмариска“ № 101, да заплати на Районна здравноосигурителна каса – Силистра, адрес: гр. Силистра, ул. „П. П. № 3, сумата 200 (двеста) лева за направените разноски в производството пред касационната инстанция.

Решението е окончателно и не подлежи на обжалване.

Вярно с оригинала,

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

/п/ НИКОЛАЙ ГУНЧЕВ

секретар:

ЧЛЕНОВЕ:

/п/ В. Н. п/ ДОБРОМИР АНДРЕЕВ