ОПРЕДЕЛЕНИЕ
№ 3582
гр.София, 16.12.2025 година
Върховен касационен съд - Търговска колегия, I отделение, в закрито заседание на първи декември, през две хиляди двадесет и пета година, в състав:
Председател: Боян Балевски
Членове: Васил Христакиев
Елена Арнаучковаслед като изслуша докладваното от съдия Арнаучкова т. д.№ 1930 по описа на ВКС за 2025г. и, за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по чл. 288 ГПК.
Образувано е по касационна жалба на ответника - Национална здравноосигурителна каса, чрез П. Д. – началник на отдел АПОД в РЗОК - Бургас, срещу решение № 33/30.05.2025г. по възз. т.д. № 65/2025г. на Апелативен съд - Бургас. С него е потвърдено решение № 30/03.02.2025г. по т. д. № 31/2024г. на Окръжен съд - Бургас, с което Национална здравноосигурителна каса е осъдена да заплати на Специализирана болница за рехабилитация „Мари“ ООД, [населено място], сумата от общо 117 454лв. – главница, представляваща незаплатена и оказана надлимитна болнична помощ по клинични пътеки за периода м. февруари 2019г.- м. декември 2019г. и сумата от общо 38 828.28лв.- изтекли лихви за забава върху главницата за периода 29.01.2021г. - 29.01.2024г., които суми са дължими, съгласно Договор № 021962/17.05.2018г., сключен между страните, ведно със законната лихва върху главницата от 117 454лв., считано от подаване на исковата молба на 30.10.2024г. до окончателното изплащане.
В касационната жалба са поддържани всички основания за касационно обжалване по чл. 281, т. 3 ГПК - нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. Процесуалната незаконосъобразност е обоснована с оплаквания за необсъждане на възраженията на касатора във връзка с прилагането на чл. 55а, ал. 1 и ал. 2 ЗЗО и за неизследване в цялост на правата и задълженията на страните по процесния договор, свързани с отчитане и заплащане на извършената от лечебното заведение дейност и регламентираните механизми за осъществяването им на по-късен етап, и за неизлагане на мотиви по тях. Касаторът изтъква, че обявената за противоконституционна е ал. 2 на чл. 55а ЗЗО, но НЗОК продължава да има задължения по ал. 2, т. 2 на чл. 55а ЗЗО, а именно да планира, договаря и закупува медицинска помощ в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори, в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година, въз основа на която са приети Правилата по чл. 4 ЗБНЗОК за 2019г. Оспорва извода, че ищецът-лечебно заведение е изправна страна по процесния договор, тъй като е престирал болнична медицинска помощ, съгласно предмета на договора, поради което са неоснователни всички доводи във въззивната жалба относно липсата на задължение на НЗОК да заплаща стойността на дейността, която превишава определените в договора стойности. Релевира оплакване за необсъждане и неизлагане на мотиви относно това, че решението за закупуване на надлимитната дейност е в правомощията на НС на НЗОК, който орган действа при оперативна самостоятелност. Оспорва извода, че възложителят няма право да откаже плащане, независимо от правилно приетото, че разходването на средства от бюджета на НЗОК се подчинява на финансови правила за разпределение на лимитиран бюджет, че индивидуалните договори с изпълнители на БМП се сключват в рамките на предварително определени обем и стойности с предвидени възможности за корекция на предварително заложени стойности на болничната медицинска помощ. Според касатора оспореният като неправилен извод прави безпредметно сключването на договор между страните и ежемесечни анекси. Ето защо поддържа, че както главният, така и акцесорният иск по чл. 86 ЗЗД са неоснователни. Оспорва и извода, че началният момент на забавата за заплащане на надлимитната дейност за исковия период е преди изтичане на календарната 2019г. По подробно изложените аргументи искането е за касиране на решението и за отхвърляне на исковете.
