Върховният административен съд на Р. Б. - Шесто отделение, в съдебно заседание на осемнадесети януари две хиляди и двадесет и трета година в състав: Председател: Р. В. Членове: Х. Б. В. Н. при секретар С. П. и с участието на прокурора И. М. изслуша докладваното от председателя Р. В. по административно дело № 5666 / 2022 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на директора на РЗОК-С. З. подадена чрез пълномощника Д. Т. против решение № 188 от 04.05.2022 г. по адм. дело № 549/2021г. на Административен съд С. З. в частта му, с която е отменена писмена покана № 29-02-1413/17.08.2021 г. по т. 12, т. 14, т. 17 и т. 19, и в частта за разноските.

Поддържат се доводи за неправилност на решението поради нарушение на материалния закон и необоснованост - касационни основания по чл.209, т.3 от АПК. По подробно изложените в жалбата съображения се иска отмяна на решението и потвърждаване на административния акт. Претендира се юрисконсултско възнаграждение.

Ответникът МБАЛ Д-р Х. СтамболскиЕООД, гр.Казанлък, чрез пълномощника адвокат М. Д. оспорва касационната жалба.

Представителят на Върховна административна прокуратура изразява становище за неоснователност на касационната жалба.

Касационната жалба е процесуално допустима, като подадена в срок от надлежна страна, с правен интерес от обжалване. Разгледана по същество е основателна.

С обжалваното решение Административен съд-С. З. е отменил по жалба на МБАЛД-р Х. СтамболскиЕООД писмена покана № 29-02-1413/17.08.2021 г. на директора на РЗОК С. З. в частта й по т.12, т.14, т.17 и т.19. Отхвърлил е оспорването на лечебното заведение по т. 16 и т. 18 и е присъдил разноски. Съдът е приел, че за шест от ИЗ не е било налице основанието по чл. 352, ал. 1, т. 3, чл. 354, ал. 1 и чл. 390, ал. 1 от Национален рамков договор за медицински дейности (НРД за МД) 2020 2022 г. тъй като не се е налагало продължаване на интензивни грижи и поддържащи медицински дейности за пациентите и дехоспитализацията е била навременна.

Решението в оспорваната с касационната жалба част е неправилно.

Установено е от фактическа страна, че със заповед № РД-18-615/25.05.2021г. на директора на РЗОК - С. З. е била наредена тематична, планова и вторична проверка в МБАЛ Д-р Х. С. ЕООД по изпълнението на индивидуален договор №240800/26.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (КП), амбулаторни процедури и клинични процедури в съответствие с общите и специални условия на НРД за МД за 2020-2022 г. Целите на проверката са били да бъдат проверени всички отчетени случаи за периода 01.04.-30.04.2021г. по КП 104, 39, КПр № 03 и 04, и Апр. №99 с код по МКБ 10 на основно и придружаващо заболяване, където фигурирали кодове U 07.1 и U 07.2; 2. проверка на всички отчетени случаи за 01.01.-31.12.2020г. по КК № 114; 3. Контрол по изпълнението на договора на ЛЗ за оказване на болнична медицинска помощ по КП, АПр и КлП. За резултата от проверката е бил изготвен Констативен протокол №Р-964/06.08.2021г. за неоснователно получени суми в размер на 16 477,60 лева по т. 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18 и 19. Управителят на дружеството е подал възражение против протокола за неоснователно получени суми. Директорът на РЗОК С. З. е издал оспорената пред Административен съд С. З. писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. С оглед фактите и обстоятелствата е било прието, че не са спазени изисквания на чл.352, ал.1, т.3, чл.344, ал.1, т.1, б. б, вр. с чл.30, т.1 и 2, чл.278, ал.1, т.1 и чл.354, ал.1, съобразно чл.390, ал.1 - 2 от НРД за МД 2020 2022 г. била определена общо сума за възстановяване в размер на 16 477 лева., която подлежала на възстановяване, като неоснователно получена, от които по КП №114 по шест броя ИЗ 15 135,60 лв.

По делото е допусната и изслушана съдебно-медицинска експертиза, от доктор на медицинските науки, специалист по анестезиология и интензивно лечение, спешна медицина. Пациентите са били приети с установени диагнози както следва: Р. М. - [заличен текст]; И. Д. - диагноза [заличен текст]; Л. Ф. - [заличен текст]; С. М. - диагноза [заличен текст], като било възможно привеждането й в ГТО; М. К. - [заличен текст]; А. В. - [заличен текст].

Съгласно разпоредбата на чл. 390, ал. 1 от НРД за МД за 2020 2022 г., при отчетена и заплатена КП, АПр и КПр, когато не е изпълнен диагностично лечебният алгоритъм, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. В чл. 292 НРД за МД 2020-2022 г. са изброени основните компоненти, от които се състои клиничната пътека, като в т. 4 са предвидени основни кодове на процедури за всяка хирургична/интервенционална КП; процедурите в тези КП по вид, обем, сложност, начин на осъществяване и условия за провеждане, съответстват на изискванията, посочени в утвърдените медицински стандарти, а при липса на стандарти за посочените специалности в подписаните или приети за тях консенсусни протоколи за лечение; в т. 6 са предвидени индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: а/ индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, от извършените диагностични и параклинични изследвания; а в буква б е посочено, че диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение.

