Върховният административен съд на Р. Б. - Шесто отделение, в съдебно заседание на единадесети април две хиляди и двадесет и трета година в състав: Председател: Г. Г. Членове: ЮЛИЯ Т. К. при секретар А. К. и с участието на прокурора М. Б. изслуша докладваното от съдията Ю. Т. по административно дело № 7455 / 2022 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на управителя на Национална здравноосигурителна каса чрез пълномощника – юрисконсулт М. М., против Решение №487/09.06.2022 г. на Административен съд Пазарджик, постановено по адм. дело №1055/2021 г., в частта, с която са отменени точки от 7 до 25 от издадената от него Заповед за налагане на санкции №РД-25ЗС-254/02.08.2021 година.

Касаторът поддържа становището, че решението на административния съд е постановено в противоречие с материалния закон, при съществени нарушения на съдопроизводствените правила и е необосновано - отменителни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Моли същото да бъде отменено и да се постанови нов съдебен акт по същество на спора, с който заповедта на управителя на НЗОК да бъде оставена в сила, като законосъобразна. Претендира и направените по делото разноски.

Ответникът – „Многопрофилна болница за активно лечение Велинград“ ЕООД чрез процесуален представител – адв. Е. К. от Адвокатска колегия Пазарджик в писмен отговор по делото оспорва касационната жалба, намирайки я за неоснователна и моли решението, като правилно, да бъде оставено в сила.

Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за основателност на касационната жалба.

Като взе предвид изложеното в жалбата и данните по делото, настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, констатира следното:

Касационната жалба е подадена в предвидения в чл. 211, ал. 1 АПК срок за касационно оспорване и от страна, за която съдебният акт е неблагоприятен, поради което е допустима.

По делото е установено от фактическа страна следното:

С. З. № РД-25-29/28.01.2021 г. управителят на НЗОК е наредил да бъде извършена самостоятелна проверка на територията на РЗОК - Пазарджик в периода 01.02.2021 г. - 05.02.2021 г. в „Многопрофилна болница за активно лечение - Велинград“ ЕООД гр. Велинград, относно контрол по изпълнение на договорите на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за медицинските дейности за 2020-2022 година. Компетентните длъжностни лица са обективирали резултатите от проверката в Протокол №РД-25-29-1/19.02.2021 г., съдържащ данни за констатирани нарушения по изпълнение на договора, а именно: нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 5 ЗЗО във връзка с чл. 385, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г., както и нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 5 ЗЗО във връзка с чл. 294, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 година. В Протокол за неоснователно получени суми №РД-25-29-2/19.02.2021 г. са описани фактическите установявания на длъжностните лица, извършили проверката на лечебното заведение, както и допуснатите нарушения.

Административното производство по образуваната проверка на болницата е приключило с издаването на Заповед за налагане на санкции №РД-25ЗС-254/02.08.2021 г. от управителя на НЗОК.

В обжалваната част на първоинстанционното съдебно решение, касаеща и предмета на касационната проверка, по т. 7- т. 15 от заповедта за налагане на санкции органът е приел, че е извършено нарушение във връзка с лечение на ЗОЛ по КП №39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18 годишна възраст“, а именно на чл. 294, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022 г. във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 5 ЗЗО, защото в медицинската документация на ЗОЛ – епикриза и последен декурзус, не е бил отразен извършеният контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение.

Идентични нарушения са установени и по т. 16 - т. 25 от заповедта за налагане на санкции във връзка с лечение на ЗОЛ по КП №7 „Диагностика и лечение на новородени с тегло над 2500 грама. Първа степен тежест“.

Фактите, относими за правния спор по делото, са установени с писмени доказателства и заключение на допуснатата съдебно-медицинска експертиза, което е кредитирано от първоинстанционния административен съд, като вярно и безпротиворечиво дадено.

В заключението на вещото лице, касаещо ИЗ по т. 7 - т. 15 от заповедта за налагане на санкции е установено, че при изписването е извършен контрол на здравното състояние на пациента. В декурзус (медицински запис за протичане на заболяването в историята на заболяването на пациента) при изписване е описано обективното състояние при дехоспитализацията - стабилизиране на състоянието и показателите. В епикризата е записано: „Изход от заболяването - с подобрение, „Обективно състояние при изписването - стабилна хемодинамика и в ритъм“. При 7 от общо 9 ИЗ от проверената КП с №№ 3518; 3541; 3542; 3461; 3484; 3486 и 3499, в декурзуса при изписването вещото лице е констатирало, че е налице и запис за липса на риск от приключване на лечението.