В приложеното към жалбата изложение на основанията за допускане на обжалване по чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК, освен основанието за директен достъп до касационен контрол по чл. 280, ал. 2, предл. 3 ГПК - очевидна неправилност, е въведено основанието по т. 1 по следните въпроси:
1. Следва ли въззивният съд в своето решение да обсъди всички доказателства и всички, направени от страните доводи и възражения и които имат значение за решението по делото, както и да обоснове фактическите и правните си изводи?
2. Следва ли въззивният съд да съобрази своето решение с практиката на ВКС?
Основанието по т. 3 на чл. 280, ал. 1 ГПК е въведено по следните въпроси:
3. Дали, в качеството на възложител по сключен на осн. чл. 39 ЗЗО договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, НЗОК е длъжна да заплати на лечебното заведение – изпълнител по договора, стойността на извършени медицински дейности в полза на здравноосигурени лица, на които е признато право на достъп до медицинска помощ, предвид, че е превишен предвиденият в договора лимит на обема и стойността на закупените за конкретен период дейности?
4. Дължи ли се на изпълнителя на болнична медицинска помощ заплащане на отчетени от него дейности в случаите, когато стойността им е над нормативно и договорно определените стойности и надхвърля определената за съответното болнично заведение бюджетна рамка, в зависимост от това дали дейността е планова или спешна?
5. С вписването на стойности и отразяване на конкретни суми в Приложение № 2, неразделна част от договора, определен ли е бюджет/рамка/обем, до който лечебното заведение следва да извършва дейността си? Задължен ли е изпълнителят да не превишава този бюджет?
6. Задължително ли изпълнителят следва да инициира специална процедура за коригиране на определените стойности, предвидена в Правила за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1 и ал. 2 ЗБНЗОК, и следва ли същата да е приключила, за да търси същият заплащане на извършена дейност по съдебен ред с иск за реално изпълнение?
7. Каква е ролята на регулацията, записана в НРД за МД, ЗБНЗОК и Правилата за условията и реза за прилагане на чл. 4 от ЗБНЗОК, щом като същата не се спазва?
С писмен отговор ответникът по касация, ищецът Специализирана болница за рехабилитация „Мари“ ООД, [населено място], чрез адв.М.Г., оспорва наличието на основания за допускане на обжалване и основателността на жалбата. Претендира за присъждане на разноски.
Съставът на I т. о., след като обсъди доводите на страните и прецени данните по делото, намира следното:
Сезиран с въззивна жалба на ответника НЗОК срещу първоинстанционното решение, с което са уважени предявените против него осъдителни искове, с правно основание чл. 79, ал. 1 и чл. 86 ЗЗД, въззивният съд е приел за установено и безспорно сключването на 17.05.2018г. на процесния договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки/КП/ между ответника НЗОК, като възложител, и ищеца-лечебно заведение, като изпълнител. Установил е, че по силата на договора ищецът се е задължил да оказва на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по § 2, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2018г.(за акушерска помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 от Закона за здравето) и на лицата по § 9, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2018г. медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 9 към чл. 1 от Наредба № 3 от 2018г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и посочени съответно в приложение № 17а „Клинични пътеки“ на НРД за медицински дейности за 2018г., съобразно описанието на същите в чл. 1, т.I от него. Констатирал е, че, съгласно чл. 19, ал. 1 от договора, възложителят се е задължил да закупува и заплаща на изпълнителя договорената в чл. 1, ал. 1 от договора извършена и отчетена медицинска помощ по изброените клинични пътеки, вложените при изпълнение на определени клинични пътеки медицински изделия от списъка по чл. 13, ал. 2, т. 2 от Наредба № 10 от 2009г. и лекарствените продукти за лечение на онкологични заболявания по чл. 322 от НРД за медицинските дейности за 2018г. Съставът на апелативния съд е приел за установено и безспорно, че ищецът за процесния период е извършил медицински дейности по клинични пътеки в посочения от него обем, при спазване на законовите