Върховният административен съд на Р. Б. - Шесто отделение, в съдебно заседание на деветнадесети октомври две хиляди и двадесет и втора година в състав: Председател: Т. Т. Членове: РОСЕН ВА. Б. при секретар М. С. и с участието на прокурора В. Н. изслуша докладваното от председателя Т. Т. по административно дело № 3701 / 2022 г. Производство по чл. 208 и сл. АПК.
Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – В. Т. чрез процесуалния представител старши юрисконсулт Н. М. против решение № 83 / 22.03.2022 г. по адм. дело № 83 / 2022 г. на Административен съд – В. Т. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон във връзка с прилагането на чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), чл. 357, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020 - 2022 г. (НРД за МД за 2020-2022 г.) - касационно основание по чл. 209, т.3 АПК. Претендира присъждане на разноски.
Ответникът по касационната жалба - „Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) „С. И. Р. - Г. О. ЕООД, гр. чрез адв. К. Местан изразява становище за неоснователност на същата. Моли решението на първоинстанционния съд да бъде потвърдено като правилно и претендира разноски.
Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване.
Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал.1 АПК, в срока по чл. 211, ал.1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2 от АПК е неоснователна.
С решение № 83 / 22.03.2022 г. по адм. дело № 83 / 2022 г. , Административен съд – Велико е отменил писмена покана изх. № 29 – 02 - 9 / 566 / 03.02.2022 г. на директора на РЗОК – В. Т. с която е разпоредено възстановяване на неправомерно получена сума от 858,00 лева и е присъдил разноски. Съдът е приел, че в хода на административното производство не са били установени обстоятелства, относно нарушение на правилата за клинично поведение на всяко от двете лечебни заведения. Стигнал е до извода, че административният орган по своя преценка, свободно усмотрение и липса на факти и обстоятелства е определил за кои от хоспитализациите и на кой точно изпълнител на болнична медицинска помощ (БМП) ще заплати. При тези съображения административният съд е достигнал до извода за съществени нарушения на административнопроизводствени правила и противоречие с материалноправни разпоредби - основания за отмяна на индивидуалния административен акт по чл. 146, т.3 и т.4 АПК. Решението е правилно.
По делото е установено, че със заповед № РД 09-11 / 05.01.2022 г. директорът на РЗОК – В. Т. е наредил да бъде извършена тематична проверка с предмет на изпълнение на индивидуален договор № 040459 / 24.02.2020 г., като задачата е била да се установи дали има предсрочно напуснали пациенти през месец декември 2021 г. и проверка по справки в информационната система на НЗОК/РЗОК на лечебното заведение МБАЛ „Св. И. Р. - Г. О. ЕООД за период от 06.01.2020 г. до 12.01.2022 г. Въз основа на извършената проверка е бил съставен Констативен протокол БП№7 / 11.01.2022 г. Установено е, че за пациент – здравноосигурено лице (ЗОЛ) с диагноза „хронична дихателна недостатъчност“ е била отчетена повторна хоспитализация след като е бил дехоспитализиран при МБАЛ „Св. И. Р. - Г. О. ЕООД в рамките на 30 дни. Следствие на изложените факти е бил съставен протокол за неоснователно получени суми ПНС № 8 / 11.01.2022 г. Прието е, че лицето е било хоспитализирано по Клинична пътека (КП) № 45 „Лечение на декомпресирана хронична дихателна недостатъчност при болести на дихателната система“ за времето от 16.08.2021 г. до 22.08.2021 г. и след това по същата КП № 45, лицето е прието в друго лечебно заведение за периода 11.09.2021 г. до 17.09.2021 г. Протоколът е издаден на основание чл. 357, ал. 1 от НРД за МД 2020 – 2022 г. и чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО. Болничното заведение е било задължено да възстанови неправомерно получени суми в размер на 858,00 лева, по реда на чл. 409 от НРД за МД 2020 – 2022 г.
НЗОК заплаща този от двата случая, в който болничните медицински дейности са извършени и отчетени в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП и при спазване на останалите нормативни изисквания за хоспитализация, завършеност на КП и дехоспитализация. Затова са предвидени задължителни проверки, целта на които е да се установи дали при двете хоспитализации, извършени в рамките на срок от 30 дни, са допуснати нарушения, довели до занижено качество на предлаганата медицинска помощ или опит за злоупотреба с бюджета на НЗОК. За да се извърши комплексно лечение по смисъла на чл. 350 НРД 2020-2022, следва да бъде установена необходимост от такова. В хода на административната проверка и пред съда не е доказана подобна необходимост, като се вземат предвид вида на заболяванията и необходимостта от провеждане на съответното лечение. В случая, както правилно е приел първоинстанционният съд, липсват критерии, по които административният орган да определи по коя точно клинична пътека следва да се заплати проведеното лечение и по която да се откаже.
Съгласно чл. 357, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.
Правната норма изисква да не се заплаща лечение, което е извършено в нарушение на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД за МД 2020 – 2022 г., индивидуалния договор и закона, което нарушение се предполага в наложилия се кратък срок на повторна хоспитализация по същата КП. За целта следва да се извърши и проверка на двете хоспитализации, за да се установи къде е извършено нарушението. Ако не се установи нарушение и при двете хоспитализации, правната и медицинската логика налагат извода, че е имало нужда от двете хоспитализации като добра медицинска практика и адекватно медицинско обслужване на здравно осигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение.
Първоинстанционният съд е установил и обсъдил относимите факти, които са обусловили издаването на административния акт. Съдебната проверка по чл. 168 АПК относно законосъобразността на оспорената писмена покана е извършена на всички основания по чл. 146 АПК. Правилно е приел, че актът е издаден в противоречие с материалния закон, защото административният орган не е доказал с оглед разпределената му от съда доказателствена тежест, наличие на хипотезата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО. От страна на административния орган не са били изяснени фактите и обстоятелствата по случая в цялост и в съответствие с предвиденото в чл. 35 и чл. 36 АПК, защо се е наложил повторен прием на пациента в рамките на 30 дни. Поради неизясняване на причините за повторната хоспитализация от страна на органа, правилно съдът извел краен извод за липса на фактическия състав, при наличието на който се прилага нормата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО.
Предвид изхода на спора в тежест на касатора следва да бъдат поставени заявените от ответника по касационната жалба разноски под формата на адвокатско възнаграждение, които съобразно доказателствата в тази насока – договор за правна защита и съдействие сер. ВТ2019 № 0000008403 / 11.04.2022 г. възлизат на сумата от 400,00 лева.
При тези съображения и след служебна проверка на съдебното решение настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяната му и като правилно същото следва да бъде потвърдено.
Водим от горното и на основание чл.221, ал.2, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,
РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 83 / 22.03.2022 г. по адм. дело № 83 / 2022 г. на Административен съд – В. Т.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – В. Т. да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) „С. И. Р. Г. О. ЕООД, [ЕИК] със седалище и адрес на управление гр. Г. О. [улица], сумата от 400,00 (четиристотин) лева, разноски за касационната инстанция.
РЕШЕНИЕТО е окончателно.
Вярно с оригинала,
Председател:
/п/ ТОДОР ТОДОРОВ
секретар:
Членове:
/п/ Р. В. п/ ХАЙГУХИ БОДИКЯН