По отношение на т. 16 - т. 25 от заповедта за налагане на санкции, от доказателствата по делото съдът е установил, че в посочените ИЗ действително няма изрично вписване на медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за подобряване на статуса на пациента, каквото е изискването на алгоритъма на посочената КП. Липсата на такова изрично (формално) вписване е установена и от вещото лице по извършената съдебно - медицинска експертиза. В заключението на вещото лице, обаче, е установено, че при изписването е извършен контрол на здравното състояние на пациента. Във всички истории на заболяване е записано, че при изписването пациентът се дехоспитализира: „... Изписва се здрав... Добро общо състояние... Афебрилен... Добър тонус и добри рефлекси... Везикуларно дишане. ...РСД...“ Дадени са препоръки за хигиенно-диетичен режим и терапия за дома. В епикризата, в състояние при изписването, е записано: „Детето се изписва в добро общо състояние и клинично здраво“. Съдът възприема с категоричност становището на вещото лице в тази насока, като достига до извод, че не е констатирано соченото в административния акт нарушение.

Решението е валидно и допустимо, но е неправилно.

Съгласно чл. 380 от НРД за МД 2020-2022 г. в относимата редакция - ДВ. бр.37 от 7 май 2021 г. към датата на издаване на заповедта за налагане на санкции, документацията, която е длъжен да води и съхранява всеки изпълнител на БМП, включва документите по чл. 294, първични медицински документи по приложение № 2 и финансово-отчетни документи по Закона за счетоводството. Според същата редакция в чл. 294, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022 г. е предвидено, че клиничното проследяване на състоянието на пациента и извършените диагностично-лечебни дейности следва да се впишат в ИЗ.

Посочените норми очертават задължението на изпълнителя на БМП да документира извършваните от него медицински дейности и да ги съхранява по указания в закона ред. Според заповедта за налагане на санкции „МБАЛ Велинград“ ЕООД е нарушила предвиденото в чл. 294, ал.1 от НРД за МД за 2020 - 2022 г., като изпълнителното деяние се състои в това, че в медицинската документация – епикриза и последен декурзус не е отразен извършения контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение.

Видно от съдържанието на чл. 293, ал. 1 от същото НРД, при дехоспитализация изпълнителят на БМП предоставя на пациента епикриза с машинен текст, която се издава в три еднообразни екземпляра, като в ал. 3 са посочени нейните задължителни реквизити, като съгласно т.16 на ал. 3 в епикризата следва да бъде посочен статус при изписването, а в т. 21 съответно следва да се опишат съпровождащите епикризата изследвания и други документи за служебно ползване, което във всички случаи се свързва с изпълнение на алгоритъма на съответната клинична пътека или на друга нормативно установена медицинска дейност.

С договор №РД-НС-01-4-7 от 30 декември 2020 г. за изменение и допълнение на националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 - 2022 г. (ДВ, бр. 7 от 2020 г.), в сила от 01.01.2021 г., с 43 в сила от 01.06.2021 г. се внасят изменения в образеца на „История на заболяването“ (ИЗ). С. У. за попълване на образеца ИЗ е съпътстваща лечебно – диагностичния процес документация за всеки пациент постъпил в лечебното заведение.

В Указанията за попълване на последна страница на ИЗ е посочено като изискване да се вписват издадена епикриза и дата и час на връчването й на пациента. Съгласно предвиденото в графа „Забележка“ последна от Указанията, епикризата като допълнителен медицински документ се добавя към ИЗ и е неотделима част от самото ИЗ. Касателно хода на болестта (декурзус) на стр. 10 и сл., се описва в свободен текст наблюдението върху състоянието на пациента. При приключване на ИЗ се прави опис и на всички добавени документи, който документ се заверява от лекуващия лекар и началник клиника/отделение със съответния подпис и дата.

Следователно, съдържанието на ИЗ и неотделимите документи (части) от ИЗ, измежду които е и издадената на пациента епикриза, съгласно нормативните изисквания на НРД за МД за 2020-2022 г., трябва едновременно да съдържат информация както за клиничното проследяване на състоянието на пациента, така и относно изрично вписано медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение.