правила за оказване на болнична медицинска помощ, като една част от тях е надлимитна, т. е. надвишава стойностите, определени в чл. 36 от договора, и е на стойност 117 454лв., която е останала неразплатена. По спорния по делото въпрос дали НЗОК дължи заплащането й на ищеца, след извършване на подробен анализ на договореностите между страните и релевантната законодателна регламентация, касаеща задълженията на НЗОК, изпълнителите на медицински дейности и правата на здравноосигурените лица да получат медицинска помощ от избран от тях изпълнител в рамките на гарантирания пакет, въззивният съд е приел, че разходването на средствата от бюджета на НЗОК се подчинява на финансови правила за разпределение на лимитиран бюджет, като индивидуалните договори с изпълнителите на болнична медицинска помощ се сключват в рамките на предварително определени обем и стойности, но са предвидени възможности за корекция на предварително заложените стойности на болничната медицинска помощ, която НЗОК заплаща. Изтъкнал е, че целта на сключените на основание чл. 59 ЗЗО договори с НЗОК е задоволяване на обществен интерес – осигуряване лечението и здравето на здравноосигурени лица или на лица, за които е предвидена правна възможност да бъдат лекувани по реда за лечение на здравноосигурените лица, като тези договори имат възмезден характер – на изпълнителя се дължи заплащане на възложената му с договора болнична медицинска помощ, когато дейността е осъществена, съобразно предвиденото в договора и в изпълнение на възложеното, вкл., когато тази дейност надхвърля предварително заложените лимити. Изтъкнал е, че изложените принципни съображения в решение № 6/11.04.2024г. по к. д.№ 15/2023г. на Конституционния съд на Р България, с което е обявена за противоконституционна разпоредбата на чл. 55а, ал. 2 ЗЗО, обосновават извод, че НЗОК е длъжна да заплати всяка надлежно оказана, отчетена и приета медицинска помощ, включена на осн. чл. 45, ал. 2 ЗЗО, във вр. чл. 45, ал. 1 ЗЗО в основния пакет здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Прието е, че ищецът е изправна страна по договора, тъй като за исковия период е престирал и отчел по предвидения ред болнична медицинска помощ, съгласно предмета на индивидуалния договор, а за тази част от престацията за исковия период, която е над предварително определените месечни лимити - в изпълнение на императивни правни норми, като същата не може да остане неразплатена. В обжалваното решение е изтъкнато, че отказът за плащане е мотивиран единствено с това, че дейността е над определените месечни стойности, но е посочено, че забраната на НЗОК да заплаща оказаната от лечебните заведения медицинска и дентална помощ над установените в индивидуалните договори по чл. 59, ал. 1 ЗЗО обеми и стойности е уредена в обявената за противоконституционна норма на чл. 55а, ал. 2 ЗЗО. Направен е извод, че, щом медицинската помощ е престирана на здравноосигурено лице при спазване на разпоредбите за отчитането, държавата чрез специализирания публичен орган НЗОК носи отговорност за финансово обезпечаване на удовлетворения интерес в рамките на бюджета на Касата, съответно са неоснователни всички въведени с въззивната жалба доводи в противоположния смисъл. По отношение на акцесорното искане за обезщетение за забава съставът на апелативния съд е съобразил уговореното в договора, че НЗОК изпада в забава за заплащане на извършените и отчетени дейности и дължи законната лихва след изтичането на 25-я ден на месеца, следващ отчетния, приемайки, че в случая НЗОК е в забава за заплащането на всички вземания за исковия период и дължи законната лихва върху общия размер на главницата, считано от 26.02.2020г., но, като краен резултат, е потвърдил първоинстанционното решение, с което е уважен в пълен размер искът по чл. 86, ал. 1 ЗЗД за законната лихва върху главницата за периода от 29.01.2021г. до 29.01.2024г.
Извън проверката за валидност и/ или допустимост, допускането на касационно обжалване съгласно чл. 280, ал. 1 ГПК предпоставя произнасяне от въззивния съд по материалноправен или процесуалноправен въпрос, който е от значение за решаване на възникналия между страните спор и по отношение на който е налице някое от основанията по чл. 280, ал. 1, т. 1 – т. 3 ГПК. Този въпрос следва да е обусловил решаващите изводи на въззивната инстанция и от него да зависи изходът на делото.
