Върховният административен съд на Р. Б. - Шесто отделение, в съдебно заседание на осемнадесети април две хиляди и двадесет и втора година в състав: ПРЕДСЕДАТЕЛ: Н. Г. ЧЛЕНОВЕ: С. С. Д. А. при секретар М. С. и с участието на прокурора К. Н. изслуша докладваното от съдията С. С. по административно дело № 12374 / 2021 г.
Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) срещу Решение № 5738/13.10.2021г., постановено по адм. дело № 6337/2021г. по описа на Административен съд София-град, с което е отменено по жалба на К. Л. Р. № РД-Е126-98/21.03.2018г. управителя на НЗОК, като преписката е изпратена на административния орган за ново произнасяне в 14 дневен срок при съобразяване с указанията, дадени в мотивите на съдебното решение.
Изложените съображения за неправилно прилагане на чл. 19, ал.1 от Наредба № 5/2014 г. (Наредба № 5 от 21.03.2014 г. за условията и реда за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване), чл. 44 от Правила № РД-16-21 от 7.05.2014 г. за реда и работата на Комисия за възстановяване на извършени разходи по реда на чл. 25 (б) 5 - 9, чл. 26 (б) 6 и 7 от Регламент (ЕО) № 987/2009 на Европейския парламент и на Съвета от 16 септември 2009 година за установяване процедурата за прилагане на Регламент (ЕО) № 883/2004 за координация на системите за социална сигурност, Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, или по двустранни спогодби/ договори за социално осигуряване, включващи в обхвата си здравно осигуряване), са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на първоинстанционното решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отхвърли жалбата срещу издадения индивидуален административен акт. Претендира се присъждане на съдебни разноски, представляващи заплатена държавна такса за касационната инстанция. Прави се възражение по чл. 78, ал.5 ГПК, във връзка с чл. 144 АПК за прекомерност на претендираното от ответника възнаграждение за един адвокат, съобразно фактическата и правна сложност на спора.
Ответникът К. Л., чрез процесуален представител адв. М. П. от САК, в писмен отговор оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което се иска оставянето му в сила. Претендира се присъждане на съдебни разноски.
Представителят на Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Счита, че първоинстанционният съд е изяснил обстоятелствата по делото и е направил изводи в съответствие с установената фактическа обстановка и приложимото материално право, което обосновава липсата на касационни основания за отмяна.
Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.
Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, касационната жалба е неоснователна.
При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, касационният състав приема от правна страна следното:
Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Решение № РД-Е126-98/21.03.2018г. на управителя на НЗОК, с което е отказано възстановяване от бюджета на НЗОК на разходи, на основание чл. 13, т.3 от Наредба № 5/2014 г., чл. 38, т.3 и чл. 49, т.3 от Правила № РД-16-21 от 7.05.2014 г., по заявление с вх. № Е126-01-199/26.07.2016г. на здравноосигуреното лице К. Л. за стационарно лечение ([заличен текст]) трансгранично здравно обслужване, получено на територията на Ф. Р. Г. При проверка за допустимост на искането е прието, че същото отговаря на нормативноустановените предпоставки съгласно чл. 27, ал.2 АПК и съгласно чл. 33, ал.1 от Правила № РД-16-21 от 7.05.2014 г. По отношение на редовността на заявлението е констатирано, че не са приложени оригиналите на описаните в заявлението документи. Отказът е мотивиран с липсата на предварително издадено разрешение за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване по реда на чл. 19, ал.1 от Наредба № 5/2014 г.
След анализ на съвкупния доказателствен материал, първоинстанционният съд намира за установено наличието на съществени нарушения на административнопроизводствените правила, налагащи отмяна на обжалваното решение по чл. 146, т.3 АПК. Изложени са съображения относно липсата на данни на лицето да е предоставена възможност да отстрани нередовности по заявлението, като в подобна хипотеза НЗОК следва писмено да уведоми заявителя за това обстоятелство, като му определи срок за представяне на съответните документи, съгласно чл.11, ал.1 от Наредба № 5/2014 г.
Съотнасяйки установената фактическа обстановка към релевантната правна уредба, първоинстанционният съд намира, че обжалваният отказ е издаден при неправилно приложение на материалния закон - съображение 38 от Преамбюла, чл. 8, 2, чл. 9, 1- 4 от Директива 2011/24/ЕС. Съдът приема, че в случая са налице предпоставките за възстановяване на извършените разходи за лечение в страна-членка на Европейския съюз.
Върховният административен съд шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно.
Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд.
Първоинстанционното решение е обосновано и е постановено при правилно тълкуване и прилагане на закона. Настоящата инстанция споделя изложените съображения в подкрепа на решаващия извод в проверявания съдебен акт за незаконосъобразност на отказа на управителя на НЗОК, поради което и на основание чл. 221, ал. 2, изречение второ от АПК препраща към мотивите на първоинстанционния съд.
На 26.07.2016г. К. Л. подава заявление за възстановяване на разходи за извършено лечение в държава членка на ЕС, различна от държавата по осигуряване Р. Б. В заявлението изрично е отбелязано, че от лицето се иска възстановяване на сумата, която НЗОК би заплатила на изпълнителя на медицинска помощ, в случай че същото лечение е проведено на територията на Р. Б.
Обосновано е прието, че лечението на Луканов попада в обхвата на приложението към чл. 19, ал. 1 от Наредба № 5 от 21.03.2014 г. за условията и реда за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, с която е транспонирана Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 2011 г. за упражняване правата на пациентите при трансгранично обслужване.