В случая лечебното заведение не е изпълнило кумулативното си задължение, произтичащо от разпоредбата на от чл. 294, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022 г., а именно да проследи клиничното състояние на пациентите и да впише медицинско заключение за липса на медицински риск при приключване на болничното им лечение. Констатациите на вещото лице по приетата и неоспорена от страните съдебно-медицинска експертиза не оборват направения извод. Те са свидетелство единствено за действително извършени медицински дейности, свързани с изпълнението на ДЛА по процесните КП №7 и №39, относно условията и реда за оказване на медицинска помощ, но не доказват изпълнение на задължението на болницата, което произтича от нормата на чл. 55, ал. 2, т.5 ЗЗО и касае водене на медицинската документация.

В подкрепа на направения извод е обстоятелството, че в алгоритъма на КП №39 и КП №7 заключението за това дали е налице медицински риск от изписването на пациента се прави въз основа на обективните данни за здравословното състояние, събрани по време на лечението му.

В случая нарушението по чл. 55, ал. 2, т. 5 ЗЗО намира конкретика в нормата на чл. 294, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022 г. с оглед изпълнителното деяние и е формално. Изводът произтича от обстоятелството, че лечебното заведение като изпълнител на специализирана болнична медицинска помощ е извършило нарушения, свързани с изискванията за работа с медицинска и финансова документация, което е нарушение по чл. 416, ал. 3 от НРД за 2020-2022 г., във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 5 ЗЗО и във връзка с чл. 294, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г., поради което правилно е наложена санкция финансова неустойка, в предвидения диапазон.

С оглед на изложеното, като е отменил обжалваната заповед в тези й части, Административен съд Пазарджик неправилно е приложил материалния закон, поради което постановеното от съда решение следва да бъде отменено и вместо него следа да бъде постановено друго, по същество на спора, с което жалбата на „Многопрофилна болница за активно лечение Велинград“ ЕООД срещу Заповед за налагане на санкции №РД-253С-254/02.08.2021 г., издадена от управителя на НЗОК, да бъде отхвърлена като неоснователна.

При установената основателност на главното искане в касационната жалба следва да бъде уважена и акцесорната претенция на касатора - управителя на НЗОК, за присъждане на направените съдебно - деловодни разноски за двете съдебни инстанции. Същите възлизат, както следва: 200 лева за заплатена държавна такса за касационната инстанция, 40 лева за призоваване на свидетели пред Административен съд Пазарджик и сумата от 100 лева за всяка съдебна инстанция, представляваща юрисконсултско възнаграждение, дължимо се на основание чл. 143, ал. 3 АПК, във вр. с чл. 144 АПК, чл. 78, ал. 8 ГПК във вр. с чл. 37 от ЗПП и чл. 24 от Наредбата за заплащане на правната помощ, за производството за двете съдебни инстанции.

Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. 1, пр. 1 и пр. 2 АПК, във вр. с чл. 222, ал. 1 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение

РЕШИ:

ОТМЕНЯ Решение №487/09.06.2022 г. на Административен съд Пазарджик, постановено по адм. дело №1055/2021 г., в частта, с коята е отменена Заповед за налагане на санкции №РД-25ЗС-254/02.08.2021 г., издадена от управителя на Национална здравноосигурителна каса по точки от 7 до 25 включително, и вместо него

ПОСТАНОВЯВА:

ОТХВЪРЛЯ оспорването на „Многопрофилна болница за активно лечение Велинград“ ЕООД със седалище и адрес на управление гр.Велинград, [улица], с [ЕИК] срещу Заповед за налагане на санкции №РД-25ЗС-254/02.08.2021 г., издадена от управителя на Национална здравноосигурителна каса, в частта по точки от 7 до 25 включително.

ОСЪЖДА „Многопрофилна болница за активно лечение Велинград“ ЕООД със седалище и адрес на управление гр.Велинград, [улица], с [ЕИК] да заплати на Национална здравноосигурителна каса, гр. София, разноски в размер на 440 лева (четиристотин и четиридесет лева) за двете съдебни инстанции.

Решението е окончателно.

Вярно с оригинала,

Председател:

/п/ ГЕОРГИ ГЕОРГИЕВ

секретар:

Членове:

/п/ Ю. Т. п/ ЯВОР КОЛЕВ