Поради отсъствието на общата предпоставка за допускане на обжалване по чл. 280, ал. 1 ГПК, не следва да се допуска обжалване по втория въпрос, който е неясно и хипотетично формулиран, както и по шестия и седмия въпрос, които не са обсъждани и същевременно касаят пряко правилността на решението, която е предмет на същинския касационен контрол, но е извън предмета на производството по чл. 288 ГПК.
Първият процесуалноправен въпрос е свързан задължението на въззивния съд, като втора, но по същество, инстанция, да обсъди доводите и възраженията на страните, които имат отношение към предмета на спора, да извърши собствена преценка на всички доказателства в тяхната съвкупност и да изложи мотиви. По него приложното поле на общата предпоставка за допускане на обжалване по чл. 280, ал. 1 ГПК е надлежно обоснована от касатора с въведените оплаквания за необсъждане на конкретно посочени негови доводи. Неоснователността на искането за допускане на обжалване по него произтича от липсата на въведената допълнителна предпоставка. Изложените мотиви не дават възможност да се направи извод за отклонение на даденото от въззивния съд разрешение от формираната по въпроса практика на касационния съд, вкл. задължителната, приемаща, че непосредствена цел на въззивното производство е повторното разрешаване на материалноправния спор, при което дейността на първата и на въззивната инстанция е свързана с установяване истинността на фактическите твърдения на страните чрез събиране и преценка на доказателствата, и субсумиране на установените факти под приложимата материалноправна норма. Въззивният съд е обсъдил направените във въззивната жалба доводи на ответника, но ги е приел за неоснователни. Въз основа на извършения подробен анализ на договореностите между страните и релевантната законодателна регламентация, касаеща задълженията на НЗОК, изпълнителите на медицински дейности и правата на здравноосигурените лица да получат медицинска помощ от избран от тях изпълнител в рамките на гарантирания пакет, и като е съобразил изложените в решение № 6/11.04.2024г. по к. д.№ 15/2023г. на КСРБ принципни съображения, съставът на апелативния съд е достигнал до извод, че ищецът-лечебно заведение е изправна страна по договора, тъй като за исковия период е престирал и отчел по предвидения ред болнична медицинска помощ, съгласно предмета на индивидуалния договор, а за тази част от престацията за исковия период, която е над предварително определените месечни лимити - в изпълнение на императивни правни норми. Приел е, че така изпълненото и отчетено не може да остане неразплатено, тъй като НЗОК е длъжна да заплати всяка надлежно оказана, отчетена и приета медицинска помощ, включена на осн. чл. 45, ал. 2 ЗЗО, във вр. чл. 45, ал. 1 ЗЗО в основния пакет здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. По отнесения до апелативния съд изцяло правен спор относно това дължи ли НЗОК заплащане на осъществените от ищеца т. нар „надлимитни дейности“ въззивният съд е изложил мотиви, обосноваващи правния извод за основателност на предявените искове. Налага се извод, че въззивната инстанция е изпълнила правомощията си за разглеждане на правния спор в неговата цялост, респективно въззивното решение не е постановено в противоречие с формираната практика по т. 1 на чл. 280, ал. 1 ГПК.