Относимо към казуса е съображение 29 от Преамбюла на Директива 2011/24/ЕС, съгласно което е прието за целесъобразно да се изисква пациентите, които търсят здравно обслужване в друга държава-членка при обстоятелства, различни от предвидените в Регламент (ЕО) № 883/2004, да следва да могат да се ползват от принципите за свободно движение на пациенти, услуги и стоки в съответствие с ДФЕС (Договора за фунцкиониране на Европейския съюз) и с настоящата директива. На пациентите следва да се гарантира поемане на разходите за такова здравно обслужване най-малко до равнището, предвидено, ако същото здравно обслужване бе получено в държавата-членка по осигуряване. Горното следва напълно да зачита отговорностите на държавите-членки при определяне на размера на обезщетенията при болест, достъпни за техните граждани, и при предотвратяване всякакви съществени последици върху финансирането на националните системи на здравеопазване.
В съображение 34 от Преамбюла на Директива 2011/24/ЕС е въведен основен принцип, съобразно който държавите-членки по осигуряване следва да предоставят на пациентите правото да получат в друга държава-членка най-малко същите обезщетения като предвидените в законодателството на държавата-членка по осигуряване.
В съответствие с разписаното съображение 38 от Преамбюла на Директива 2011/24/ЕС е закрепено основното правило, че предвид съдебната практика на Съда на Европейския съюз държавата-членка по осигуряване следва да не налага условието за предварително разрешение за поемане на разходите за здравно обслужване, предоставено в друга държавачленка, когато при предоставянето му на нейна територия разходите за това обслужване биха били поети от нейната законоустановена система за здравна сигурност или националната система на здравеопазване. С оглед на изложеното, в случая са налице предпоставките, изискуеми за възстановяване на извършени разходи за лечение в държава-членка на Европейския съюз по заявлението на К. Л. за предоставената му в Германия здравна услуга.
В чл. 25 от Регламент (ЕО) № 987/2009 на Европейския парламент и на Съвета от 16 септември 2009 година за установяване процедурата за прилагане на Регламент (ЕО) № 883/2004 е установен реда за заплащане на оказаната медицинска помощ по правилата на координация на системите за социална сигурност. В чл. 25, буква Б, параграф 6 Регламентът установява възможността чрез дерогация от параграф 5 компетентната институция да извърши възстановяване на направените разходи при ограниченията на и при условията на ставките за възстановяване, предвидени в нейното законодателство, при условие че осигуреното лице се е съгласило тази разпоредба да се прилага спрямо него. Въз основа на горната разпоредба ответникът по касация в депозираното заявление е изразил съгласието си направените разходи за оказаната необходима медицинска помощ да му бъдат възстановени по цени на НЗОК, тоест по договорените с действащия към онзи момент Национален рамков договор за медицинските дейности цени, по които НЗОК заплаща за оказаната медицинска помощ от страна на изпълнителите на медицинска помощ.
Административният орган отказва възстановяване на разходите за проведеното от лицето лечение в чужбина на формално основание. Липсва разграничение на хипотезите, установени в чл. 26, буква Б, параграф 6-7 от Регламент № 987/2009 и чл. 25, буква Б, параграф 4-6 от Регламент № 987/2009. Първата хипотеза урежда реда за възстановяване на разходи при планово лечение (лечение по график), а втората реда за възстановяване на неотложни разходи по медицински причини, при престой в държава членка, различна от компетентната. Обосновани са изводите на първоинстанционния съд в тази връзка, че порядъкът на оказаната медицинска помощ не е бил обсъден нито от органа, нито от комисията, в рамките на административното производство. Не са събрани доказателства в подкрепа на твърдението, че оказаната медицинска помощ е планова. Актът на органа не съдържа медицинска оценка на здравословното състояние на пациента и на възможностите за лечение в България в подходящ от медицинска гледна точка срок. Липсват и данни административният орган да е обсъждал къде конкретно на територията на Р. Б. с каква успеваемост се лекуват заболявания, идентични с това на ответника, както и колко дълго се налага пациентите да изчакват за подобно на проведеното на ответната страна в Федерална република Германия лечение и дали това би увеличило риска за здравето и живота им. В този смисъл предварителното разрешение, с липсата на което административният орган в конкретния казус е обосновал отказа си за възстановяване на претендираните от ответника суми, би могло да се разглежда като пречка за свободното предоставяне на услуги в областта на здравеопазването. Горното разкрива формалния подход на административния орган, който е постановил акта си в нарушение на установения в чл. 6 АПК принцип на съразмерност.
В касационната жалба не се сочат обстоятелства, водещи до промяна на изводите, формирани от първоинстанционния съд при осъществения съдебен контрол за материална законосъобразност на оспореното решение, обхващащ преценката досежно наличието на установените от компетентния орган релевантни юридически факти (изложени като мотиви в акта) и съотнасянето им към нормите, посочени като правно основание за неговото издаване, обуславящи отмяна на отказа за възстановяване от бюджета на НЗОК на разходи за трансгранично здравно обслужване на К. Л..
След като констатира материалната незаконосъобразност на решението, първоинстанционният съд правилно го отменя, като съобразно правилото на чл. 173, ал. 2 от АПК е разпоредено изпращане на преписката на компетентния да се произнесе по нея административен орган със съответните задължителни указания по тълкуването и прилагането на закона, като по силата на чл. 174, изр. 1 от АПК е определен срок за това.
Предвид изложеното Върховният административен съд състав на шесто отделение намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила.
Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предложение първо от АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,
РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 5738/13.10.2021г., постановено по адм. дело № 6337/2021г. по описа на Административен съд София-град.
Решението е окончателно.
Вярно с оригинала,
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
/п/ НИКОЛАЙ ГУНЧЕВ
секретар:
ЧЛЕНОВЕ:
/п/ СИБИЛА СИМЕОНОВА
/п/ ДОБРОМИР АНДРЕЕВ