Клиничната пътека, съгласно легалното определение на 1 от ДР на Наредба № 9/2019 г. за определяне пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по кратък от 48 часа. Тези изисквания са изрично и императивно определени с действащия НРД.

В правилата относно КП № 114 изрично е посочено, че същата се счита за завършена само при привеждане на болния от КАИЛ/ОАИЛ. НЗОК има задължението да заплаща случаи на клинична пътека, ако са изпълнени следните условия: т. 3 спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП по чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД МД 2020-2022. В чл. 292 от НРД за МД 2020 2022 г. съдържанието е детайлно регламентирано по компоненти. В Приложение № 17 към НРД МД 2020-2022, представляващо неразделна част от същия, процесната клинична пътека с № 114 има алгоритъм за лечение, който съдържа минималния и задължителен обем от медицински дейности, които следва да се извършат в рамките на хоспитализацията и които се заплащат от бюджета на НЗОК. Диагностично-лечебният алгоритъм е задължителен за изпълнение и определя пакета от болнични здравни дейности, които се заплащат по тази клинична пътека, съгласно разписаното в чл. 292 от НРД МД 2020-2022. Изпълнението на същия задължително се документира в ИЗ, каквото е изискването на чл. 294 от НРД. Съгласно т. 4 Дехоспитализация и определяне на следболничния режим при изписване на пациента задължително се осъществява контрол на здравното състояние на пациента и задължително следва да има медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични) и липса на необходимост от прилагане на средства и методи за основно поддържане на живота. По отношение на довършване на лечебния процес и проследяване, изрично е разписано, че клиничната пътека се счита за завършена с привеждане на болния от КАИЛ/ОАИЛ. [заличен текст] на четири от пациентите Р. М., И. Д., С. М. и М. К. се потвърждава от факта, че в рамките на минути до един час отново са постъпили за лечение в отделение по анестезиология и интензивно лечение (ОАИЛ).

Вещото лице дава заключение, че връщането на пациентите в ОАИЛ в рамките на минути, след като е било завършено лечението им, няма разумно обяснение. Посочва, че се касае за медицински практики в по-малките лечебни заведения във връзка с полагането на дължимата медицинска грижа при хоспитализирането и дехоспитализирането на ЗОЛ.

В изискванията към всяка от посочените в писмената покана клинични пътеки са описани основните кодове за процедури, които следва да бъдат извършени, предвидени са конкретните изисквания, при които клиничната пътека се счита за завършена, диагностично-лечебният алгоритъм, изискванията за дехоспитализация и т. н. След като при посочените в поканата ИЗ не е изпълнено някое от кумулативните изисквания на диагностично-лечебния алгоритъм по клиничната пътека, или не са изпълнени условията за дехоспитализация, е налице нарушение на изискванията за съответната клинична пътека. Заплатената МД по случаите на лечение на пациенти по [заличен текст], описани в т. 12, т. 14, т. 17 и т. 19 от писмената покана която не е изпълнена в съответствие с диагностично - лечебния алгоритъм, се явява недължимо платена или получените средства са без правно основание.

Достигайки до различни от изложените изводи, административният съд е постановил неправилно решение, което следва да бъде частично отменено - в частта, с която е отменена писмената покана по т.12, т.14, т.17 и т.19, и в частта за разноските. Делото е изяснено от фактическа страна и оспорването на индивидуалния административен акт в посочените му части следва да бъде отхвърлено като неоснователно. Предвид изхода на спора в тежест на лечебното заведение следва да бъдат поставени заявените от административния орган разноски в общ размер на 300,00/триста/ лева, от които 100,00/сто/ лева юрисконсултско възнаграждение, определено на основание чл. 78, ал.8 ГПК, вр. с чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ и чл. 144 АПК и 200,00/двеста/ лева, внесена държавна такса за касационната инстанция.

Водим от горното и на основание чл. 221, ал.2 във връзка с чл. 222, ал.1 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,

РЕШИ:

ОТМЕНЯ решение № 188 от 04.05.2022 г., постановено по адм. дело № 549/2021г. на Административен съд С. З. в частта, с която е отменена по жалба на МБАЛД-р Х. СтамболскиЕООД писмена покана № 29-02-1413/17.08.2021 г. на директора на РЗОК С. З. по т.12, т.14, т.17 и т.19, и в частта за разноските, като вместо него ПОСТАНОВЯВА:

ОТХВЪРЛЯ оспорването по жалба на Многопрофилна болница за активно лечение Д-р Х. С. ЕООД, гр.Казанлък, [ЕИК], против писмена покана № 29-02-1413/17.08.2021 г. на директора на РЗОК С. З. в частта й по т. 12, т. 14, т. 17 и т. 19.

ОСЪЖДА Многопрофилна болница за активно лечение Д-р Х. С. ЕООД, [ЕИК], седалище и адрес на управление гр. Казанлък, ул. Старозагорска № 16, да заплати на Районна здравноосигурителна каса С. З. сумата от 300,00 (триста) лева разноски по делото.

Решението не подлежи на обжалване.

Вярно с оригинала,

Председател:

/п/ РОСЕН ВАСИЛЕВ

секретар:

Членове:

/п/ ХАЙГУХИ БОДИКЯН

/п/ ВЕСЕЛА НИКОЛОВА