С останалите въпроси се иска да се даде отговор дали НЗОК дължи заплащане на надлимитните, но действително осъществени и отчетени медицински услуги от гарантирания от бюджета на НЗОК основен пакет здравни дейности. Принципен правен отговор на този въпрос е даден в мотивите на решение № 6/11.04.2024г. на Конституционния съд на Р България по к. д. № 15/2023г., с което е обявена за противоконституционна правната норма на чл. 55а, ал. 2 ЗЗО, уреждаща нормативна забрана НЗОК да заплаща оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ над установените в индивидуалните договори по чл. 59, ал. 1 ЗЗО обеми и стойности. По същество в същия смисъл е и формираната по реда на чл. 290 ГПК практика на ВКС с решение № 169/16.02.2021г. по т. д. № 1916/2019г. на ВКС, ТК, II т. о., в което е прието, че уговорената в сключения индивидуален договор за оказване на болнична помощ клауза, съгласно която на изпълнителя се заплаща извършената и отчетена дейност по клинични пътеки, само ако е в рамките на стойностите по Приложение № 2, не е нищожна на основание чл. 26, ал. 1, пр. 1 ЗЗД, но няма за последица отказ от плащане на медицинската дейност и вложени медицински изделия, стига те да са в обхвата на гарантирания от бюджета на НЗОК основен пакет здравни дейности. Изтъкнато е, че здравноосигурените лица не са страна по Националния рамков договор за медицинските дейности, нито по договора за приемане на обеми и цени на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО, но те имат право на свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК (чл. 4, ал. 1 и чл. 35, т. 1 ЗЗО), а НЗОК е длъжна да заплаща всички здравни дейности в обхвата на този пакет (чл. 45, ал. 1 ЗЗО) на съответния изпълнител, предоставил медицинската помощ на здравноосигуреното лице. В случай че общата стойност на извършените от всички изпълнители дейности не надхвърля бюджета на НЗОК за съответната година, включително резерва, предвиден в него, липсва основание да се откаже плащане на надлимитната дейност за съответния месец на конкретния изпълнител, тъй като здравноосигурените лица не могат да бъдат лишени от предоставяне на медицинска помощ в рамките на гарантирания от закона пакет от болнична медицинска дейност и свободен избор на изпълнител на медицинска помощ, поради изчерпване на средствата от разпределените на изпълнителите лимитирани бюджети. Предвидените в договора стойности на медицинските дейности са прогнозни и не изключват заплащането на престираните от лечебното заведение медицински дейности по чл. 45 ЗЗО при пререшаване на месечния лимит.
Наличието на еднозначна практика на касационната инстанция, с която е даден отговор на поставените от касатора въпроси, която, предвид цитираното решение на Конституционния съд на Р. Б. не се налага да бъде променяна или осъвременявана, изключва наличието на поддържаното допълнително основание по т. 3 на чл. 280, ал. 1 ГПК за допуск до касация.
Необосновано от касатора е основанието по чл. 280, ал. 2, предл. 3 от ГПК – очевидна неправилност на въззивното решение. Изведено от практиката на касационния съд, основанието „очевидна неправилност“ не е тъждествено с касационните основания по чл. 281 т. 3 от ГПК. То насочва към особено тежки пороци, водещи до неправилност на съдебния акт, които могат да бъдат установени пряко въз основа на мотивите към въззивния акт, без да е необходимо да се извършва присъщата на същинския касационен контрол по чл. 290 ал. 2 от ГПК проверка за правилност. Такива са например случаите на прилагане на несъществуваща или отменена правна норма, прилагане на закона в неговия противоположен смисъл, явна необоснованост на фактическите изводи поради грубо нарушение на правилата на формалната логика, нарушения на основополагащи принципи на съдопроизводството. В случая не са релевирани доводи, че фактическите констатации на съда, от значение за правните изводи, са направени при допуснато грубо нарушение на правилата на формалната логика, съответно не може да се приеме, че атакуваният акт е явно необоснован. Не е обоснована нито една от изведените от съдебната практика хипотези на очевидна неправилност, а доводите са идентични с тези, с които се обосновава неправилността на решението.
По изложените съображения, не се допуска касационно обжалване.
С оглед на този изход на спора на ответника се присъждат разноски за адвокатско възнаграждение за подаване на отговора на касационната жалба в размер на 5000лв., доказани с приложения договор за правна помощ.
Мотивиран от горното, съставът на I т. о.
ОПРЕДЕЛИ:
Не допуска касационно обжалване на решение № 33/30.05.2025г. по възз. т.д. № 65/2025г. на Апелативен съд - Бургас.
О. Н. здравноосигурителна каса да заплати на Специализирана болница за рехабилитация „Мари“ ООД, [населено място], направените разноски за адвокатско възнаграждение за подаване на отговора на касационната жалба в размер на 5000лв.
Определението не подлежи на обжалване.
Председател:
Членове: